Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-cp ngày 27 tháng 12 năm 2007 và Nghị định số 22/2010/NĐ-cp ngày 09/3/2010 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ y tế



tải về 1.77 Mb.
trang17/18
Chuyển đổi dữ liệu02.09.2016
Kích1.77 Mb.
#30046
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

4. Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa, cổ hơi nghiêng về bên đối diện với bên cần sinh thiết, có gối kê dưới cổ để nổi rõ vùng hạch cần sinh thiết.

- Phẫu thuật viên chính đứng bên phải người bệnh, người phụ đứng bên đối diện phẫu thuật viên và phía trên đầu người bệnh.

5. Kỹ thuật

- Sát trùng rộng rãi vùng cổ cần sinh thiết hạch.

- Tiêm thuốc tê lidocain có pha thêm adrenalin pha loãng (1/10.000) để có hiệu quả vừa giảm cảm giác đau và hạn chế chảy máu tại chỗ trong quá trình phẫu thuật.

- Dùng dao số 15 hay 11 rạch da trên vùng hạch, bộc lộ hạch cần sinh thiết, cầm máu cẩn thận. Nên rạch theo nếp lằn cổ để hạn chế sẹo xấu.

- Dùng kéo hay dụng cụ bóc tách để lấy toàn bộ khối hạch.

- Đặt dẫn lưu hố mổ hoặc không tùy từng trường hợp cụ thể.

- Khâu da 2 hay 3 lớp.

- Cần thận trọng khi bóc tách khối u ở các vị trí gần mạch máu lớn vùng cổ hay thần kinh, đặc biệt khi hạch cổ đã dính vào tổ chức lân cận.

- Lấy được hạch có thể gửi khoa giải phẫu bệnh xét nghiệm trả lời ngay (sinh thiết tươi) nếu không có điều kiện trả lời ngay phải giữ bệnh phẩm vào dung dịch formol 10% để bệnh phẩm không bị hỏng.

VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

- Băng ép vô trùng vết mổ.

- Thay băng hằng ngày.

- Cắt chỉ sau 6 - 7 ngày.



VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu có thể xảy ra trong trường hợp hạch nằm gần mạch máu hay dính vào mạch máu: cần thao tác và khâu buộc mạch máu cẩn thận.

- Tụ máu: có thể banh vết mổ để lấy khối máu tụ sau đó băng ép.

- Tổn thương các dây thần kinh vùng cổ: cần bóc tách các hạch cẩn thận, tránh các dây thần kinh vùng cổ.


NẠO VÉT HẠCH CỔ CHỨC NĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA

Nạo vét hạch cổ chức năng là phẫu thuật nhằm lấy bỏ các hạch bạch huyết mức I, II, III vùng trên cơ vai móng. Nạo vét hạch cổ thường được thực hiện trước cắt bỏ khối u nguyên phát vùng Tai Mũi Họng và đầu mặt cổ, trong cùng một lần gây mê phẫu thuật.



II. CHỈ ĐỊNH

Nạo vét hạch cổ chức năng được chỉ định cho các trường hợp chưa có hạch cổ to hoặc hạch cổ di căn do ung thư đường tiêu hóa hô hấp trên có kích thước dưới 3 cm ( N1 ).



III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Như các phẫu thuật ngoại khoa và ở bài ung thư thanh quản. Không có chống chỉ định tuyệt đối.



IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, các phẫu thuật viên đã làm thành thạo về các phẫu thuật ung thư đầu cổ. Kíp mổ gồm 01 phẫu thuật viên chính, 01 phẫu thuật viên phụ, 01 kỹ thuật viên dụng cụ.



2. Phương tiện

Dụng cụ phẫu thuật cho vùng đầu cổ (cần thêm dao điện, đông điện lưỡng cực).



3. Người bệnh

Như hồ sơ mổ ung thư vùng đầu cổ, thanh quản.



4. Hồ sơ bệnh án

Như hồ sơ mổ ung thư vùng đầu cổ, thanh quản. Cần có kết quả siêu âm vùng cổ, và chụp CT scan để đánh giá mức độ thâm nhiễm, dính vào động tĩnh mạch cảnh.



V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra các xét nghiệm, bệnh án như các thủ tục ngoại khoa.



2. Kiểm tra người bệnh

Kiểm tra giải thích cho người bệnh về mục đích và các tai biến của phẫu thuật.



3. Kỹ thuật

Thì 1: Rạch da hình chữ U liên mỏm chũm 2 bên

Nếu có cắt bỏ cả thanh quản, hạ họng (như trong cắt bỏ thanh quản toàn phần). Hoặc đường rạch chữ L.



Thì 2: Phẫu tích giới hạn trước

Nhằm giải phóng vùng dưới móng. Thì này được thực hiện đi từ đường trắng giữa ở ngang tầm nhẫn giáp lên trên móng, và bộc lộ vùng bờ dưới cơ nhị thân trước - cho tới góc hàm.

Lấy bỏ màng tổ chức liên kết- hạch vùng mặt trước xương móng. ở thì này thường phải thắt tĩnh mạch cảnh trước. Phẫu tích bộc lộ động tĩnh mạch mặt (có thể thắt), bảo tồn dây XII, dây lưỡi. Giới hạn trước cho phép lấy bỏ tổ chức liên kết - Hạch của vùng dưới móng, trên móng.

Thì 3: Phẫu tích vùng cảnh nhị thân và dây XI

Phẫu tích vào vùng dưới mỏm chũm. Phẫu tích lớp mỡ tìm dây XI, và tĩnh mạch cảnh trong, phẫu tích tách dời khỏi dây X và động mạch cảnh trong. Vùng này cho phép lấy bỏ tổ chức liên kết hạch vùng cảnh nhị thân. Đến đây đã cho phép nạo vét vùng tam giác cổ trước, cả vùng cảnh nhị thân. Lấy bỏ một khối lớn tổ chức liên kết, mỡ, hạch từ vùng cảnh nhị thân phía sau, vùng dưới hàm ở phía trước, từ dưới bụng sau cơ nhị thân, từ trên xuống dưới dọc theo trục tĩnh mạch cảnh trong, cùng cả tĩnh mạch và cơ ức đòn chũm. Tiếp tục phẫu tích xuống dưới vùng trên cơ vai móng.



Thì 4: Phẫu tích vùng trên cơ vai móng

Dọc máng cảnh phẫu tích xuống đến cơ vai móng. Phẫu tích xuống dưới, tách dời và bảo tồn tĩnh mạch cảnh trong khỏi dây X và động mạch cảnh trong, bộc lộ cả phía sau là tĩnh mạch, động mạch cổ ngang. Phẫu trường cho phép bộc lộ, phẫu tích, lấy bỏ, mỡ - hạch vùng trên cơ vai móng lên vùng cảnh nhị thân (mức I,II,III). Nạo vét hạch cổ chức năng sẽ bảo tồn toàn bộ các mốc giải phẫu quan trọng là tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm và các dây thần kinh.



Thì 5: Phục hồi hố mổ

Kiểm tra cầm máu kỹ càng, đặt dẫn lưu kín đóng hốc mổ bằng 2 bình diện cơ bám da và da. Băng ép vùng cổ.



VI. THEO DÕI

1. Chảy máu

Nếu sau mổ có dịch hồng ở bình dẫn lưu, giảm dần, sau 48 giờ hay 36 giờ có thể rút dẫn lưu. Khi bị chảy máu thì bình dẫn lưu có toàn máu đỏ tươi, mạch huyết áp tụt, người bệnh chậm tỉnh, hốt hoảng.



2. Dò bạch huyết

Rất ít gặp vì không phẫu tích xuống dưới cơ vai móng.



3. Đau vùng vai

Rất ít gặp trong nạo vét hạch cổ chức năng (thường xuất hiện khi cắt bỏ dây XI).



VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu: chú ý các mép da, nút thắt tĩnh mạch nhỏ, và cả đầu thắt tĩnh mạch cảnh trong.

- Dò bạch huyết: sau thay băng ép mà vẫn tiếp tục chảy dịch trắng, nhiều thì phải mở hốc mổ để kiểm tra lại vùng ống ngực để kẹp và buộc lại.

- Đau vùng vai (thường xuất hiện khi cắt bỏ dây XI): một số trường phái khuyên nên giữ lại nhánh ngoài của dây XI. Nếu kéo dài sau mổ có thể điều trị lý liệu pháp vận động (kinesitherapie).


NẠO VÉT HẠCH CỔ TIỆT CĂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Nạo vét hạch cổ tiết căn (cổ điển truyền thống) là phẫu thuật nhằm lấy bỏ các hạch bạch huyết trải dài từ góc hàm ở trên, xương đòn ở dưới, phía bên là bờ bên cơ ức móng, xương móng, bụng trước cơ nhị thân cho tới bờ trước cơ bậc thang (mức I - V) và nhiều thành phần giải phẫu quan trọng đó là cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, dây XI ở một bên cổ. Cần bảo tồn động mạch cảnh, dây XI, thần kinh giao cảm, dây hoành, dây XII, các nhánh cằm của dây VII. Nạo vét hạch cổ tiệt căn cũng không phải lấy bỏ vùng chẩm, vùng tuyến mang tai, khoảng bên họng, khoảng sau họng, trước sống. Nạo vét hạch cổ thường được thực hiện trước cắt bỏ khối u nguyên phát vùng tai mũi họng và đầu mặt cổ, trong cùng một lần gây mê phẫu thuật.



II. CHỈ ĐỊNH

Nạo vét hạch cổ tiệt căn cổ điển chỉ định cho các trường hợp hạch cỏ to di căn do ung thư đường tiêu hóa hô hấp trên có kích thước trên 3 cm (N2a, N2b, N3). Kể cả các hạch cổ di căn nguyên phát.



III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Như các phẫu thuật ngoại khoa và ở bài ung thư thanh quản, không có chống chỉ định tuyệt đối, trừ trường hợp đã dính vào động mạch cảnh. Nên thận trọng trên các người bệnh cao tuổi (> 70) hoặc có đái đường và cao huyết áp.



IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên. Các phẫu thuật viên đã làm thành thạo về các phẫu thuật ung thư đầu cổ. Kíp mổ gồm 01 phẫu thuật viên chính, 01 phẫu thuật viên phụ, 01 kỹ thuật viên dụng cụ.



2. Phương tiện

Dụng cụ phẫu thuật cho vùng đầu cổ (cần thêm dao điện, đông điện lưỡng cực).



3. Người bệnh

Như hồ sơ mổ ung thư vùng đầu cổ, thanh quản.



4. Hồ sơ bệnh án

Như hồ sơ mổ ung thư vùng đầu cổ, thanh quản. Cần có kết quả siêu âm vùng cổ, và chụp CT scan để đánh giá mức độ thâm nhiễm, dính vào động tĩnh mạch cảnh.



V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra các xét nghiệm, bệnh án như các thủ tục ngoại khoa .



2. Kiểm tra người bệnh

Kiểm tra giải thích cho người bệnh về mục đích và các tai biến của phẫu thuật.



3. Thực hiện kỹ thuật

Thì 1: Rạch da hình chữ U liên mỏm chũm 2 bên

Nếu có cắt bỏ cả thanh quản, hạ họng (như trong cắt bỏ thanh quản toàn phần). Hoặc đường rạch chữ L (có nhiều đường rạch tùy theo từng trường phái và tác giả như Hayes Martin, Morestin, McFree, Sebileau-Carrega, Paul Andre, Guerrier).



Thì 2: Phẫu tích giới hạn trước

Nhằm giải phóng vùng dưới móng. Thì này được thực hiện đi từ đường trắng giữa ở ngang tầm nhẫn giáp lên trên móng, và bộc lộ vùng bờ dưới cơ nhị thân trước - cho tới góc hàm.

Lấy bỏ màng tổ chức liên kết - hạch vùng mặt trước xương móng. ở thì này thường phải thắt, cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trước, để lấy bỏ tổ chức liên kết vùng dưới tuyến mang tai. Phẫu tích bộc lộ động tĩnh mạch mặt (có thể thắt). Phẫu tích và bảo tồn dây XII, dây lưỡi. Cần phải bộc lộ thân giáp lưỡi mặt.

Giới hạn trước cho phép lấy bỏ tổ chức liên kết - hạch của vùng dưới móng, trên móng, dưới tuyến mang tai, tuyến dưới hàm.



Thì 3: Phẫu tích vùng cảnh nhị thân và dây XI

Phẫu tích vào vùng dưới mỏm chũm, Cắt bỏ đầu trên cơ ức đòn chũm. Phẫu tích lớp mỡ tìm dây XI, và tĩnh mạch cảnh trong, phẫu tích tách dời khỏi dây X và động mạch cảnh trong. Vùng này cho phép lấy bỏ tổ chức liên kết - hạch vùng cảnh nhị thân - dây XI, thắt đầu trên tĩnh mạch cảnh trong. Cắt đầu trên cơ ức đòn chũm, phẫu tích vùng dưới hàm.



Thì 4: Phẫu tích vùng góc hàm

Qua 2 phẫu tích trên cho phép bộc lộ vùng cơ nhị thân, dây XII, vùng phình cảnh, cho phép thắt và cắt các cuống mạch nhỏ như động mạch chẩm, động mạch ức đòn chũm trên, thân giáp lưỡi mặt, Phẫu tích vùng phình cảnh, dọc bó cảnh đi xuống thắt cắt bỏ đám rối tĩnh mạch họng, và của tuyến giáp.

Đến đây đã cho phép nạo vét vùng tam giác cổ trước, cả vùng cảnh nhị thân. Lấy bỏ một khối lớn tổ chức liên kết, mỡ, hạch từ vùng cảnh nhị thân phía sau, vùng dưới hàm ở phía trước, từ dưới bụng sau cơ nhị thân, từ trên xuống dưới dọc theo trục tĩnh mạch cảnh trong, cùng cả tĩnh mạch và cơ ức đòn chũm. Nó cho phép tiếp tục phẫu tích xuống dưới vùng trên đòn.

Thì 5: Phẫu tích vùng trên đòn

Cắt bỏ cơ vai móng, tiếp tục phẫu tích xuống dưới, tách rời tĩnh mạch cảnh trong khỏi dây X và động mạch cảnh trong, bộc lộ cả phía sau là tĩnh mạch, động mạch cổ ngang (phẫu tích vùng này phải chú ý ở bên trái có ống ngực - hệ bạch huyết). Phẫu trường cho phép bộc lộ, phẫu tích, lấy bỏ tổ chức liên kết, mỡ - hạch vùng trên đòn. Đến đây cho phép phẫu tích đầu dưới cơ ức đòn chũm để cắt bỏ cùng đầu dưới tĩnh mạch cảnh trong ở nạo vét hạch cổ tiệt căn truyền thống. Cần chú ý cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong sẽ phải kẹp bằng kẹp phẫu tích không mấu, sau thắt buộc phải khâu lại đầu tận bằng chỉ Vircryl. Sau phẫu tích và lấy bỏ các nhóm hạch từ I-V sẽ lộ ra 4 mốc giải phẫu là ở trước và dưới là khí quản, ở sau và dưới là đám rối cánh tay, ở trên trước là bụng sau cơ nhị thân, ở trên sau là vùng mỏm ngang đốt sống cổ đội.



Thì 6: Phục hồi hốc mổ

Kiểm tra cầm máu kỹ càng, đặt dẫn lưu kín (Redon) đóng hốc mổ bằng 2 bình diện cơ bám da và da. Băng ép vùng cổ có độ chặt vừa phải.



VI. THEO DÕI

- Chảy máu: nếu sau mổ có dịch hồng ở bình dẫn lưu, giảm dần, sau 48 giờ hay 36 giờ có thể rút dẫn lưu. Khi bị chảy máu thì bình dẫn lưu có toàn máu đỏ tươi, mạch huyết áp tụt, người bệnh chậm tỉnh hốt hoảng.

- Dò bạch huyết: dịch trắng như nước vo gạo qua dẫn lưu ra bình, có thể có số lượng tới 500 ml/ngày.

- Đau vùng vai (thường xuất hiện khi cắt bỏ dây XI).



VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu: chú ý các mép da, nút thắt tĩnh mạch nhỏ và cả đầu thắt tĩnh mạch cảnh trong.

- Dò bạch huyết: sau thay băng ép mà vẫn tiếp tục chảy dịch trắng, nhiều thì phải mở hốc mổ để kiểm tra lại vùng ống ngực để kẹp và buộc lại.

- Đau vùng vai (thường xuất hiện khi cắt bỏ dây XI): một số trường phái khuyên nên giữ lại nhánh ngoài của dây XI. Nếu kéo dài sau mổ có thể điều trị lý liệu pháp vận động (kinesitherapi).


SOI THANH QUẢN TRỰC TIẾP

I. ĐẠI CƯƠNG

Soi thanh quản trực tiếp là dùng ống cứng hoặc mềm đưa vào đến thanh quản để thăm khám, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thông qua nội soi.



II. CHỈ ĐỊNH

- Các bệnh lý thanh quản.

- Soi thanh quản trực tiếp để dẫn đường cho soi thanh khí quản trẻ em.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trong soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng chống chỉ định khi:

- Lao cột sống cổ.

- Khít hàm.

- Khó thở thanh quản cấp II, cấp III.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng có kinh nghiệm.



2. Phương tiện

- Hệ thống soi thanh quản với ống cứng hoặc ống mềm.

- Máy hút, ống hút.

- Chêm miệng.

- Que ngoáy họng.

- Bình phun gây tê tại chỗ.

- Bơm tiêm thanh quản.

- Kìm gắp dị vật, kìm sinh thiết.

- Thuốc: xylocain 4-6%; oxy .

3. Người bệnh

- Khám nội khoa toàn diện.

- Làm các xét nghiệm cơ bản gồm công thức máu, đông máu toàn bộ, HIV, HBsAg, chụp phổi.

- Tối hôm trước soi cho an thần.

- Sáng hôm soi cho người bệnh nhịn ăn uống.

4. Hồ sơ bệnh án

- Giấy khám chữa bệnh.

- Kết quả soi và hướng dẫn chẩn đoán điều trị.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tìm thanh thiệt.

- Vén thanh thiệt.

- Quan sát thanh quản: băng thanh thất, dây thanh, thanh môn, hạ thanh môn.



VI. THEO DÕI

- Trong khi soi: mạch, nhịp thở, huyết áp, theo dõi màu sắc da và niêm mạc.

- Theo dõi sau khi soi: khó thở, mạch, nhiệt độ, huyết áp.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Trong khi soi

- Co thắt thanh quản: dự phòng bằng cách gây tê thanh quản thật tốt, khi phát hiện bắt đầu dấu hiệu co thắt ngừng ngay soi, cho thở oxy, tránh kích thích người bệnh; nếu vẫn còn co thắt thì tiêm giãn cơ, thở máy hoặc bóp bóng.

- Ngừng tim đột ngột: phải giải thích kỹ cho người bệnh yên tâm, cho an thần. Khi phát hiện ngừng ngay soi, kích thích thật mạnh để lập lại phản xạ, thở oxy, nếu cần tiêm adrenalin vào tim, xoa bóp tim ngoài lồng ngực.

- Khó thở thanh quản: thở oxy, thuốc chống phù nề, nếu cần thì mở khí quản.

- Phù nề thanh thiệt.

- Chảy máu: cầm máu, nếu còn chảy đặt nội khí quản bơm bóng.

- Gãy răng cửa.

2. Sau khi soi

- Khó thở thanh quản: xử trí cho thở ô xy, tiêm thuốc chống phù nề, nếu cần mở khí quản.

- Sốt cao xanh tái: đề phòng sau soi nhỏ adrenalin 0,1% vào mũi, hạ sốt, an thần, thở oxy.
SINH THIẾT THANH QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG

Sinh thiết thanh quản là một thủ thuật lấy một mảnh tổ chức bệnh lý ở vùng thanh quản, để chẩn đoán mô bệnh học.



II. CHỈ ĐỊNH

Các tổn thương vùng thanh quản - hạ họng cần xác định mô bệnh học.



III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Khó thở thanh quản cấp II.

- Khối u mạch máu.

- Bệnh nhi quá nhỏ.

- Người bệnh không đồng ý.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng.



2. Phương tiện

- Bộ soi thanh quản gián tiếp hoặc bộ khám nội soi, optic 70o hoặc 90o.

- Kẹp sinh thiết thanh quản.

- Bơm gây tê thanh quản.

- Thuốc gây tê niêm mạc.

- Lọ đựng dung dịch Bouin hoặc formol 10% để cố định bệnh phẩm.



3. Người bệnh và hồ sơ bệnh án

Theo quy định.



V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

- Người bệnh ngồi như khám soi thanh quản gián tiếp, lưỡi thè ra ngoài, ngửa mặt.

- Thầy thuốc ngồi đối diện.

2. Vô cảm

Gây tê họng, hạ họng và thanh quản.



3. Kỹ thuật

- Người bệnh tự kéo lưỡi.

- Soi thanh quản hạ họng gián tiếp bằng gương soi thanh quản hoặc optic 70o hoặc 90o.

- Tay phải cầm kẹp sinh thiết bấm lấy một mảnh nhỏ tổ chức nghi ngờ. Cần phải làm nhanh để tránh phản xạ co thắt.



VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu:

Thường ít gặp, người bệnh chỉ khạc ra một ít đờm nhầy bọt lẫn máu.

- Khó thở do co thắt thanh quản:

+ Xịt thuốc ventolin tránh co thắt.

+ Kháng sinh chống viêm.

+ Giảm phù nề bằng khí dung họng thanh quản.

- Sốc do xylocain: chống sốc.


PHẪU THUẬT MỞ SỤN GIÁP CẮT DÂY THANH

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt dây thanh được thực hiện bằng đường thẳng, giữa, xuyên qua sụn giáp.



II. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư dây thanh giai đoạn T1a.

- Ung thư dây thanh lan về phía mép trước, không thể tiếp cận được bằng đường nội soi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh phổi tắc nghẽn có suy hô hấp; các bệnh nội khoa nặng: tim mạch, gan.

- Ung thư giai đoạn T2 trở lên.

- Người lớn tuổi (chống chỉ định tương đối).



IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng đã được đào tạo phẫu thuật đầu cổ.



2. Phương tiện

- Các dụng cụ phẫu thuật đầu cổ.

- Cần thêm kéo cắt sụn.

- Dao điện, đông điện lưỡng cực.

- Bộ soi treo thanh quản, có ống nội soi phóng đại ra màn hình.

3. Người bệnh

- Giải thích kỹ về nguy cơ viêm phổi do sặc sau mổ.

- Làm các xét nghiệm cơ bản cho phép phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thành hồ sơ bệnh án theo quy định.



V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê toàn thân.



2. Tư thế

- Nằm đầu thẳng, ngửa tối đa có đệm gối dưới vai, cằm ngang bằng ngực.

- Thầy thuốc đứng phía bên phẫu thuật.

- Người phụ đứng bên đối diện và phía trên đầu.



3. Kỹ thuật

Thì 1: Soi treo thanh quản - hạ họng đánh giá lại tổn thương dưới nội soi có phóng đại ra màn hình, soi thực quản loại trừ có ung thư thứ hai ở thực quản.

Thì 2: Mở khí quản thấp, chuyển ống nội khí quản đặt qua đường miệng bằng ống nội khí quản Montandon qua lỗ mở khí quản, khâu cố định ống.

Thì 3: Rạch da ngang tầm sụn giáp, kéo các cơ dưới móng, bộc lộ sụn giáp.

Thì 4: Cắt sụn giáp đứng, theo đường giữa bằng cưa. Dùng kéo thẳng tiếp tục cắt đúng đường giữa qua mép trước dây thanh. Dùng ecarter kéo nửa thanh quản bên lành ra phía ngoài, bộc lộ rộng bên tổn thương.

Thì 5: Cắt dây thanh theo các bước: bóc tách dây thanh sát màng sụn giáp từ trước ra sau, cắt chỗ bám của cơ dây thanh vào mép trước, cắt bỏ dây thanh cho đến mấu thanh, cắt xuống phía hạ thanh môn 2-3 mm cách bờ dưới dây thanh, luôn kiểm soát chặt chẽ ranh giới khối u.

Thì 6: Khâu phục hồi lại diện cắt bằng chỉ Vicryl 3.0. Khâu phục hồi sụn giáp bằng 3 nút chỉ Vicryl 2.0.

Thì 7: Đặt dẫn lưu kín, đóng vết mổ. Đặt sonde ăn, và canuyn có bóng.

VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC

- Hút dịch hằng ngày, thay băng, băng ép.

- Cho kháng sinh phổ rộng, chống viêm, chống phù nề

- Lưu bóng áp lực thấp canuyn 24 giờ đầu, sau đó thay bằng canuyn nói không bóng.

- Cho ăn qua sonde dạ dày. Sau 3-5 ngày cân nhắc rút sonde ăn sau khi đã ăn tốt.

- Rút canuyn sau khi soi kiểm tra thanh môn rộng.



VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Viêm phổi do sặc.

- Chảy máu.

- Tràn khí vùng cổ: bơm bóng nhẹ canuyn, băng ép vết mổ.

- Nhiễm trùng vết mổ.

- Muộn: chít hẹp thanh quản, không rút được ống thở.


PHẪU THUẬT CẮT BÁN PHẦN THANH QUẢN TRÊN NHẪN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt bán phần thanh quản trên nhẫn, tái tạo bằng treo nhẫn-móng-thanh thiệt (Phẫu thuật Majer-Piquet) được báo cáo lần đầu vào năm 1974.

Phẫu thuật bao gồm cắt sụn giáp, 2 dây thanh, khoảng cạnh thanh môn, bảo tồn xương móng, sụn thanh thiệt, sụn nhẫn, và ít nhất 1 sụn phễu.

Phẫu thuật cho phép giữ được các chức năng của thanh quản: nuốt, phát âm, thở qua đường tự nhiên.



II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn T2, T3.



III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh phổi tắc nghẽn có suy hô hấp; các bệnh nội khoa nặng như bệnh tim mạch, gan.

- Ung thư lan đến cả 2 sụn phễu.

- Lan hạ thanh môn > 1 cm.

- Người lớn tuổi > 65 (chống chỉ định tương đối).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng đã được đào tạo phẫu thuật đầu cổ.



2. Phương tiện

- Bộ soi treo thanh quản có nội soi.

- Các dụng cụ phẫu thuật đầu cổ.

- Cần thêm kéo cắt sụn.

- Điện, đông điện lưỡng cực.

3. Người bệnh

- Giải thích kỹ về nguy cơ viêm phổi do sặc sau mổ.

- Làm các xét nghiệm cơ bản cho phép phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thành hồ sơ bệnh án theo quy định.



V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê toàn thân.



2. Tư thế

- Nằm đầu thẳng, ngửa tối đa có đệm gối dưới vai, cằm ngang bằng ngực.

- Thầy thuốc đứng phía bên phẫu thuật.

- Người phụ đứng bên đối diện và phía trên đầu.



3. Kỹ thuật

Thì 1: Soi treo thanh quản đánh giá lại tổn thương dưới nội soi có phóng đại ra màn hình, soi thực quản loại trừ có ung thư thứ hai ở thực quản.

Thì 2: Mở khí quản thấp, chuyển ống nội khí quản đặt qua đường miệng bằng ống nội khí quản Montandon qua lỗ mở khí quản, khâu cố định ống.

Thì 3: Rạch da hình chữ U, bờ dưới ngang tầm màng giáp-nhẫn, nếu có nạo vét hạch cổ 1 hoặc 2 bên, kéo dài đường mổ vòng qua bờ trước cơ ức đòn chũm lên mỏm chũm.

Thì 4: Nạo vét hạch cổ chức năng (nếu có chỉ định), bảo tồn các cơ trước thanh quản, các cơ dưới móng.

Thì 5: Kéo cơ dưới móng, bộc lộ sụn giáp. ở phía bên, cắt cơ khít họng, bộc lộ sừng lớn sụn giáp, tiến hành cắt thanh quản bao gồm sụn giáp, 2 dây thanh, khoang cạnh thanh môn. Có thể giữ lại sừng bé của sụn giáp bên bảo tồn sụn phễu (1 hoặc 2 bên), để tránh làm tổn thương dây hồi quy (kỹ thuật cổ điển của Piquet).

Hiện nay thường áp dụng kiểu cắt thanh quản cải tiến chỉ cắt một phần trước sụn giáp bao gồm mép trước 2 dây thanh, phần dây thanh bị tổn thương (cắt nhiều hay ít tùy thuộc vào tổn thương), để lại một phần bên sau của cánh sụn giáp, và phần sau của dây thanh không bị tổn thương, không cắt cơ khít họng.



Thì 6: Cắt chân sụn thanh thiệt ngay phía trên băng thanh thất.

Thì 7: Phục hồi lại thanh quản bằng cách khâu treo nhẫn - móng - thanh thiệt, (kỹ thuật cổ điển của Piquet) hoặc phục hồi thanh quản bằng cách tạo hình lại khung sụn giáp với lưới chỉ Vicryl 1.0 xuyên vào lớp cơ (kiểu Pignat), hoặc dùng chính sụn thanh thiệt để tạo hình (kiểu Tucker).

Thì 8: Đặt dẫn lưu kín, đóng vết mổ. Đặt sonde ăn, đặt canuyn có bóng.

VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC

- Hút dịch hằng ngày, thay băng, băng ép.

- Cho kháng sinh phổ rộng, chống viêm, chống phù nề

- Lưu bóng áp lực thấp canuyn 24 giờ đầu, sau đó thay bằng canuyn nói không bóng.

- Cho ăn qua sonde dạ dày. Sau 10-15 ngày cân nhắc rút sonde ăn sau khi đã tập ăn tốt.

- Rút canuyn sau khi rút sonde ăn.



Каталог: quy-trinh
quy-trinh -> Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-cp ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ y tế
quy-trinh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam trưỜng đẠi học kinh tế tp. Hcm độc lập Tự do Hạnh phúc
quy-trinh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam trưỜng đẠi học kinh tế tp. Hcm độc lập Tự do Hạnh phúc
quy-trinh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam trưỜng đẠi học kinh tế tp. Hcm độc lập Tự do Hạnh phúc
quy-trinh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam trưỜng đẠi học kinh tế tp. Hcm độc lập Tự do Hạnh phúc
quy-trinh -> Khoa công nghệ thực phẩm bài tiểu luậN

tải về 1.77 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương