Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-cp ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ y tế
tải về 0.51 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- Người làm báo cáo
- PHIẾU ĐIỀU TRA BỆNH NHÂN NGHI DẠI/TỬ VONG DO BỆNH DẠI
- Xác nhận đơn vị
- Đơn vị: ……………………….. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
- BÁO CÁO
- II. Tổng hợp tình hình bệnh hoặc ổ dịch đến thời điểm báo cáo
- III. Nhận định tình hình ............................................................................................................................
- Nơi nhận
PHIẾU ĐIỀU TRA BỆNH NHÂN NGHI DẠI/TỬ VONG DO BỆNH DẠI (Được chẩn đoán lâm sàng) Cán bộ điều tra khoanh tròn vào các chữ số và điển thông tin đầy đủ vào chỗ trong 1. Họ và tên: ………………………………………………………………………………… 2. Năm sinh: ………………….. Giới: 1. Nam 2. Nữ Dân tộc:..………… 3. Nơi ở hiện tại: số nhà ………………………. thôn/phố …………… xã/phường …… huyện/quận …………………………… tỉnh/thành phố.................................................. 4. Trình độ học vấn: 1. Mù chữ 2. Tiểu học 3. Trung học cơ sở 4. Phổ thông trung học 5. Cao đẳng/đại học 5. Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………. 6. Loại động vật cắn/tiếp xúc người: 1. Chó 2. Mèo 3. Tiếp xúc với động vật/bệnh nhân 4. Dơi 5. Khác (ghi rõ) ………………………………..... 7. Nơi bị động vật cắn/tiếp xúc: Thôn/phố ……………….. xã/phường ……………… huyện/quận ………...….. tỉnh/thành phố ……………………… 8. Tình trạng con vật lúc cắn/tiếp xúc người: 1. Bình thường 2. Chạy rông/mất tích 3. Ốm 4. Lên cơn dại 5. Không biết 6. Các biểu hiện khác: …………………………………………………………………… 9. Con vật đó cắn mấy người: …………………………………………………………… 10. Động vật cắn đã được tiêm phòng dại chưa? 1. Có 2. Không 3. Không biết Nếu có được tiêm (Ghi 2 đợt gần nhất) Ngày ………. tháng …………. năm ……………. Loại vắc xin ………………………… Ngày ………. tháng …………. năm ……………. Loại vắc xin ………………………… 11. Ở nơi bị cắn/tiếp xúc có chó mèo lên cơn dại không? 1. Có 2. Không 3. Không biết Nếu có: Loại động vật …………………….. Số con có triệu chứng dại ……………… 12. Ngày, tháng, năm bị động vật cắn/ tiếp xúc: ……………./………/……………… 13. Vị trí vết cắn: 1. Đầu, mặt, cổ 2. Thân 3. Tay 4. Chân 14. Số lượng vết cán: 1. Một vết 2. Hai vết 3. ba vết 15. Tình trạng vết cắn: 1. Xây xước da 2. Nông/chảy máu ít 3. Sâu/chảy nhiều máu 4. Khác (ghi rõ)....................................................................................... 16. Bệnh nhân có xử trí vết thương không: 1. Có 2. Không 3. Không biết - Nếu có thì xử trí như thế nào: 1. Rửa nước xà phòng 2. Rửa nước muối 3. Rửa nước lã 4. Bôi chất sát khuẩn 5. Cắt lọc vết cắn 6. Khâu vết cắn 7. Khác …………………………………………………………………………… 17. Bệnh nhân có tiêm huyết thanh kháng dại (HTKD) không: 1. Có 2. Không 3. Không biết Nếu có: ngày tiêm…../..…../….. số ml …………………… Nơi tiêm ………………………………… 18. Bệnh nhân có tiêm vắc xin dại không? 1. Có 2. Không 3. Không biết - Nếu có: ngày tiêm ….../.…../……………….. Loại vắc xin: …………………………… - Ký hiệu lô vắc xin: ………………………….. Nơi tiêm: ………………………………… - Phác đồ tiêm: (ghi rõ ngày/tháng/năm) Tiêm bắp: N0…………………. N3. …………. N7…………..N14 ……………N28 ……………….. Tiêm trong da: NQ-CP …………….N3 …………….. N7 ………………. N28 ……………………… Bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc Corticoid hoặc ACTH trước khi tiêm vắc xin không? 1. Có 2. Không 19. Ngày có triệu chứng dại đầu tiên: …../…../ ……… Ngày tử vong: …../…../ …… 20. Nơi chẩn đoán và điều trị bệnh nhân lên cơn dại: 1. Tại nhà 2. Trạm Y tế xã 3. BV huyện 4. Bệnh viện tỉnh 5. BV trung ương 6. Nơi khác (ghi rõ) ……. 21. Bệnh nhân có được lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm bệnh dại không? 1. Có 2. Không Nếu có: Loai bệnh phẩm xét nghiệm là gì? 1. Dịch não tủy 2. Nước bọt 3. Huyết thanh 4. Mảnh sinh thiết da gáy 5. Khác Kết quả xét nghiệm? 1. Dương tính 2. Âm tính 3. Không biết 22. Tóm tắt triệu chứng lâm sàng bệnh nhân:
23. Lý do không tiêm huyết thanh kháng dại và vắc xin phòng dại:
24. Nhận xét của cán bộ trực tiếp điều tra: ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
MẪU BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH HOẶC Ổ DỊCH LÂY TRUYỀN TỪ ĐỘNG VẬT SANG NGƯỜI (ÁP DỤNG ĐỐI VỚI CÁC ĐƠN VỊ Y TẾ KHI TRAO ĐỔI THÔNG TIN BỆNH DỊCH VỚI CÁC ĐƠN VỊ THÚ Y) (Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2013/TTLT-BYT-BNN&PTNT ngày 25/5/2013)
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH HOẶC Ổ DỊCH LÂY TRUYỀN TỪ ĐỘNG VẬT SANG NGƯỜI Kính gửi: ………………………….. I. Thông tin bệnh nhân đầu tiên: 1. Họ tên bệnh nhân: ……………………………. Tuổi ………….. Giới ........................ 2. Họ tên người liên hệ (đối với trẻ em): ................................................................. 3. Nghề nghiệp: .................................................................................................... 4. Nơi ở hiện tại: .................................................................................................. 5. Quận/Huyện: ……………………… Tỉnh: …………………… Số điện thoại: .............. 6. Ngày khởi phát triệu chứng đầu tiên: .................................................................. 7. Ngày vào viện: ………/………./…………. Ngày tử vong (nếu có): .………/………./... 8. Nơi khám bệnh đầu tiên: ................................................................................... 9. Nơi bệnh nhân đang điều trị: .............................................................................. 10. Chẩn đoán ban đầu: ........................................................................................ 11. Chẩn đoán xác định: ....................................................................................... 12. Tiền sử: ......................................................................................................... 13. Yếu tố dịch tễ: ................................................................................................ 14. Ngày lấy mẫu bệnh phẩm: ………………………. Loại bệnh phẩm ........................ 15. Ngày gửi xét nghiệm: ………./……../................................................................. 16. Ngày trả và kết quả xét nghiệm: ………./……../.................................................. 17. Nơi xét nghiệm: ……………………… Phương pháp xét nghiệm: ......................... II. Tổng hợp tình hình bệnh hoặc ổ dịch đến thời điểm báo cáo 1. Tổng số trường hợp mắc: ................................................................................. 2. Tổng số trường hợp tử vong: ............................................................................. 3. Số địa phương ghi nhận trường hợp bệnh: Số tỉnh: ….. Số huyện: …… Số xã: ..... 4. Số mẫu xét nghiệm: .......................................................................................... 5. Số mẫu dương tính: .......................................................................................... 6. Các yếu tố nguy cơ: ......................................................................................... III. Nhận định tình hình ............................................................................................................................ IV. Các biện pháp phòng, chống dịch đã triển khai ............................................................................................................................
Каталог: upload -> Colombo Colombo -> TrầnTrang EnglishTheory Phonetics Colombo -> 1 Bạn từ đâu tới? James Xin chào. Hello Colombo -> CÂu hỏi hái hoa dân chủ 8/3/2013 CẤp huyện câu 1 Colombo -> Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Sinh viên: Lê Sỹ Hải Colombo -> Áp dụng khi cộng tác với công ty Long Minh I. Lưu ý Dịch giả cần dịch trọn vẹn tác phẩm Colombo -> Bộ ảnh về Việt Nam 120 năm trước Colombo -> 00x các trưỜng kiểm soát thông tin chung đỊnh nghĩa và phạm VI trưỜNG Colombo -> ĐẢng ủy phưỜng đẠi mỗ Số 178- qđ/ĐU ĐẢng cộng sản việt nam Colombo -> Phụ lục Bảng lương cán bộ, công chức, viên chức Ban hành kèm theo Nghị định 204/2004/NĐ-cp tải về 0.51 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||