Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-cp ngày 27 tháng 12 năm 2007 và Nghị định số 22/2010/NĐ-cp ngày 09/3/2010 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ y tế



tải về 1.77 Mb.
trang3/18
Chuyển đổi dữ liệu02.09.2016
Kích1.77 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

I. ĐẠI CƯƠNG

Vá nhĩ là phẫu thuật tái tạo lại màng nhĩ thủng. Lý do chính tiến hành phẫn thuật này là để tránh các nhiễm khuẩn tái diễn. Thông thường, vá nhĩ được tiến hành dưới kính hiển vi phẫu thuật, gần đây một số tác giả sử dụng chung hệ thống nội soi mũi cho phẫu thuật tai.



II. CHỈ ĐỊNH

Lý tưởng nhất là thủng nhĩ nhỏ, khô và ống tai rộng.



III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Trạng thái vòi nhĩ không tốt ở tai đối diện: viêm dính, không nghe được hoặc nghe rất kém.

- Lỗ thủng xâm lấn vào xương búa hoặc thủng đến rãnh nhĩ.

- Chảy tai kéo dài.

- Nghi ngờ có cholesteatoma xâm lấn vào trung nhĩ.

- Nghi ngờ có tổn thương chuỗi xương con.

- Có dấu hiệu lâm sàng và Xquang nghi ngờ có viêm nhiễm ở xương chũm và thượng nhĩ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng, được đào tạo sâu về phẫu thuật nội soi.



2. Phương tiện

- Ống nội soi cứng 0 độ.

- Dao vi phẫu để rạch vạt da ống tai.

- Bóc tách, que nhọn vi phẫu.

- Kẹp phẫu tích và kéo vi phẫu.

- Ống hút vi phẫu.

- Thuốc gây tê.

3. Người bệnh

- Được giải thích rõ những tai biến có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

Được làm thuốc tai và cắt tóc cao về phía sau trên của vành tai cách đường chân tóc 2 cm.

- Làm các xét nghiệm thông thường: công thức máu, xét nghiệm đông máu, đường máu, urê máu.

- Hỏi kỹ bệnh nội khoa khác: cao huyết áp, đái đường, lao, đặc biệt là tình trạng dị ứng thuốc.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh

Người bệnh nằm đầu nghiêng sang bên đối diện và đặt đầu sao cho mặt xương chũm nằm ngang để có thể thao tác dễ dàng. Sát khuẩn tai và vùng quanh tai mổ.



2. Vô cảm

Người bệnh được tiền mê và gây tê tại chỗ. ống tai ngoài được gây tê bằng dung dịch Octocain với khoảng 1 ml thuốc, tiêm ở vị trí 3g cách khung nhĩ khoảng 5mm đồng thời sử dụng loa soi tai khi tiêm để thuốc tê có thể khuếch tán đều trong ống tai và màng nhĩ. Không nên gây tê nhiều điểm trong ống tai dễ gây chảy máu và rách vạt da.



3. Kỹ thuật

Trước tiên, lấy cân cơ thái dương qua đường sau tai hay đường ngang trên vành tai và làm khô. Tiếp theo, một tay giữ cố định ống nội soi 0 độ và tay kia thao tác theo các bước sau:



Bước 1: Làm tươi rìa lỗ thủng phải được tiến hành hệ thống bằng cách sử dụng que nhọn lấy viền lỗ thủng. Bước này rất quan trọng vì nó loại bỏ vùng biểu bì của rìa lỗ thủng nối với lớp niêm mạc, tức là lấy vùng ức chế sẹo để giúp cho quá trình đóng lỗ thủng được nhanh chóng.

Bước 2: Bóc tách và nâng vạt da ống tai - màng nhĩ. Sử dụng dao tròn vi phẫu rạch da ống tai theo hình vòng cung cách vòng xơ 3mm, Lý tưởng, đường rạch đi từ vị trí 12 giờ - 3 giờ - 6 giờ ở tai trái và 12 giờ - 9 giờ - 6 giờ ở tai phải, Bóc tách da từ từ ra khỏi ống tai xương, sao cho tránh chảy máu nhiều và tránh rách vạt da. Bước này kết thúc khi vạt da được bóc tách sát vòng xơ.

Bước 3: Nâng vòng xơ và rạch niêm mạc tai giữa. Toàn bộ vạt da ống tai và màng nhĩ được nâng khỏi khung nhĩ.

Bước 4: Giải phóng vạt da ống tai - màng nhĩ khỏi cán búa bằng bóc tách nhọn, đôi khi cán búa di lệch vào ụ nhô.

Bước 5: Đặt mảnh vá theo kỹ thuật trong lớp xơ. Cân cơ thái dương với kích thước thích hợp được đưa vào ống tai. Với que nhọn, mảnh ghép được trượt vào trong hòm nhĩ dưới vạt da ống tai và màng nhĩ đã được nâng trước. Mảnh ghép được đặt dưới cán búa và sử dụng gelaspon làm giá đỡ đặt trong hòm nhĩ.

Đặt lại vạt da, chèn gelaspon quanh bờ lỗ thủng và đặt bấc ống tai.



VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ

- Đau sau mổ: thường đau mức độ vừa, có thể cho thuốc giảm đau trong khoảng 2 - 3 ngày. Nếu đau dữ dội, phải đề phòng tụ máu hay nhiễm trùng.

- Kháng sinh dự phòng: đường tiêm hay đường uống với thời hạn 5 ngày.

- Thay băng trong 24 giờ: quan sát tình trạng vành tai và quanh tai phát hiện tụ máu và nhiễm khuẩn sớm.

- Rút bấc và cắt chỉ sau 7 ngày.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tụ máu: cắt vài mũi chỉ, hút máu đọng, tiêm thuốc cầm máu và băng ép.

- Nhiễm khuẩn: nếu vết mổ sưng nề nên rửa sạch, dùng kháng sinh nhóm quinolon.

- Sẹo phì đại: theo dõi và tiêm corticoid trong sẹo (2 hay 3 lần).


MỞ SÀO BÀO THƯỢNG NHĨ - VÁ NHĨ

I. ĐẠI CƯƠNG

- Thuật ngữ Mở sào bào thượng nhĩ - vá nhĩ được dùng trong những thập niên 1960, nay gọi kỹ thuật này là chỉnh hình tai giữa týp II.

- Là phẫu thuật bộc lộ xương chũm, các cấu trúc bên trong và vùng giữa xương thái dương, để lại nguyên vẹn thành sau ống tai xương, chỉnh hình hệ thống xương con và màng nhĩ để dẫn truyền trực tiếp áp lực sóng âm vào dịch tai trong.

- Giải quyết viêm nhiễm niêm mạc xương chũm và tai giữa, phục hồi giải phẫu để giải quyết tai khô, có thể phục hồi một phần chức năng nghe.



II. CHỈ ĐỊNH

- Giãn cách hệ thống xương con do viêm nhiễm gây hư hại xương búa, hoặc thiếu cành dài xương đe, hoặc hoại tử cành xương bàn đạp.

- Cố định đầu xương búa, xương đe hoặc cả chuỗi xương con.

- Nghe kém dẫn truyền do viêm tai giữa và xương chũm.

- Viêm tai giữa và viêm xương chũm mạn, có thể điếc ít hoặc điếc tiếp nhận.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm xương.

- Cholesteatoma lan rộng, không kiểm soát được bệnh tích.

- Chức năng vòi nhĩ kém do viêm nhiễm vùng mũi họng.

- Không nên làm kỹ thuật ở trẻ dưới 7 tuổi để tránh viêm tai giữa tái phát.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng, có kinh nghiệm phẫu thuật tai.



2. Phương tiện

Khoan tai, kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu thuật tai, hệ thống hút tưới nước.



3. Người bệnh

Được giải thích rõ những tai biến có thể xảy ra trước, trong và sau phẫu thuật. Được làm thuốc tai và cắt tóc về phía sau trên vành tai cách đường chân tóc 2cm.



4. Hồ sơ bệnh án

Làm đầy đủ mô tả tình trạng chung và các bệnh khác vùng tai, mũi, họng. Các xét nghiệm cần thiết: công thức máu, máu chảy, máu đông, đường máu, urê máu, đường niệu, protein niệu, phim phổi, phim Schuller và thính lực đồ, CT scan trong trường hợp nghi ngờ tổn thương xương con, cholesteatoma.



V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê toàn thân.



2. Kỹ thuật

- Có thể đi đường trước tai hoặc sau tai. Đường sau tai: rạch da sau tai cách rãnh sau tai 0,5cm từ ngang tầm đường thái dương mỏm tiếp đến mỏm chũm. Bộc lộ cân cơ thái dương, lấy sẵn mảnh cân cơ thái dương để vá màng nhĩ.

- Bộc lộ mặt ngoài xương chũm, làm rõ các mốc giải phẫu: rễ Zygoma, đường thái dương mỏm tiếp, gai Henle, vùng sàng, mỏm chũm.

- Bộc lộ thành sau ống tai ngoài: cắt rời vùng vận mạch của da ống tai ngoài từ 6 - 12 giờ, ngang tầm xương chũm, qua đường rạch này quan sát hòm nhĩ và lỗ thủng màng nhĩ ở phía trước. Bóc tách da ống tai đến rãnh nhĩ, bóc tách lớp biểu bì của màng nhĩ thủng. Dùng khoan mở rộng thành ống tai để quan sát rõ hòm nhĩ.

- Dùng khoan xương mở vào sào bào từ mặt bên xương chũm qua vùng sàng. Phía trên lên đến đường thái dương là trần xương chũm. Phía giữa qua vách ngăn Korner vào sào bào. Ra sau là máng xương tĩnh mạch bên. Nằm giữa bờ tĩnh mạch bên và đáy sào bào là vành bán khuyên sau. Phía trước sào bào mở và sào đạo, ở tường giữa sẽ nhìn thấy gờ trắng đó là gờ vành bán khuyên ngoài, phía trước trên bộc lộ đến rễ Zygoma và mở xuống dưới bộc lộ toàn bộ thành sau ống tai xương làm mỏng thành này cho đến khi nhìn rõ xương cành ngang xương đe và khớp đe búa.

- Mở tam giác xương ngó vào hòm nhĩ. Tam giác này có một cạnh là đoạn chũm của dây thần kinh mặt, một cạnh là nhánh dây thần kinh thừng nhĩ và đáy là trụ xương giới hạn cành ngang xương đe ở phía giữa.

- Kiểm tra hệ thống xương con. Nếu xương con bị cứng, cố định khớp đe đạp thì cần gỡ xương dính để lay động. Nếu xương đe, cành xương bàn đạp hoặc xương búa bị hà phải gỡ ra ngoài. Có thể dùng phần còn lại của xương đe hoặc chỏm xương búa tái tạo hệ thống dẫn truyền. Có thể dùng các loại vật liệu bằng gốm sinh học hoặc bằng plastic chế tạo sẵn để thay thế các xương con. Dùng mảnh cân cơ thái dương hoặc gelaspon cố định vị trí hệ thống truyền âm mới tạo nên.

- Đặt mảnh cân cơ thái dương qua đường ống tai ngoài. Đặt dưới mặt màng nhĩ hoặc mặt ngoài màng nhĩ thủng, vá kín màng tai. Đặt các mẩu gelaspon cố định mảnh cân cơ thái dương.



VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật

- Chú ý vị trí bất thường của dây thần kinh mặt, sào bào và tĩnh mạch bên.

- Cẩn thận khi sử dụng các dụng cụ sắc nhọn, tránh gây chấn thương dây mặt, vành bán khuyên sau, vành bán khuyên bên.

2. Sau phẫu thuật

- Sau 8 ngày rút hết các bấc trong ống tai.

- Nếu chảy máu tĩnh mạch bên: tạm ngừng phẫu thuật để cầm máu tại chỗ.

- Liệt mặt do chạm, do chèn ép phù nề: cho corticoid và kháng sinh.


PHẪU THUẬT TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật nhằm tạo nên một hốc mổ thông thương xương chũm, sào bào, thượng nhĩ, trung nhĩ, phá bỏ thành sau ống tai xương, nối với ống tai ngoài. Phẫu thuật lấy bỏ màng nhĩ, xương búa, xương đe. Ngày nay phẫu thuật này được phối hợp với việc chỉnh hình tai giữa và hốc mổ, chỉnh hình cửa tai rộng, đảm bảo VA/S (tỷ lệ giữa thể tích hốc mổ và diện tích cửa tai) hợp lý.



II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật xương chũm tiệt căn áp dụng cho những trường hợp viêm tai có bệnh tích viêm xương nặng, có cholesteatoma, có nguy cơ biến chứng.



III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có.



IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng có kinh nghiệm phẫu thuật tai.



2. Phương tiện

- Có bộ dụng cụ phẫu thuật xương chũm, khoan điện, đông điện, hệ thống máy hút và tưới nước, kính hiển vi phẫu thuật hoặc đèn phẫu thuật có khuếch đại, hệ thống điều hành áp lực máu, máy gây mê,...

- Bàn phẫu thuật có đệm và đai buộc bảo vệ.

3. Người bệnh

Cần được giải thích rõ những tai biến có thể xảy ra trong và sau khi phẫu thuật: như biến chứng liệt mặt hoặc điếc tiếp nhận sau phẫu thuật. Trước phẫu thuật một vài giờ người bệnh được cạo tóc ở phía sau và trên vành tai, cách vành tai khoảng 5 cm.



4. Hồ sơ bệnh án

- Ghi rõ diễn biến bệnh, tình trạng toàn thân và các bệnh khác trong phạm vi tai, mũi, họng.

- Làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản: chụp phim phổi, Schuller, chụp cắt lớp xương chũm. Công thức máu, máu đông, máu chảy, nhóm máu, đường máu, urê máu, đường niệu, urê niệu. Thính lực đồ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

- Gây mê toàn thân trước.

- Làm sạch ống tai ngoài và hòm nhĩ bằng Betadin.

- Gây tê tại chỗ: tiêm sau tai thuốc tê và co mạch (lidocain 1% và 1/100.000 epinephrin).



2. Kỹ thuật

- Rạch da sau tai, cách rãnh sau tai khoảng 0,5 cm, từ đường thái dương mỏm tiếp xuống đến mỏm chũm.

- Bóc tách tổ chức cân cơ bộc lộ mặt ngoài xương chũm và thành sau ống tai ngoài sao cho đủ rộng để quan sát được đường thái dương, gai Henle, hốc xương lỗ rỗ ở mặt ngoài xương chũm tương ứng với sào bào, bóc tách vạt da sau ống tai ngoài và hòm nhĩ.

- Khoan vào xương chũm ngay sau gai Henle, tương đương vùng sàng bằng khoan phá cỡ lớn, đi song song với ống tai ngoài, phía trên song song với gờ thái dương, phía sau đến góc Citteli và vỏ xương của máng tĩnh mạch bên, phía dưới xuống mỏm chũm, đến đầu cơ nhị thân.

- Khoan phá bỏ thành sau ống tai xương. Hạ thấp tường của ống Fallop đến ngang mức hạ nhĩ, bộc lộ rõ ngách dây thần kinh mặt và ngách nhĩ.

- Lấy bỏ tổ chức viêm, xương đe, phần còn lại của xương búa và màng nhĩ. Bóc gỡ tổ chức viêm, giữ lại niêm mạc hòm nhĩ đến loa vòi nhĩ. Để lại xương bàn đạp.

- Dùng khoan kim cương mài sạch các nhóm tế bào viêm, hút rửa cholesteatoma và matrix quanh vành bán khuyên, ngách nhĩ, ngách mặt, ngách trên vòi và toàn bộ hòm nhĩ.

- Rửa sạch hố mổ bằng dung dịch NaCl 0,9%.

- Chỉnh hình ống tai và hốc mổ theo kinh điển: cắt da ống tai thành hình chữ T hoặc chữ thập (+) sao cho ống tai được mở rộng, da ống tai sẽ phát triển dần phủ cả hốc mổ. Có thể áp dụng các kỹ thuật cải biên ghép vạt gân cơ thái dương có cuống hoặc không cuống phủ lên mặt xương của hốc mổ rồi phủ da ống tai lên trên mặt vạt cân, sao cho da ống tai được nuôi dưỡng tốt phát triển nhanh chóng phủ kín hốc mổ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật

- Khi khoan dây thần kinh mặt cần dùng mũi khoan kim cương và sử dụng nhiều nước để tránh tổn thương dây thần kinh mặt do tác dụng nhiệt của khoan.

- Chú ý quan sát vị trí vành bán khuyên để tránh gây tổn thương. Đôi khi vành bán khuyên ngoài được bộc lộ sẵn và được tổ chức viêm hoặc cholesteatoma phủ lên.

- Có thể dây thần kinh mặt đã bị bộc lộ sẵn do bệnh tích viêm xương hoặc cholesteatoma, nên động tác và sử dụng dụng cụ ở đây phải hết sức nhẹ nhàng, nên dùng máy hút bơm nước rửa để lấy hết bệnh tích ở vùng này.

- Nếu vành bán khuyên bị bộc lộ: dùng mảnh cân cơ thái dương che phủ.

- Nếu dây thần kinh mặt bị bộc lộ do tổ chức sùi viêm: dùng máy hút và hệ thống nước làm sạch, bộc lộ dây thần kinh mặt cho đến chỗ lành và dùng cân cơ thái dương che phủ lên đoạn bộc lộ nói trên.



2. Sau phẫu thuật

- Ngày đầu tiên theo dõi nhiệt độ, chảy máu, liệt mặt, chóng mặt...

- Theo dõi nhiệt độ, thay băng, rút bấc trong hốc mổ ở ngày thứ 7 - 8 sau phẫu thuật, cắt chỉ ngày thứ 7 - 8.

- Liệt mặt, nếu tiên lượng không tự hồi phục: kịp thời phẫu thuật bộc lộ dây mặt để giảm áp hoặc nối nếu bị đứt.

- Tổ chức hạt mọc trong hốc mổ: đốt bằng nitrat bạc và thuốc khử khuẩn.
PHẪU THUẬT TAI XƯƠNG CHŨM TRONG VIÊM MÀNG NÃO

I. ĐẠI CƯƠNG

- Là phẫu thuật cấp cứu.

- Viêm tai xương chũm hồi viêm thường gây biến chứng nội sọ. Một trong những biến chứng thường gặp là viêm màng não. Viêm màng não do tai có thể khu trú ngay gần vị trí xương chũm viêm, cũng có thể viêm màng não lan rộng, cũng có thể do nhiễm trùng theo đường máu.

- Kỹ thuật này nằm mục đích giải quyết bệnh tích viêm ở xương chũm và bộc lộ màng đại não hoặc màng tiểu não hoặc cả hai vị trí trên để làm sạch tổ chức viêm nhiễm ở màng não.



II. CHỈ ĐỊNH

Tiền sử viêm tai xương chũm mạn tính có đợt hồi viêm, có viêm màng não do viêm tai.



III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có.



IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng có kinh nghiệm phẫu thuật tai.



2. Phương tiện

- Có đầy đủ bộ dụng cụ phẫu thuật xương chũm, khoan điện. Nếu có kính hiển vi phẫu thuật hoặc đèn phẫu thuật có khuếch đại thì càng tốt.

- Kháng sinh liều cao, đường tiêm, hoặc truyền để có tác dụng nhanh và mạnh.

3. Người bệnh

- Cần được giải thích tính chất cấp cứu của kỹ thuật và những tai biến có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật như liệt mặt, chóng mặt, nghe kém, chảy máu.

- Cắt tóc rộng sau và trên vành tai, cách vành tai khoảng 5 cm.

4. Hồ sơ bệnh án

Nêu rõ các triệu chứng cơ năng, thực thể về tai, mũi, họng và đặc biệt nêu rõ hội chứng màng não.

Cần có phim phổi, phim Schuller, CT scan xương đá.

Xét nghiệm cơ bản về máu: công thức máu, đông máu, nhóm máu, máu lắng, đường máu, urê máu, men gan, nước tiểu: đường niệu, protein niệu; nước não tủy chỉ rõ có viêm màng não.



V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tiến hành phẫu thuật: phẫu thuật tiệt căn xương chũm hoặc phẫu thuật tiên căn xương chũm cải biên (xem phần đã trình bày về hai kỹ thuật trên).

- Rạch thêm một đường ở phía sau để mở rộng hốc mổ, dài khoảng 3 cm, vuông góc với đường rạch sau tai, bộc lộ rộng xương chũm ra phía sau trên.

- Dùng khoan lấy bỏ toàn bộ tế bào chũm ở trần sào bào, mở phía trước đến gần mỏm tiếp, mở đến góc sau trên giữa đường thái dương và bờ tĩnh mạch bên. Dùng khoan kim cương mài mỏng vỏ xương, bộc lộ rộng màng não về phía hốc não giữa cho đến khi thấy màng não có vẻ bóng sáng mềm mại bình thường. Phần màng não bộc lộ có thể rộng từ 2cm2 hoặc lớn hơn tùy thuộc vào tổn thương quan sát thấy.

- Rửa sạch hốc mổ.

- Nên để hốc mở hở nếu tổn thương viêm nhiễm quá lan rộng để có thể rửa sạch hàng ngày.

- Khi viêm nhiễm đã hết khâu đóng kín hốc mổ thì hai.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Trong phẫu thuật tránh những dụng cụ sắc nhọn gây tổn thương tĩnh mạch bên.

- Sau phẫu thuật theo dõi sự tiến triển lâm sàng và xét nghiệm nước não tủy để có điều trị thích hợp. Nếu trong quá trình điều trị viêm não đúng, kết quả nước não tủy ngày càng tốt lên mà diễn biến lâm sàng ngày càng xấu đi thì phải nghĩ đến có một ổ áp xe não tiềm ẩn đâu đó mà chưa phát hiện được.

- Chảy máu tại chỗ nhánh động mạch màng não giữa: dùng bấc hoặc gelaspon chèn.


PHẪU THUẬT XƯƠNG CHŨM TRONG ÁP XE NÃO DO TAI

I. ĐẠI CƯƠNG

- Là phẫu thuật cấp cứu nhằm mục đích giải quyết bệnh tích viêm ở xương chũm và dẫn lưu áp xe ra ngoài.

- Viêm tai xương chũm hồi viêm thường gây biến chứng áp xe đại não và áp xe tiểu não.

+ Áp xe có thể lan từ ổ viêm tai xương chũm theo đường kế cận: ổ áp xe gần với xương chũm viêm.

+ Áp xe có thể lan theo đường máu: ổ áp xe ở xa ổ viêm, có khi ở bên đối diện tai viêm.

II. CHỈ ĐỊNH

- Do biến chứng viêm tai xương chũm.

- Áp xe đại não.

- Áp xe tiểu não.

- Áp xe ngoài màng cứng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có.



IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng, có kinh nghiệm, có thể phối hợp bác sĩ Ngoại Thần kinh.



2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật xương chũm.

- Kháng sinh liều cao đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.

3. Người bệnh

- Được giải thích, làm tốt công tác tư tưởng để biết rõ có thể cứu được tính mạng nếu phẫu thuật dẫn lưu được áp xe ra ngoài. Đồng thời cũng cần nói rõ những tai biến có thể xảy ra như phù não, viêm màng não, vỡ áp xe vào não thất và những rủi ro trong và sau phẫu thuật.

- Cắt tóc rộng, tốt nhất là cạo trọc đầu.

4. Hồ sơ bệnh án

Cần có các xét nghiệm cơ bản công thức máu, máu chảy, máu đông, đường máu, urê máu, đường niệu, protein niệu; phim phổi, phim Schuller hoặc chụp cắt lớp vi tính xương đá, xương chũm để đánh giá tổn thương xương và các bệnh tích khác; chụp cắt lớp hộp sọ để định vị, đánh giá kích thước và hình dạng, số lượng ổ áp xe.



V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tiến hành phẫu thuật xương chũm tiệt căn (xem phần phẫu thuật xương chũm tiệt căn).

- Rạch thêm một đường ra sau vuông góc với đường rạch sau tai, bộc lộ rộng hốc mổ xương chũm lên trên nếu nghi ngờ áp xe não.

1. Áp xe đại não

Có 2 đường mở: đường qua hốc mổ xương chũm và đường qua vỏ xương sọ sau trên xương chũm.



- Đường mở qua hốc mổ xương chũm: dùng khoan mở qua đường thái dương, mở trần sào bào vào hốc não giữa, quan sát bề mặt của màng não và nhận xét về áp lực bên trong hộp sọ qua phần não được bộc lộ. Bộc lộ rộng, đường kính có thể đến 2 - 4 cm.

+ Quan sát tình trạng màng não bằng cảm giác của tay phẫu thuật viên phán đoán áp lực bên trong của não.

+ Dùng thuốc sát khuẩn màng não ở vị trí cần chọc dò. Dùng kim tiêm dài cỡ lớn chọc dò áp xe theo hướng nghi ngờ, khi gặp ổ áp xe cần hút mủ và mở rộng màng não tại điểm chọc kim đặt một ống dẫn lưu rơi nhẹ vào đáy ổ áp xe, ống dẫn lưu đủ dài sao cho không gây va chạm nhưng tránh để ống dẫn lưu rơi vào trong sâu của tổ chức não.

+ Dùng ống nhỏ hút hết mủ. Cố định ống dẫn lưu bằng một sợi chỉ mảnh với da mặt ngoài xương thái dương.



- Đường mở qua vỏ xương sọ sau trên xương chũm: nên dùng đường này để tránh làm nhiễm bẩn lan vào não từ ổ áp xe.

+ Dựa trên hình ảnh chỉ dẫn của phim cắt lớp mở đường vào ổ áp xe. Nếu gần đường phẫu thuật xương chũm có thể tiến hành mở dẫn lưu áp xe ở cơ sở Tai, mũi, họng. Mở vỏ xương bằng khoan điện ở phía sau xương chũm một cửa sổ rộng, đường kính khoảng 2 - 3 cm.

+ Nhận định sơ bộ tình trạng màng não và áp lực bên trong sọ não.

+ Sát khuẩn màng não ở vị trí định chọc dò áp xe.

+ Dùng kim tiêm dài cỡ lớn lắp vào bơm tiêm chọc dò vào trong sâu tổ chức não theo hướng nghi ngờ trên phim cắt lớp sọ não. Kim tiêm vừa đi từ từ vào trong, đồng thời kéo nhẹ nòng kim tiêm ra ngoài để hút, tạo nên áp suất âm trong bơm tiêm để chờ áp lực dương của ổ áp xe tự đẩy mủ của ổ áp xe vào bơm tiêm.

+ Dẫn lưu mủ giống như trường hợp mở áp xe qua hốc mổ chũm.

- Khâu bớt một phần đường rạch da để bộc lộ hốc mổ dẫn lưu áp xe ra ngoài.

2. Áp xe tiểu não

Bộc lộ rộng màng tiểu não ở trước tĩnh mạch bên và sau tĩnh mạch bên. Các bước còn lại thực hiện tương tự như với áp xe đại não.



3. Áp xe ngoài màng cứng

Tùy vị trí ổ áp xe ngoài màng cứng ở vùng đại não hoặc tiểu não quanh tĩnh mạch bên mà phẫu thuật viên mở cửa sổ xương khoảng 2 x 4cm để lách dẫn lưu ổ mủ giữa màng cứng và xương hộp sọ để dẫn lưu mủ. Khi lách dẫn lưu mủ phải tôn trọng hàng rào khu trú ổ áp xe, dùng bay lách tới gần màng não cứng dính với hộp sọ và không phá vỡ hàng rào này.



4. Chú ý

- Trong phẫu thuật: cần mở rộng hốc xương chũm tiệt căn, tránh gây thương tổn dây thần kinh mặt ở đoạn chũm, vành bán khuyên bên và vành bán khuyên sau. Tránh mở vùng trần sào bào làm mất giá đỡ, màng não rơi xuống thành túi vào hốc mổ chũm. Tránh gây tổn thương tĩnh mạch bên khi bộc lộ màng tiểu não.

- Sau phẫu thuật: đảm bảo thay băng dẫn lưu mủ trong điều kiện vô khuẩn tốt.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Nếu có dấu hiệu rối loạn mạch nhịp thở phải nhanh chóng mở thật rộng vỏ xương để giảm áp lực trong não và dùng kim tiêm dài nối với bơm tiêm theo hướng não thất hút bớt nước não thất làm giảm áp lực nội sọ.

- Áp xe có thể vỡ vào não thất: kháng sinh liều cao tiêm và truyền, cho thuốc chống phù não.

- Nguyên tắc điều trị sau mổ: kháng sinh liều cao và phối hợp, cho thuốc chống phù não, bồi phụ nước và điện giải, chế độ dinh dưỡng đảm bảo.


PHẪU THUẬT KHOÉT MÊ NHĨ

I. ĐịNH NGHĩA

Là phẫu thuật khoét phần mê nhĩ của tai trong bằng cách mở tiền đình và phá hủy mô thần kinh (neuroepthelium).



II. CHỈ ĐỊNH

- Viêm mê nhĩ mủ.

- Cholesteatoma lan rộng vào mê nhĩ.

- Tổn thương ác tính lan vào mê nhĩ.

- Chóng mặt do rối loạn chức năng tiền đình một bên, khi ngưỡng nghe trên 75 dB, khả năng hiểu lời dưới 20%.

- Là bước đầu cho đường vào trong phẫu thuật ống tai trong.



III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chóng mặt do viêm mê nhĩ thanh dịch.

- Chóng mặt mà ngưỡng nghe dưới 75 dB.

- Chóng mặt kéo dài nhưng ở người bệnh trẻ tuổi.

- Người bệnh không chấp nhận khoét mê nhĩ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp II Tai Mũi Họng có kinh nghiệm về phẫu thuật tai.



2. Phương tiện

- Dụng cụ phẫu thuật xương bàn đạp.

- Khoan vi phẫu.

- Các dụng cụ vi phẫu tai.

- Kính hiển vi phẫu thuật.

3. Người bệnh

- Người bệnh được gây mê toàn thân,

- Cạo tóc sạch cách vành tai 4cm (trong một số trường hợp phải đi đường sau tai).

- Người bệnh nằm ngửa đầu quay bên đối diện.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương