Căn cứ Luật Tổ chức chính phủ số 76/2015/QH13 ngày 19 tháng 6 năm 2015



tải về 2.67 Mb.
trang28/28
Chuyển đổi dữ liệu26.04.2018
Kích2.67 Mb.
#37490
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   28

2. Báo hiệu nguy hiểm



PHỤ LỤC V

(Ban hành kèm theo Nghị định số /2018/NĐ-CP ngày tháng năm 2018 của Chính phủ)

Mẫu số 1. Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm bằng đường sắt

BỘ.............................
TỔNG CỤC( CỤC )...............
-------


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------


Số ......../GPVCHNH

 

 

GIẤY PHÉP
VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM BẰNG ĐƯỜNG SẮT

1. Tên hàng nguy hiểm, nhóm hàng, mã UN:

2. Tên, địa chỉ doanh nghiệp đề nghị cấp giấy phép vận chuyển:

3. Tên doanh nghiệp kinh doanh vận tải đường sắt:

4. Loại toa xe vận chuyển (có mui, không mui, xi téc):

5. Tên người áp tải:

6. Khối lượng hàng hóa:

7. Ga đi, ga đến:

8. Thời hạn vận chuyển: …..................tháng, kể từ ngày ký (hoặc chuyến hàng...)

............Ngày ...... tháng......năm …....



 

TỔNG CỤC TRƯỞNG/CỤC TRƯỞNG
(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)

Vào sổ đăng ký số: 



 

 

 




Ghi chú:

- Mục 1, ghi đầy đủ tên hàng nguy hiểm được cấp Giấy phép vận chuyển, trường hợp có nhiều chủng loại (tên) hàng nguy hiểm, thì nội dung này cần được xây dựng thành phụ lục đính kèm. Khi đó, nội dung ở Mục này sẽ ghi “theo Phụ lục 1 kèm theo Giấy phép này”.

- Trường hợp doanh nghiệp có lịch trình vận chuyển từ nhiều ga đi đến nhiều ga đến khác nhau với khối lượng vận chuyển khác nhau thì các nội dung ở Mục 6, 7 cần được xây dựng thành phụ lục với các khối lượng tương ứng với từng ga đi, ga đến. Khi đó, nội dung ở các Mục 6, 7 của Giấy phép vận chuyển sẽ ghi: “theo Phụ lục 2 kèm theo Giấy phép này”

- Các phụ lục của Giấy phép vận chuyển (nếu có) phải được đóng dấu treo và dấu giáp lai theo quy định.

Mẫu số 2. Đơn đề nghị cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm bằng đường sắt

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP
GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM BẰNG ĐƯỜNG SẮT


Kính gửi: (Tên cơ quan đầu mối cấp Giấy phép)

Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm: …………

Địa chỉ: …………….…………….…………….…………….…………….

Điện thoại …………….…………….Fax …………….…Email: ………

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số …… Do ( tên cơ quan cấp) cấp ngày...tháng … năm........

Họ tên người đại diện pháp luật …………….…………….Chức danh …………

Chứng minh nhân dân /Hộ chiếu số: …………….…………….…………….…

Đơn vị cấp: ………….…………….…………….ngày cấp…………….………

Hộ khẩu thường trú …………….…………….…………….…………….……

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét và cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm là các chất nguy hiểm sau:

STT

Tên hàng nguy hiểm

Số UN

Loại nhóm hàng

Số hiệu nguy hiểm

Khối lượng vận chuyển (dự kiến)

Ga đi – Ga đến

1

 

 

 

 

 




2

 

 

 

 

 






 

 

 

 

 




Hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm bao gồm:

1.

2.

…………(tên tổ chức, cá nhân)……… cam kết bảo đảm an toàn khi tham gia giao thông và thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về vận chuyển hàng nguy hiểm.

