Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-cp ngày 27 tháng 12 năm 2007 và Nghị định số 22/2010/NĐ-cp ngày 09/3/2010 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ y tế



tải về 1.77 Mb.
trang6/18
Chuyển đổi dữ liệu02.09.2016
Kích1.77 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Sức khỏe kém, có bệnh nội khoa làm ảnh hưởng đến phẫu thuật.

- Người bệnh có rối loạn thăng bằng ví dụ như hội chứng Ménière hay nghe kém dao động lúc tăng, lúc giảm.

- Có bệnh lý viêm tai giữa.

- Khoảng Rinner hẹp.

- Là tai duy nhất.

- Tổn thương đã ảnh hưởng đến ốc tai, biểu thị ngưỡng phân biệt lời kém.

IV. CHUẨN BỊ

1. Cán bộ thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng có kinh nghiệm phẫu thuật xương bàn đạp.



2. Phương tiện

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật xương bàn đạp.

- Các vật liệu thay thế xương bàn đạp.



3. Người bệnh

- Cần được giải thích kỹ về lợi ích cũng như những khó khăn và tai biến của phẫu thuật.

- Được cắt tóc cao trên và sau vành tai cách đường chân tóc 2 cm.

- Không có bệnh lý về mũi họng.



4. Hồ sơ bệnh án

- Theo quy định của Bộ Y tế.

- Chụp XQ phổi, CT scan xương thái dương phát hiện ổ xốp xơ, loại trừ dị dạng xương con; xét nghiệm theo quy định; đo thính lực đơn âm và thính lực lồi.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra các xét nghiệm, bệnh án theo quy định.



2. Kiểm tra người bệnh

Giải thích cho người bệnh về lợi ích cũng như những khó khăn và tai biến của phẫu thuật



3. Thực hiện kỹ thuật

Bước 1: Người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang 1 bên, hướng tai mổ lên trên.

Bước 2: Sát trùng ống tai và vùng tai mổ.

Bước 3: Vô cảm: trong phẫu thuật thay thế xương bàn đạp có thể gây mê toàn thân và tê thêm ống tai bằng Medicain 2% hoặc tiền mê và gây tê tại chỗ tùy vào kinh nghiệm và sự lựa chọn của phẫu thuật viên cũng như tùy theo từng người bệnh cụ thể.

Bước 4: Tiến hành phẫu thuật

- Dùng ống soi tai thường hoặc soi tai có rãnh và tự hãm, dùng dao khuỷu tròn rạch da thành sau ống tai khoảng từ 6 - 2 giờ, cách màng nhĩ 6 7mm. dùng dao nhọn rạch tiếp 2 đường song song từ đường rạch này xuống cách màng nhĩ khoảng 4 mm.

- Dùng bay vi phẫu bóc tách vạt da ống tai và màng nhĩ vén về phía trước, vén dây thừng nhĩ về phía trước.

- Dùng khoan kim cương cỡ nhỏ 1 ly, hoặc curêtt mở khuyết xương sau trụ bộc lộ rõ gân xương bàn đạp, khớp đe đạp, đế xương bàn đạp. Cần xác định rõ liệu dây thần kinh VII có lộ trần hay che khuất 1 phần đế đạp hay không để tránh tai biến liệt mặt.

- Dùng móc nhọn tạo 1 lỗ trên mặt đế xương bàn đạp, dùng que nhọn bóc tách viền quanh đế xương bàn đạp.

- Dùng kéo vi phẫu hoặc dao vi phẫu cắt gân cơ bàn đạp.

- Dùng móc vuông tháo khớp đe đạp.

- Lay động toàn bộ xương bàn đạp, dùng que nhọn và móc vuông lấy ra toàn bộ xương bàn đạp. Giai đoạn này cần tiến hành thận trọng, tránh nguy cơ rơi mảnh vụn của đế xương bàn đạp vào trong gây tai biến điếc sâu và chóng mặt.

- Lấy màng sụn từ nắp bình tai hoặc mảnh ven của mu bàn tay kích thước 5 x 5 mm.

- Dùng Kẹp phẫu tích vi phẫu kẹp và luồn mảnh ven hoặc mảnh màng sụn đã chuẩn bị sẵn che phủ lên cửa sổ bầu dục sao cho kín các viền mép của cửa sổ bầu dục và che phủ cả đoạn II cống Fallop.

- Đặt trụ dẫn đã chuẩn bị sẵn (trụ gốm, trụ titan hoặc cục mỡ buộc bởi sợi tantalium).

- Kiểm tra lại trụ dẫn và sự di động của hệ thống xương con.

(Cần lưu ý khi lấy hết đế xương bàn đạp khỏi cửa sổ bầu dục nếu chảy máu không nên dùng ống hút hút trực tiếp lên cửa sổ bầu dục, tránh tổn thương tai trong gây điếc nặng).

- Đặt lại màng nhĩ và vạt da ống tai.

- Lúc này có thể kiểm tra ngay bằng nói thầm nếu người bệnh được mổ gây tê, người bệnh sẽ cho thấy sự cảm thụ sức nghe rõ rệt.

Nhét bấc dầu kháng sinh ống tai hoặc merocel ống tai.

- Băng ép nhẹ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật:

- Liệt mặt do chạm dây VII: sau khi mở khuyết trên bộc lộ rõ xương bàn đạp, khớp đe đạp, đế xương bàn đạp, cần quan sát rõ đoạn 2 của dây VII, đoạn 2 dây VII có vỏ hay lộ trần, đoạn này có che lấp đế xương bàn đạp hay không để tránh tổn thương dây VII, nếu dây VII lộ trần và che lấp một phần đế xương bàn đạp, có thể nhẹ nhàng nâng dây VII ra khỏi đế đạp và tiếp tục phẫu thuật.

- Đế xương bàn đạp bị bập bênh: để tránh hiện tượng này, luôn luôn nhớ mở một khuyết nhỏ trên mặt đế trước khi lấy dây chằng xung quanh đế đạp.

- Dò ngoại dịch: khi lấy bỏ xương bàn đạp khỏi đế đạp có thể gây dò ngoại dịch. Khi đó bịt tạm thời bằng mảnh cân cơ, sau đó vừa hút vừa đặt mảnh màng sụn phủ đế xương bàn đạp và đặt nhanh trụ dẫn, có thể chèn thêm gelaspon quanh trụ dẫn vào mép đế xương bàn đạp.

- Chóng mặt trong cuộc mổ: quá trình lấy bỏ đế đạp cần thận trọng, nếu thô bạo có thể gây chóng mặt. Khi đặt trụ dẫn lên đế xương bàn đạp tiếp nối với xương đe nếu thấy người bệnh chóng mặt, cần kiểm tra lại, có thể trụ dẫn quá dài, nên lấy trụ dẫn ra và thay thế bằng 1 trụ dẫn khác ngắn hơn.

- Rách màng nhĩ: lấy mảnh màng sụn sẵn có tạo hình lại màng nhĩ.

- Cửa sổ bầu dục hẹp và sâu bất thường: có thể dùng khoan kim cương nhỏ hoặc laser để tạo lỗ mở trên đế đạp.


PHẪU THUẬT LẤY U THẦN KINH THÍNH GIÁC ĐƯỜNG XUYÊN MÊ NHĨ

I. ĐẠI CƯƠNG

Lấy u thần kinh thính giác đường xuyên mê nhĩ là phẫu thuật khoét chũm mở rộng, giữ nguyên thành ống tai, hủy diệt mê nhĩ để vào tai trong và theo ống tai trong vào hố cầu tiểu não lấy bỏ u thần kinh thính giác.



II. CHỈ ĐỊNH

- Cắt khối u ống tai trong, có thể sử dụng đối với u góc cầu tiểu não, hoặc các khối u xương đá mà kích thước và sự lan rộng của khối u còn cho phép sử dụng con đường này.

- Chóng mặt kéo dài trong hội chứng Meniere mà thính lực đã mất hoàn toàn.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dự trữ loa đạo trên thính lực đồ vẫn còn.



IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai - Thần kinh có kinh nghiệm.



2. Phương tiện

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ khoan vi phẫu và mũi khoan.

- Dụng cụ vi phẫu thuật tai.

- Dụng cụ vi phẫu cho phẫu thuật dây thần kinh và nền sọ.

- Bộ vi đông điện lưỡng cực.

- Máy cảnh giới dây thần kinh VII.

3. Người bệnh

- Cạo tóc sạch cách vành tai 4 cm.

- Đầu người bệnh quay về bên đối diện như tư thế phẫu thuật tai.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế.



V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê toàn thân.



2. Kỹ thuật

- Đường rạch phần mềm: ta dùng đường rạch da sau tai của W.House đi song song với rãnh sau tai và ôm lấy vành tai.

- Bóc tách bộc lộ mặt xương chũm.

- Thì khoan xương:

+ Khoét xương chũm mở rộng.

+ Mài mỏng thành ống tai, mở rộng sào đạo và thượng nhĩ.

+ Mở mê đạo sau: bỏ xương đe, cắt đầu xương búa, lần lượt mở ba ống bán khuyên.

- Mở đáy ống tai trong, tiếp tục mở rộng phần trên đến hố cầu tiểu não.

- Bóc tách dây VII ra khỏi dây VIII.

- Bóc tách khối u dây VIII lấy khối u và cắt đoạn dây VIII dính với khối u.

- Đóng trường phẫu thuật: đóng cửa mở vào ống tai trong và bịt lấp hốc phẫu thuật chũm bằng mỡ hoặc cân cơ thái dương.

- Khâu sau tai hai lớp.



VI. THEO DÕI

Các dấu hiệu Chóng mặt sau phẫu thuật và Mất thăng bằng. Điều trị bằng thuốc an thần và thuốc bình ổn tiền đình.



VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Rò dịch não tủy

Xử trí bằng cách bít lấp tiền đình bằng mỡ và che phủ bên ngoài bằng cân cơ thái dương.



2. Liệt dây VII

Theo dõi và xử trí như trong phần điều trị liệt mặt do chấn thương phẫu thuật.


CẤY ĐIỆN CỰC ỐC TAI

I. ĐẠI CƯƠNG

- Cấy điện cực ốc tai là phẫu thuật nhằm đặt một thiết bị vi mạch điện tử vào ốc tai để giúp cho người bệnh bị điếc nặng có thể nghe được nhờ vào hệ thống đặc biệt để tiếp nhận, dẫn truyền và khuếch đại các tín hiệu âm thanh.

- Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai là phẫu thuật bộc lộ toàn bộ hốc chũm, sào bào, thượng nhĩ, tường dây thần kinh VII được mài thật mỏng để vào ngách mặt trên dây thần kinh VII nhằm thấy rõ được cấu trúc của hòm nhĩ, nhất là cửa sổ tròn và toàn bộ gờ của nó.

- Điện cực hoạt động của thiết bị cấy điện cực sẽ được đặt ở bờ trước dưới của gờ cửa sổ tròn.



II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh bị điếc nặng và sâu hai bên.

- Dùng máy trợ thính không hiệu quả.

- Phát triển tâm sinh lý bình thường.

- Từ 1 tuổi trở lên.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chậm phát triển tâm thần (tùy theo độ nặng nhẹ để xem xét phẫu thuật).

- Có bệnh nội khoa nặng kèm theo (tim bẩm sinh, thiếu máu, bệnh di truyền, viêm phổi,...).

- Có hình ảnh bất thường về giải phẫu học tai trong cản trở phẫu thuật cấy điện cực.

- Viêm tai giữa đang tiến triển.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng được đào tạo về phẫu thuật cấy điện cực ốc tai.



2. Phương tiện

- Kính hiển vi phẫu thuật có độ phóng đại cao, có kính phụ, điều chỉnh được theo nhiều tư thế.

- Dụng cụ vi phẫu tai, khoan điện nhiều tốc độ, có đủ loại mũi khoan (kích cỡ, chất liệu).

- Dụng cụ nội soi tai.

- Camera gắn vào kính hiển vi, màn hình vô tuyến.

- Bàn phẫu thuật có thể điều chỉnh cao thấp, xoay nghiêng.

- Máy cảnh giới thần kinh VII.

3. Người bệnh

3.1. Chọn lựa người bệnh cấy điện cực ốc tai

- Người bệnh:

+ Người lớn: có nguyện vọng được cấy điện cực ốc tai.

+ Trẻ em trên 1 tuổi: bố, mẹ của người bệnh có nguyện vọng cấy điện cực ốc tai cho con.

- Người bệnh được kiểm tra thính giác và kết luận điếc ốc tai nặng và sâu:

+ Người bệnh là người lớn được thử các máy nghe có công suất mạnh nhất vẫn không nghe được.

+ Người bệnh là trẻ em sẽ được đeo máy nghe có công suất mạnh ít nhất là 3 tháng và theo dõi phản ứng âm thanh. Tiến triển phát âm của trẻ được đánh giá qua tác dụng của máy nghe, nếu máy nghe không có tác dụng tốt thì cho trẻ cấy điện cực ốc tai.

- Tất cả người bệnh, cha mẹ của người bệnh là trẻ em được hẹn theo lịch để được giải thích kỹ về:

+ Cấu tạo và hoạt động của ốc tai điện tử.

+ Tác dụng của ốc tai điện tử đối với từng trường hợp.

+ Những tai biến có thể xảy ra trong khi làm, cách giải quyết những tai biến này.

+ Huấn luyện sau cấy điện cực ốc tai, tầm quan trọng của gia đình trong vấn đề huấn luyện, giá tiền của ốc tai điện tử.

+ Nếu người bệnh, cha mẹ của người bệnh là trẻ em đồng ý cấy điện cực ốc tai thì đưa vào danh sách đăng ký được cấy điện cực ốc tai.

Sau khi đăng ký, người bệnh được kiểm tra thính lực bằng các nghiệm pháp khách quan và chủ quan, chụp CT scan và cộng hưởng từ để phát hiện những tổn thương của não và bất thường của ốc tai. Khám thần kinh, nội khoa tổng quát để loại trừ các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật gây mê.



3.2. Được giải thích rõ về những tai biến có thể xảy ra trong phẫu thuật và hậu phẫu.

3.3. Cắt tóc cao và rộng về phía sau trên của vành tai, cách đường chân tóc 4 - 5 cm.

4. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ, chi tiết về tình trạng toàn thân, các bệnh lý khác, các bệnh lý tai mũi họng.

- Các xét nghiệm cần thiết về thính học, CT scan tai giữa và xương chũm, những xét nghiệm chuẩn bị cho gây mê, phẫu thuật đặc biệt.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

- Gây mê toàn thân.

- Tiêm lidocain 2% (có thể pha adrenalin 0,1%) hoặc (epinephrin) vào đường sẽ rạch sau tai hoặc ống tai.

2. Kỹ thuật

- Rạch da sau tai theo hình chữ U, C ngược hay hình chữ S.

- Bộc lộ cơ thái dương, bóc tách phần chân cơ thái dương để tạo vạt cơ che phủ thiết bị trong của ốc tai điện tử.

- Bộc lộ mặt ngoài xương chũm, các mốc giải phẫu như đường gờ thái dương, gai Henlé, vùng sàng Chipault, mỏm chũm.

- Bộc lộ thành sau ống tai ngoài, bóc tách da ống tai đến ngang rãnh nhĩ.

- Dùng khoan xương mở vào sào bào ở vùng sàng Chipault, khoan hết các nhóm tế bào xương chũm. Cần khoan rộng để phía trước thấy rõ khớp búa đe, thành trước thượng nhĩ, phía dưới thấy rõ gờ xương của ống Fallop.

- Mở ngách mặt (mở hòm nhĩ phía sau):

+ Mài mỏng tường dây thần kinh VII từ trên xuống dưới, đây là thì quan trọng nhất trong phẫu thuật cấy điện cực ốc tai, cho phép mở một cửa sổ thông từ hố mổ chũm phía sau đến hòm nhĩ mà không cần bóc tách màng nhĩ.

+ Mốc giải phẫu quan trọng là ngành ngang xương đe, dùng khoan nhỏ khoan phía trên của gờ xương cống Fallop đã thấy rõ ở thì trước, mũi khoan hướng về phía hòm nhĩ.

+ Khi khuyết xương được mở, dùng khoan tiếp tục mở về phía dưới để thấy rõ cửa sổ tròn, mũi khoan luôn luôn song song với cống dây thần kinh VII.

- Mở ốc tai: dùng khoan kim cương mở một lỗ nhỏ khoảng 0,6 - 1 mm ở phía trước dưới của cửa sổ tròn, cách cửa sổ này khoảng 1 mm.

- Đặt điện cực ốc tai:

+ Mở khuyết xương ở mặt ngoài xương chũm để đặt thân điện cực. Đặt khuôn điện cực lên mặt ngoài xương chũm, dùng xanh methylen để vẽ khuôn điện cực, sau khi lấy điện cực ra, dùng khoan tạo một khuyết xương vừa đủ để đặt thân điện cực. Khi khuyết xương vừa vặn với thân điện cực, khoan các lỗ xương nhỏ ở các góc khuyết xương, dùng chỉ soie hay nilon để cố định điện cực.

+ Điện cực đặt vào xương chũm bao gồm 1 thân điện cực, 2 dây điện cực (dây hoạt động, dây đất). Dây hoạt động sẽ được đưa vào trong ốc tai qua cửa sổ tròn bằng 1 dụng cụ đặc biệt, đặt điện cực sâu vào trong ốc tai, tùy theo loại điện cực, độ sâu dao động từ 6 - 26 mm. Cố định điện cực bằng keo sinh học hoặc bằng mô cơ nhét vào lỗ mở ốc tai. Dây đất được cố định vào phía dưới cơ thái dương.

- Khâu lại vết mổ: dùng vạt cơ thái dương để phủ lên thân điện cực, hút rửa sạch hố xương chũm, khâu da hai lớp, băng ép.

3. Hướng dẫn người bệnh sau cấy điện cực ốc tai

3.1. Hướng dẫn cho gia đình và người bệnh cách sử dụng máy

- Cách lắp pin, cách bật tắt máy.

- Cách kiểm tra máy hoạt động hay không.

- Cách chỉnh nút nhạy, cách chọn chương trình cho phù hợp, cách đặt máy.



3.2. Hướng dẫn cho gia đình và người bệnh cách bảo quản máy

- Dùng pin đúng loại, khi không dùng phải tháo pin ra và đặt bộ phận xử lý lời vào hộp có viên chống ẩm.

- Không để rơi, không để bị ẩm ướt.

- Khi đi tắm hoặc đi ngủ thì nên tháo cát bộ phận xử lý lời.

- Không chơi các môn thể thao vận động mạnh.

- Khi đi máy bay phải trình thẻ chứng nhận cấy điện cực ốc tai để không phải qua máy kiểm tra.



3.3. Hướng dẫn cho gia đình và người bệnh cách luyện nghe tại nhà

- Ngoài giao tiếp bình thường, mỗi ngày nên có 1 - 2 giờ luyện nghe.

- Khi luyện nghe có hai phần dạy cho người bệnh biết âm, từ ghi lúc đó phải cho người bệnh vừa nghe vừa nhìn, sau khi người bệnh đã biết rồi thì luyện nghe cho người bệnh những âm từ vừa học bằng cách chỉ nghe chứ không nhìn.

- Lúc đầu có thể tập phân biệt những âm đơn giản nhưng khác biệt nhau (ví dụ tiếng trống với tiếng chuông), phân biệt một âm với nhiều âm giống nhau (ví dụ nhận biết một tiếng trống với ba tiếng trống), tiến tới dạy các từ đơn giản như bố, mẹ, ông, bà, tóc, tai, miệng đến các câu ngắn, câu dài.



3.4. Người bệnh cấy điện cực ốc tai phải theo một lớp chuyên biệt của cấy điện cực ốc tai riêng ở giai đoạn cơ bản.

VI. THEO DÕI

- Chụp CT scan để xác định chắc chắn là điện cực ốc tai đã đặt đúng vào ốc tai.

- Dùng kháng sinh (Cephalosporin) trong 7 ngày, các thuốc giảm đau, chống phù nề.

- Tái khám thường xuyên.

- Đặt thiết bị ngoài sau 4 - 6 tuần khi vết khâu da vào da đầu phục hồi gần như bình thường.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tụ máu dưới da

Do cầm máu không kỹ hoặc chảy máu thứ phát.

- Xử trí băng ép nếu máu tụ ít, phẫu thuật lại vết mổ cầm máu nếu tụ máu nhiều.

- Tiên lượng: tốt.



2. Liệt dây thần kinh VII

Do phù nề

- Xử trí chống phù nề.

- Tiên lượng: hồi phục sau 3 - 6 tháng.



3. Hội chứng tiền đình

Khoan vào vịnh tiền đình của ốc tai.

- Xử trí thuốc tăng cường tuần hoàn tai trong.

- Tiên lượng: khá.



4. Nhiễm trùng vết mổ

Từ tác nhân bên ngoài vào hoặc từ bệnh hố mổ chũm

- Xử trí kháng sinh liều cao.

- Diễn biến: viêm màng não.

- Tiên lượng: dè dặt, đôi khi phải lấy điện cực ra.

5. Rò dịch não tủy

Do bất thường giải phẫu học ốc tai.

- Xử trí dùng keo sinh học, mô cơ bít đường rò.

- Tiên lượng: dè dặt.


PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH TAI GIỮA (TYMPANOPLASTY TÝP I, II, III, IV)

I. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật tạo hình tai giữa là phẫu thuật sửa chữa các cấu trúc giải phẫu của tai giữa, bao gồm lấy bỏ bệnh tích viêm ở tai giữa, tái tạo màng nhĩ, có hoặc không kèm theo tái tạo xương con.

- Lần đầu tiên vào năm 1956 Wullstein đã tổng kết và phân loại phẫu thuật tạo hình tai giữa thành 5 loại khác nhau (týp I, II, III, IV, V). Đây là cách phân chia điển hình nhất. Sau này nhiều tác giả dựa trên cách phân loại này và cải biên thêm kỹ thuật tạo hình chuỗi xương con rồi tạo hình màng nhĩ. Tùy vào mức độ tổn thương xương con, mảnh vá tạo hình màng nhĩ sẽ được đặt trực tiếp lên các xương còn lại. ở đây chỉ trình bày theo cách phân loại của Wulstein như sau:

+ Týp I


+ Týp II

+ Týp III

+ Týp IV

+ Týp V


- Mục tiêu:

+ Tạo hình màng nhĩ để phục hồi thính lực hoặc chống viêm tai tái diễn do thủng màng nhĩ.

+ Lấy sạch bệnh tích của viêm tai giữa như tổ chức viêm sùi, polyp, cholesteatoma.

+ Tái tạo lại hệ thống dẫn truyền âm thanh của tai giữa (màng nhĩ, xương con) để phục hồi thính lực.



II. CHỈ ĐỊNH

- Thủng màng nhĩ do chấn thương trên 6 đến 12 tháng không liền, nghe kém, có nguy cơ gây viêm tai.

- Viêm tai giữa có thủng màng nhĩ, có kèm theo tổn thương xương con hoặc không.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Khi người bệnh có bệnh nội khoa kèm theo không đủ điều kiện phẫu thuật.

+ Viêm tai xương chũm có cholesteatoma khó kiểm soát.

- Chống chỉ định tương đối:

Viêm tai giữa tiến triển, chưa ổn định, người bệnh ở xa Trung tâm y tế không có điều kiện theo dõi sau mổ.



IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng.



2. Phương tiện

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật mở: dao phẫu thuật số 11 và 20, kẹp phẫu tích tự hãm, kẹp phẫu tích cầm máu, bay to, lóc màng xương, kéo phẫu thuật, kẹp phẫu tích có mấu và không mấu, kìm kẹp kim, kéo cắt chỉ.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai: kẹp phẫu tích vi phẫu (thẳng, cong và hạt gạo), kéo vi phẫu, dao trích nhĩ, que nhọn, que móc (3 cỡ), bay (thẳng và tròn), dao khuỷu đầu tròn, bộ ống hút vi phẫu, loa soi tai các cỡ.

- Bơm tiêm gây tê, thuốc tê: Octocain 2% hoặc Medicain 2%.

- Gelaspon, merocel tai.



3. Người bệnh

- Tư thế: nằm ngửa, nghiêng đầu quay tai phẫu thuật lên trên.

- Vô cảm: thường gây tê tại chỗ, phẫu thuật viên có thể đánh giá sơ bộ khả năng nghe của người bệnh trong phẫu thuật. Một số trường hợp khó khăn cho gây tê như trẻ em có thể gây mê toàn thân.

4. Hồ sơ bệnh án

- Làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa (chức năng gan, thận), đông máu toàn bộ, HIV, HBsAg, phim chụp tim phổi thẳng.

- Xét nghiệm chuyên khoa: thính lực đồ, nhĩ lượng, phim Schuller hoặc CT scan xương đá (là tốt nhất).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chỉnh hình tai giữa týp I

Tạo hình màng nhĩ đơn thuần, lấy bệnh tích viêm ở tai giữa và tạo hình màng nhĩ.

- Đường vào của phẫu thuật:

+ Nếu lỗ thủng ở phần sau hoặc phần dưới màng nhĩ có thể sử dụng đường trong tai hoặc sau tai.

+ Với lỗ thủng rộng toàn bộ màng căng hoặc lỗ thủng ở phần trước thì đường sau tai hoặc đường trong trước tai là tốt nhất.

Trong phạm vi bài này chúng tôi đề cập đến đường vào sau tai.

- Tiêm tê trong ống tai: tiêm thấm sao cho da ống tai đến sát bờ màng nhĩ chuyển màu trắng, không phồng rộp; tiêm tê tổ chức dưới da sau tai.

- Lấy bỏ viền xơ quanh lỗ thủng nhĩ (loại bỏ biểu bì bò qua mép lỗ thủng): thường dùng que nhọn và kẹp phẫu tích.

- Tạo đường vào sau tai: bộ dụng cụ phẫu thuật mở.

+ Rạch da sau tai: đường rạch cách rãnh sau tai khoảng 0,5 đến 1 cm.

+ Chuẩn bị mảnh vá: cân cơ thái dương (1,5 x 2 cm) hoặc sụn và màng sụn hoặc màng sụn (1 x 1,5 cm) lấy ở vành tai hoặc nắp tai.

+ Rạch màng xương hình cánh cung hoặc chữ T, bộc lộ mặt ngoài xương chũm.

+ Rạch da ống tai từ 6 giờ - 10 giờ cách khung nhĩ 5 ly.

- Các thao tác trong ống tai và hòm nhĩ: sử dụng bộ dụng cụ vi phẫu tai.

+ Bóc tách da thành sau ống tai ngoài đến sát khung nhĩ. Tùy thói quen của phẫu thuật viên, tùy kích thước lỗ thủng mà có thể bóc tách màng nhĩ 1 hoặc 2 lớp.

+ Gỡ bệnh tích viêm trong hòm nhĩ, gỡ xơ bám quanh chuỗi xương con.

+ Vá nhĩ: đặt mảnh vá lên khung nhĩ, tỳ lên trên cán búa, (có thể lót gelaspon trong hòm nhĩ để nâng mảnh vá); đặt lại da ống tai và lớp biểu bì của màng nhĩ ra ngoài mảnh vá; chèn gelaspon (giữ lớp biểu bì và da ống tai ngoài ép chặt vào mảnh vá và thành sau ống tai xương).

- Đặt lại da vành tai, dùng tente (mảnh gạc nhỏ) tẩm dầu parafin và kháng sinh hoặc merocel tai chèn vào ống tai ngoài. Khâu phục hồi vết mổ theo lớp giải phẫu. Băng ép.



2. Chỉnh hình tai giữa týp II

- Được chỉ định khi cán xương búa bị ăn mòn, mảnh ghép tạo hình màng nhĩ được đặt lên phần còn lại của xương búa, hoặc trực tiếp lên xương đe.

- Mở sào bào thượng nhĩ lấy hết bệnh tích, lấy bệnh tích quanh xương con; cán búa có thể bị mất, còn lại thân, chỏm xương búa khớp búa đe và xương bàn đạp còn nguyên vẹn. Mảnh ghép tạo hình màng nhĩ được đặt lên phần thân xương búa hoặc trực tiếp lên xương đe.

- Đặt lại da vành tai, dùng tente (mảnh gạc nhỏ) tẩm dầu parafin và kháng sinh hoặc merocel tai chèn vào ống tai ngoài. Khâu phục hồi vết mổ theo lớp giải phẫu. Băng ép.



3. Chỉnh hình tai giữa týp III

- Được chỉ định khi tổn thương mất hai xương búa và xương đe, xương bàn đạp còn nguyên vẹn và di động tốt. Mảnh ghép tạo hình màng nhĩ sẽ được đặt trực tiếp lên chỏm xương bàn đạp.

- Người bệnh được mổ khoét chũm tiệt căn, bộc lộ ngách mặt, ngách nhĩ, lấy hết sùi, cholesteatoma. Lấy một mảnh silastic đặt bắc cầu từ miệng lỗ vòi ngang qua cửa sổ tròn để tạo ra một hòm nhĩ nhỏ tạo điều kiện cho niêm mạc tái tạo lại.

- Đặt mảnh vá màng nhĩ trực tiếp lên chỏm xương bàn đạp, tạo hình ống tai rộng rãi, khâu chỉnh hình cửa tai, nhét bấc dầu kháng sinh.



4. Chỉnh hình tai giữa týp IV

- Được chỉ định khi tổn thương mất xương búa, xương đe, mất cành xương bàn đạp; đế đạp còn và di động tốt. Dùng trong hốc mổ tiệt căn xương chũm. Đế đạp sẽ tiếp nhận âm thanh trực tiếp.

- Lấy hết bệnh tích, làm sạch hốc mổ, đặt một mảnh silastic từ lỗ vòi qua ngang trên cửa sổ tròn tạo một hòm nhĩ nhỏ. Khoang này sẽ giúp cửa sổ tròn đảm bảo hoạt động sinh lý.

- Đặt mảnh ghép tạo hình màng nhĩ tiếp xúc đế xương bàn đạp, tạo hình ống tai rộng rãi, khâu chỉnh hình cửa tai, nhét bấc dầu kháng sinh.



5. Chỉnh hình tai giữa týp V

- Được chỉ định khi tổn thương mất cả 3 xương con, đế xương bàn đạp bị cố định; Chỉ làm ở thì 2, cách lần mổ đầu ít nhất 12 tháng; Đảm bảo sạch bệnh tích.

- Tạo một cửa sổ trên vành bán khuyên ngang.

- Tuy nhiên, phẫu thuật này ít được thực hiện do ít hiệu quả và dễ xảy ra tai biến.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương