Công ty tnhh bảo hiểm aig việt Nam

Công ty TNHH Bảo hiểm AIG Việt Nam

Tầng 9, Tòa nhà Saigon Centre, 65 Lê Lợi, Quận 1, Tp. Hồ Chí Minh

Tel: 848 1800 6789 | Fax: 848 3824 6717/3914 0067 | Email: vninfo@aig.com

1. 
   Việc cung cấp mẫu kê khai này không có nghĩa là Công ty bảo hiểm chấp nhận trách nhiệm bảo hiểm
   
2. 
   Người kê khai phải đảm bảo tính trung thực, đọc kỹ và hiểu rõ những yêu cầu trước khi kê khai.
   
3. 
   Công Ty TNHH Bảo Hiểm AIG Việt Nam có thể từ chối hoặc giảm số tiền bồi thường nếu nhận được nội dung kê khai thiếu trung thực.
   

Địa chỉ: ......................................................................................................................................................................................................

Điện thoại: ................................... Fax: ................................ Email: ........................................................................................................

Mobile: ...................................

Biển kiểm soát: ........................................................ Hiệu xe: ..................................... Kiểu xe: ………..……………………………

Trọng tải / Số chỗ ngồi........................................................................................................................................................

Giấy phép lưu hành số ........................................................... cấp ngày......./......./….... có giá trị đến ngày......./......./…...

Giấy CN bảo hiểm số: ........................................................... cấp ngày....../......./.......... có hiệu lực đến.........../......./.......

Xe kinh doanh vận tải:  Xe không kinh doanh vận tải: 

( Trong trường hợp có nhiều giấy chứng nhận bảo hiểm khác phải liệt kê đầy đủ )

Họ và tên lái xe: .....................................................................................................Số CMND:……………………………………...

Địa chỉ:

Điện thoại: ... Fax: ... Email:

Giấy phép lái xe số: ... Hạng: ... Hiệu lực đến: ……………………………………

Tình trạng sức khoẻ khi lái xe lúc xảy ra tai nạn:
THÔNG TIN BÊN ĐÂM VA / NGƯỜI THỨ BA

Họ và tên chủ xe / người đại diện hợp pháp:

Địa chỉ: ...

Điện thoại: ... Fax: Email: .

Biển kiểm soát: ... Hiệu xe: ... Kiểu xe:

Trọng tải / Số chỗ ngồi: ...

Tên công ty bảo hiểm của xe đâm va:

Họ và tên lái xe: ... .Số CMND:

Địa chỉ: ...

Điện thoại: ... Fax: Email:

Ngày giờ xảy ra tai nạn: ... Nơi xảy ra tai nạn :

Trọng tải / số người trên xe khi xảy ra tai nạn: ... /

Tốc độ chạy của xe lúc xảy ra tai nạn : …………km/ giờ

Cảnh sát giao thông có tiến hành giải quyết vụ việc ? Có  Không 

Nếu không, đề nghị cho biết lý do :

Người làm chứng: ...

Địa chỉ: ...

Điện thoại Fax: ..................................Email:

DIỄN BIẾN VÀ NGUYÊN NHÂN TỔN THẤT :

Hình minh hoạ xe bị đâm, va . Người khai dùng mũi tên để chỉ xe bị đâm va vào hướng, bộ phận nào của xe

HẬU QUẢ

Thiệt hại vật chất xe: ..

.............................................................................................................................................................................................................................

Thiệt hại về người / hàng hoá chở trên xe:

Thiệt hại đối với bên đâm va / bên thứ ba:

Theo ý kiến tài xế bên nào có lỗi ?

CCam đoan: Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đúng sự thật theo sự hiểu biết của tôi.Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Ngày ......... tháng ........ năm ...... Ngày tháng năm

Tên và chữ ký người khai Tên chữ ký chủ xe ( đóng dấu nếu là Cty)