  

…….., ngày …… tháng …… năm …
Đại diện tổ chức, cá nhân
(Ký tên, đóng dấu)


Mẫu số 3. Bảng kê danh mục, khối lượng, lịch trình vận chuyển hàng nguy hiểm và danh sách người áp tải hàng nguy hiểm

DANH MỤC, KHỐI LƯỢNG HÀNG NGUY HIỂM VÀ LỊCH TRÌNH VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM BẰNG ĐƯỜNG SẮT; DANH SÁCH NGƯỜI ÁP TẢI HÀNG NGUY HIỂM


STT

Tên hàng nguy hiểm



Số UN

Loại nhóm hàng

Số hiệu hàng nguy hiểm

Khối lượng vận 

chuyển


Tên doanh nghiệp vận chuyển hàng nguy hiểm

Loại toa xe vận chuyển

(có mui, không mui, xi téc)



Thời gian vận chuyển (dự kiến)

Lịch trình vận chuyển

Họ, tên

người áp tải hàng nguy hiểm



Ga đi

Ga đến

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

1


































2


































Ghi chú:

(12): Ghi rõ họ tên và số Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp của người người áp tải.

 

 

.., ngày …… tháng …… năm … 
Đại diện tổ chức, cá nhân
(Ký tên, đóng dấu)


Mẫu số 4. Phương án làm sách phương tiện và bảo đảm các yêu cầu về bảo vệ môi trường sau khi kết thuc vận chuyển hàng nguy hiểm bằng đường sắt

TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN (đề nghị cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm)
-------


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc 
---------------


 

.., ngày …… tháng …… năm 20……

 

PHƯƠNG ÁN LÀM SẠCH PHƯƠNG TIỆN VÀ BẢO ĐẢM

CÁC YÊU CẦU VỀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG SAU KHI KẾT THÚC VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM BẰNG ĐƯỜNG SẮT

1. Vị trí thực hiện quá trình tẩy rửa, làm sạch phương tiện vận chuyển, bao bì, vật chứa, thiết bị sử dụng trong quá trình vận chuyển.

2. Cơ sở vật chất sử dụng cho quá trình tẩy rửa, làm sạch phương tiện vận chuyển, bao bì, vật chứa, thiết bị sử dụng trong quá trình vận chuyển.

3. Xử lý chất thải rắn, lỏng thu được sau khi tẩy rửa, làm sạch phương tiện vận chuyển, bao bì, vật chứa, thiết bị sử dụng trong quá trình vận chuyển.

4. Các hoạt động bảo vệ môi trường khác có liên quan.

 

………….., ngày …… tháng …… năm 20….…

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN

(đề nghị cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm)

(Ký tên, đóng dấu)


Mẫu số 5. Đơn đề nghị cấp lại Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm bằng đường sắt

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP 
VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM BẰNG ĐƯỜNG SẮT


Kính gửi: ………(Tên cơ quan đầu mối cấp Giấy phép)

Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp lại Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm: …

Địa chỉ: .…………….…………….…………….…………….…………….……

Điện thoại …………….……….Fax …………….…….Email:……….………

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số….ngày ... tháng … năm…, tại ….

Họ tên người đại diện pháp luật …….……….…………….Chức danh ………

Chứng minh nhân dân /Hộ chiếu số: …….…………….…………….…………

Đơn vị cấp: …………….…….…………….ngày cấp………….…………….…

Hộ khẩu thường trú:……….…………….……….…………….…………….…

Để vận chuyển hàng nguy hiểm, tổ chức/cá nhân...........(ghi tên tổ chức, cá nhân) đã được ............... (Ghi tên cơ quan đầu mối đã cấp Giấy phép) cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm số ... ngày... tháng... năm ... Hàng nguy hiểm đã được cấp Giấy phép vận chuyển, cụ thể:

STT

Tên hàng nguy hiểm

Số UN

Loại nhóm hàng

Số hiệu nguy hiểm

Khối lượng vận chuyển (dự kiến)

Ga đi – Ga đến

1

 

 

 

 

 




2

 

 

 

 

 






 

 

 

 

 




Do .... ..................................................................................(ghi rõ lý do, ví dụ như: sơ suất đánh mất/bị thất lạc/bị hư hỏng...) Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm (bản gốc) đã được Quý cơ quan cấp nêu trên, .... (tên tổ chức, cá nhân)... đề nghị Quý Cơ quan xem xét cấp lại Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm nêu trên.

Hồ sơ đề nghị cấp lại giấy phép vận chuyển bao gồm:

1.

2.

Tổ chức, cá nhân cam kết bảo đảm an toàn khi tham gia giao thông và thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về vận chuyển hàng nguy hiểm, xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung nêu trên./.

  

………….., ngày …… tháng …… năm ….… 
Đại diện tổ chức, cá nhân
(Ký tên, đóng dấu)




Mẫu số 6. Báo cáo hoạt động vận chuyển hàng nguy hiểm bằng đường sắt

TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN

(đề nghị cấp lại Giấy phép)
-------


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------


 

………….., ngày …… tháng …… năm 20….…

 

BÁO CÁO HOẠT ĐỘNG VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM BẰNG ĐƯỜNG SẮT

(từ ngày……./..…/….../ đến ……/.……/..….)

Kính gửi: ………(Tên cơ quan đầu mối cấp Giấy phép)

1. Thông tin chung:

Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp lại Giấy phép: …………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………..

Điện thoại: …………………………- Fax: …………………………- E-mail: …………………

Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm số: ……….…………ngày……tháng .... năm .…..

2. Tình hình chung về việc vận chuyển hàng nguy hiểm trong kỳ báo cáo.

3. Thống kê các nội dung vận chuyển hàng nguy hiểm trong kỳ báo cáo.


STT

Tên hàng nguy hiểm

Khối lượng vận chuyển

Loại

toa xe


vận chuyển

Thời gian vận chuyển

Lịch trình vận chuyển

Người áp tải hàng nguy hiểm

Ga đi

Ga đến

1

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

4. Báo cáo về việc làm sạch và bóc, xóa hết biểu trưng, báo hiệu nguy hiểm trên phương tiện vận chuyển sau khi kết thúc việc vận chuyển hàng nguy hiểm: ....

5. Báo cáo kết quả thực hiện Kế hoạch phòng ngừa và ứng phó sự cố môi trường trong vận chuyển hàng nguy hiểm trong kỳ báo cáo: …………………………………………

6. Kế hoạch vận chuyển hàng nguy hiểm trong kỳ báo cáo tới: ……………………………

7. Các vấn đề khác (nếu có): …………………………………………………………………..

8. Kết luận và kiến nghị: …………………………………………………………………………

 

 

Đại diện tổ chức, cá nhân

(Ký tên, đóng dấu)

 

4.171








Mẫu số 7. Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm bằng đường sắt (dùng trong trường hợp cấp lại do Giấy phép chính bị mất, bị hư hỏng)

BỘ.............................
TỔNG CỤC( CỤC )...............
-------


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------


Số ......../ GPVCHNH

 

 

GIẤY PHÉP
VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM BẰNG ĐƯỜNG SẮT


(dùng trong trường hợp cấp lại do Giấy phép chính bị mất, bị hư hỏng)

1. Tên hàng nguy hiểm, nhóm hàng, mã UN:

2. Tên, địa chỉ doanh nghiệp đề nghị cấp giấy phép vận chuyển:

3. Tên doanh nghiệp kinh doanh vận tải đường sắt:

4. Loại toa xe vận chuyển (có mui, không mui, xi téc):

5. Tên người áp tải:

6. Khối lượng hàng hóa:

7. Ga đi, ga đến:

8. Thời hạn vận chuyển: …..................tháng, kể từ ngày ký (hoặc chuyến hàng...)

9. Ghi chú: Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm này thay cho Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm số ........... do........ ( tên cơ quan đầu mối cấp) cấp ngày ... tháng ....năm....... bị mất (hoặc bị hư hỏng)

  ........................Ngày ...... tháng ................năm ...



 

TỔNG CỤC TRƯỞNG

( CỤC TRƯỞNG )
(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)

Vào sổ đăng ký số: 





 

 

 




Ghi chú:

- Mục 1, ghi đầy đủ tên hàng nguy hiểm được cấp Giấy phép vận chuyển, trường hợp có nhiều chủng loại (tên) hàng nguy hiểm, thì nội dung này cần được xây dựng thành phụ lục đính kèm. Khi đó, nội dung ở Mục này sẽ ghi “theo Phụ lục 1 kèm theo Giấy phép này”.

- Trường hợp doanh nghiệp có lịch trình vận chuyển từ nhiều ga đi đến nhiều ga đến khác nhau với khối lượng vận chuyển khác nhau thì các nội dung ở Mục 6, 7 cần được xây dựng thành phụ lục với các khối lượng tương ứng với từng ga đi, ga đến. Khi đó, nội dung ở các Mục 6, 7 của Giấy phép vận chuyển sẽ ghi: “theo Phụ lục 2 kèm theo Giấy phép này”

- Các phụ lục của Giấy phép vận chuyển (nếu có) phải được đóng dấu treo và dấu giáp lai theo quy định.















tải về 2.67 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   28




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương