CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc thanh lý HỢP ĐỒng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đẦu cho học sinh, sinh viêN



tải về 34.62 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu27.07.2016
Kích34.62 Kb.




Mẫu số: C84b-HD

(Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC

ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

straight connector 1


THANH LÝ HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ

CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO HỌC SINH, SINH VIÊN

NĂM ..............

(Số: /HĐ - BHYT)

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;

Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/03/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học;

Căn cứ Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của..................về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ...............................................

Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội ......................................

Căn cứ Hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học số ................. ngày ......................... và các Phụ lục hợp đồng số …………. ngày ………….; giữa Bảo hiểm xã hội ................................ và ...........................................

Hôm nay, ngày……tháng…..năm 20…. tại ...............................................................

Chúng tôi gồm:



Bên A: Bảo hiểm xã hội ................................................................................................

Địa chỉ: ............................................ ................................................................................

Điện thoại: ......................................... Fax:.................................................................

Tài khoản số : ..................................... Tại Ngân hàng................................................

Đại diện ông (bà): ............................. Chức vụ: .........................................................

Giấy ủy quyền số :.............................. Ngày........tháng .......năm...........



Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu):...................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Điện thoại: ....................................... Fax:.................................................................

Tài khoản số : ................................... Tại Ngân hàng................................................

Đại diện ông (bà): ............................ Chức vụ: .........................................................

Giấy ủy quyền số :............................. Ngày........tháng .......năm ...........


Hai bên thống nhất số liệu trích chuyển và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên đang theo học tại nhà trường năm ........... như sau:

1. Số liệu


STT

Chỉ tiêu

Mã số

Số người/Số tiền

A

B

C

1

I

Quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu

 

 

1

Tham gia BHYT học sinh

01

 

1.1

Số học sinh, sinh viên tham gia BHYT tại trường

02

 

1.2

Mức đóng BHYT học sinh

03

 

1.3

Số tiền phải đóng BHYT

04

 

2

Tham gia BHYT của các nhóm đối tượng khác

05

 

2.1

Nội tỉnh

06




2.2

Ngoại tỉnh

07




3

Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng

08

08=(02+05)*03*7 %

3.1

Nội tỉnh

09




3.2

Ngoại tỉnh

10




II

Thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu




 

1

Kinh phí còn nợ kỳ trước

14

 

2

Kinh phí đã chuyển trong kỳ

15

 

3

Kinh phí còn phải chuyển kỳ này

16

 

2. Bên A chuyển tiếp kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu liên quan đến quyền lợi và nghĩa vụ như đã thỏa thuận trong hợp đồng và các Phụ lục hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học số .......... ngày ..................... giữa Bảo hiểm xã hội ................... ............. và .......................................



3. Thanh lý hợp đồng này có hiệu lực kể từ ngày ký, được lập thành 04 bản, có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.
ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A



Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương