Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 30 tháng 9 năm 1992;Căn cứ Luật Bảo vệ Môi trường ngày 27 tháng 12 năm 1993


ĐƠN VỊ, CƠ SỞ... CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM



tải về 1.33 Mb.
trang5/5
Chuyển đổi dữ liệu18.05.2018
Kích1.33 Mb.
#38554
1   2   3   4   5

ĐƠN VỊ, CƠ SỞ... CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐĂNG KÝ
QUẢN LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI CỦA CHỦ NGUỒN THẢI

1. Phần khai chung:

Tên cơ sở hoặc cá nhân:......................................................................................

Tỉnh, thành phố.............................. Quận (huyện):.............................................

Tên của chủ sở hữu hoặc người điều hành (khoanh tròn chữ chủ sở hữu hoặc người điều hành):................................................................................................

Địa chỉ của chủ sở hữu hoặc người điều hành (khoanh tròn chữ chủ sở hữu hoặc người điều hành):........................................................................................

Số điện thoại: ............................Fax: ............................Telex: ........................

2. Dữ liệu sản xuất:

(i) Danh mục nguyên liệu thô/ hoá chất và số lượng dùng trong 1 tháng.

Nguyên liệu thô (các hoá chất): Số lượng (tính bằng tấn hoặc các đ/vị

khác tương đương):

.................................................. ................................................................

.................................................. .................................................................

.................................................. .................................................................

(ii) Danh mục tên hàng và số lượng được sản xuất trong 1 tháng:

Hạng mục sản phẩm: Số lượng:

.................................................. .................................................................

.................................................. ................................................................

.................................................. ................................................................

3. Dữ liệu về chất thải:

(i) Chất thải nguy hại sản sinh trong 1 tháng



Mã hạng mục Tên chất thải Thành phần chất thải Số lượng (tấn)

(theo Phụ lục 1)

........................ ..................... ................................. ...............................

........................ ...................... ................................. ................................

........................ ...................... ................................ ................................

(ii) Chất thải khác sản sinh trong 1 tháng



Tên chất thải Rắn/Lỏng/Nhão Số lượng (tấn)

............................... ................................... ...........................................

............................... ................................... .........................................

............................... ................................... ...............................................

Tôi xin cam đoan rằng những thông tin cung cấp ở trên là đúng sự thật.

............, ngày ......... tháng .........năm .............

Chữ ký của người báo cáo:..............................

Tên: ................................................................

Chức vụ: ..........................................................

PHỤ LỤC 2A:

CQQLNNMT CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Số:........../ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

........, ngày......tháng.......năm.....

SỔ ĐĂNG KÝ QUẢN LÝ
CHỦ NGUỒN THẢI CHẤT THẢI NGUY HẠI


I. Phần khai chung:

Tên cơ sở được cấp:..............................................................................................

Loại hình cơ sở:....................................................................................................

Địa điểm:..............................................................................................................

Điện thoại:.......................... Fax:.......................... Telex:...................................

Họ tên người chịu trách nhiệm.................................... Chức vụ: .........................

Tài khoản số:..............................tại......................................................................

Số CMT nhân dân (nếu là cá nhân):...................... do .............cấp ngày:............

Số đăng ký kinh doanh (nếu có):..........................................................................

Số giấy xác nhận kiểm soát ô nhiễm (nếu có):.....................................................

Số Quyết định phê chuẩn ĐTM (nếu có):.............................................................

II. Đã đăng ký Danh mục chất thải nguy hại sản sinh tại cơ sở; đã đăng ký Danh mục chất thải khác sản sinh tại cơ sở (phụ lục kèm theo).

III. Nghĩa vụ, trách nhiệm của chủ nguồn thải:

1. Bảo vệ môi trường, phòng, chống ô nhiễm và suy thoái môi trường.

2. Thực hiện Quy chế quản lý CTNH, các văn bản pháp luật liên quan và hoạt động theo đúng sổ đăng ký và hướng dẫn của CQQLNNMT nơi đăng ký.

3. Có trách nhiệm quản lý CTNH cho đến khi chúng được tiêu huỷ.

4. Thực hiện đúng chế độ báo cáo định kỳ và chịu sự kiểm tra, thanh tra của CQQLNNMT nơi đăng ký khi cần thiết.

5. Có trách nhiệm áp dụng những biện pháp cần thiết, thông báo cho cơ quan có thẩm quyền khi xảy ra sự cố và thực hiện nghiêm chỉnh các hướng dẫn của cơ quan này.



IV. Sổ đăng ký Quản lý CTNH này có giá trị trong thời hạn là: ........tháng.

Thay mặt CQQLNNMT

(Thủ trưởng ký tên, đóng dấu)



PHỤ LỤC 2A:

Phụ lục kèm theo sổ đăng ký quản lý chủ nguồn thải CTNH

1. Danh mục chất thải nguy hại sản sinh tại cơ sở đã đăng ký:

Mã hạng mục Tên chất thải Thành phần chất thải Số lượng/tháng (tấn)

........................ ..................... ................................. .................................

........................ ...................... ................................. .................................

........................ ...................... ................................. .................................

2. Danh mục chất thải khác sản sinh tại cơ sở đã đăng ký:

Tên chất thải Rắn/Lỏng/Nhão Số lượng/tháng (tấn)

............................... ................................... ............................................

............................... ................................... ............................................

............................... ................................... ...........................................

PHỤ LỤC 2B:

- ĐƠN XIN PHÉP HOẠT ĐỘNG THU GOM, VẬN CHUYỂN, LƯU GIỮ, XỬ LÝ, TIÊU HỦY CHẤT THẢI NGUY HẠI.

- GIẤY PHÉP QUẢN LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI (THU GOM, VẬN CHUYỂN, LƯU GIỮ, XỬ LÝ, TIÊU HỦY).

_______________________________________________________________

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN PHÉP HOẠT ĐỘNG
THU GOM, VẬN CHUYỂN, XỬ LÝ, TIÊU HỦY
CHẤT THẢI NGUY HẠI


Phần khai chung:

Họ và tên:

Ngày sinh:

Nguyên quán:

Trú quán:

Số CMT nhân dân:

Ngày cấp:

Cơ quan cấp:

Số tài khoản:

Địa chỉ (dự định) đăng ký trụ sở:

Tel/Fax/E-mail

Chi nhánh:

Họ tên người chịu trách nhiệm:

Số CMT nhân dân:

Ngày cấp:

Cơ quan cấp:



Danh mục các địa điểm xin phép (thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý, tiêu hủy) CTNH:

...............................................................................................................................

(Hồ sơ liên quan kèm theo)

Danh mục các trang thiết bị, phương tiện (thu gom/vận chuyển/lưu giữ/xử lý/tiêu hủy) CTNH1:


Trang thiết bị,
phương tiện

Chủ sở hữu

Người điều hành




Địa chỉ

Giấy phép ĐKKD

Địa chỉ

Giấy phép ĐKKD

........................

........................




..............

..............



...............

...............



...............

...............



................

................



(Hồ sơ liên quan kèm theo)

____________________________

1. Thủ tục xin phép được áp dụng ngay cả khi doanh nghiệp bổ sung thêm địa điểm hoặc phương tiện (thu gom/vận chuyển/lưu giữ/xử lý/tiêu hủy) chất thải nguy hại mới.

PHỤ LỤC 2B:

Danh mục CTNH xin phép (thu gom/vận chuyển/lưu giữ/xử lý/tiêu hủy):

...............................................................................................................................



Mã hạng mục

Tên chất thải

Thành phần chất thải

Sốlượng/tháng(tấn) dự tính

........................

.......................

..............................

.......................................

........................

.......................

..............................

.......................................

........................

.......................

..............................

.......................................

........................

.......................

..............................

........................................

Tôi xin cam đoan rằng những thông tin cung cấp ở trên là đúng sự thật.

Tôi có nhu cầu được tham gia vào việc quản lý (thu gom/vận chuyển/lưu giữ/xử lý/tiêu hủy) CTNH.

Nếu được chấp nhận tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về quản lý CTNH, chịu sự kiểm tra, thanh tra của các cơ quan có thẩm quyền.

........, ngày ...tháng.........năm ..........

Chữ ký của người làm đơn:

..........................................................

Tên:....................................................

Chức vụ:..............................................



Chứng thực của UBND quận, huyện

Ý kiến của cơ quan môi trường

Tên: ................................................

Tên : ........................................

Chức vụ: ..........................................

Chức vụ: ..................................

Ngày............ tháng............. năm .......

Ngày..... tháng...... năm..........

PHỤ LỤC 2B:

CQQLNNMT CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Số:........../ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

........, ngày......tháng.......năm......

GIẤY PHÉP QUẢN LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI
(THU GOM, VẬN CHUYỂN, LƯU GIỮ/XỬ LÝ/TIÊU HỦY)


I. Phần khai chung:

Tên cơ sở được cấp:..........................................................................................

Loại hình cơ sở:................................................................................................

Địa điểm:.........................................................................................................

Điện thoại:..................... Fax: ......................... Telex: .....................................

Họ tên người chịu trách nhiệm:............................... Chức vụ: .........................

Tài khoản số:..............................tại ..................................................................

Số CMT nhân dân (nếu là cá nhân):.................. do .............cấp ngày: .............

Số đăng ký kinh doanh (nếu có): .......................................................................

Số giấy xác nhận kiểm soát ô nhiễm (nếu có): .....................................................

Mã số Quyết định phê chuẩn ĐTM (nếu có): .......................................................

II. Đã đăng ký Danh mục các trang thiết bị, phương tiện thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý, tiêu hủy CTNH; đã đăng ký Danh mục các địa điểm thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý, tiêu hủy CTNH; đã đăng ký Danh mục các CTNH được phép thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý, tiêu hủy (phụ lục kèm theo).

III. Nghĩa vụ, trách nhiệm của chủ thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý, tiêu hủy CTNH:

1. Bảo vệ môi trường, phòng, chống ô nhiễm và suy thoái môi trường.

2. Thực hiện Quy chế quản lý CTNH, các văn bản pháp luật liên quan và hoạt động theo đúng sổ đăng ký và hướng dẫn của CQQLNNMT nơi đăng ký.

3. Chỉ thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý, tiêu hủy CTNH theo chứng từ CTNH hợp lệ.

4. Thực hiện đúng chế độ báo cáo định kỳ và chịu sự kiểm tra, thanh tra của CQQLNNMT nơi đăng ký khi cần thiết.

5. Có trách nhiệm áp dụng những biện pháp cần thiết, thông báo cho cơ quan có thẩm quyền khi xảy ra sự cố và thực hiện nghiêm chỉnh các hướng dẫn của cơ quan này.



IV. Sổ đăng ký Quản lý CTNH này có giá trị trong thời hạn là: ....... tháng.

Thay mặt CQQLNNMT

(Thủ trưởng ký tên, đóng dấu)



PHỤ LỤC 2B:

Phụ lục kèm theo Giấy phép Quản lý Chất thải nguy hại
(thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý, tiêu hủy)


1. Danh mục các trang thiết bị, phương tiện thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý, tiêu hủy CTNH đã đăng ký:

Trang thiết bị, phương tiện

Chủ sở hữu

Người điều hành




Địa chỉ

Giấy phép ĐKKD

Địa chỉ

Giấy phép ĐKKD

........................

........................




..............

..............



...............

...............



...............

...............



................

................



2. Danh mục các địa điểm được phép thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý, tiêu hủy CTNH:

.........................................................................................................

...........................................................................................................

3. Danh mục CTNH được phép thu gom, vận chuyển, lưu giữ, xử lý, tiêu hủy:



Mã hạng mục

Tên chất thải

Thành phần

chất thải



Số lượng/tháng(tấn) dự tính

.................................

..............................

............................


.............................

..................................


..............................

............................

..............................

PHỤ LỤC 3:

CHỨNG TỪ CHẤT THẢI NGUY HẠI

_______________________________________________________________

I. Chủ nguồn thải:

Số đăng ký do CQQLNNMT cấp:........................................................................

Tỉnh, thành phố: ...................................Quận, huyện: ..........................................

Tên của chủ thải: .................................................................................................

Địa chỉ: .................................................................................................................

Tên người chịu trách nhiệm: ................................................................................

Số điện thoại:......................Số Fax:..............................Số Telex:..........................

Tên chất thải: ............................................ Mã hạng mục chất thải:.....................

Thành phần chất thải:.................................Mã gốc chất thải: ..............................

Loại chất thải (đánh dấu X vào ):........ rắn....... lỏng....... nhão.........

Số lượng chất thải đã đóng gói:

- Thùng chứa hàng có đệm rơm:

- Thùng nhỏ

- Thùng phuy 55 lít

- Khác (xác định rõ):..........................

Số lượng (tấn): ........................ Số lượng tính bằng m3 ( nếu có thể):..................

Chi phí xử lý và tiêu huỷ (Đồng/Tấn): .................................................................

Tên và địa chỉ của nơi giao CTNH:

...............................................................................................................................

Ngày giao nhận: ......................................

Đại diện bên giao CTNH Đại diện bên nhận CTNH

(ký tên, đóng dấu) (ký tên, đóng dấu)



PHỤ LỤC 3:

II. Chủ thu gom, vận chuyển CTNH:

Số đăng ký do CQQLNNMT cấp:........................................................................

Tỉnh, thành phố: ...................................Quận, huyện: ..........................................

Tên chủ thu gom, vận chuyển: .............................................................................

Địa chỉ: .................................................................................................................

Tên người chịu trách nhiệm: ................................................................................

Số điện thoại:......................Số Fax:..............................Số Telex:..........................

Tên chất thải: ............................................ Mã hạng mục chất thải:.....................

Thành phần chất thải:.................................Mã gốc chất thải: ..............................

Loại chất thải (đánh dấu X vào ____): rắn_____ lỏng_____ nhão_____

Số lượng chất thải đã đóng gói:

- Thùng chứa hàng có đệm rơm:

- Thùng nhỏ

- Thùng phuy 55 lít

- Khác (xác định rõ):.................................................

Số lượng (tấn): ........................ Số lượng tính bằng m3 ( nếu có thể):..................

Số đăng ký phương tiện thu gom, vận chuyển: ....................................................

Tên và địa chỉ của địa điểm thu gom CTNH:

...............................................................................................................................

Tên và địa chỉ của nơi giao CTNH:

...............................................................................................................................

Ngày giao nhận: ......................................

Đại diện bên thu gom, vận chuyển CTNH Đại diện bên nhận CTNH

(ký tên, đóng dấu) (ký tên, đóng dấu)



PHỤ LỤC 3:

III. Chủ lưu trữ, xử lý, tiêu huỷ CTNH:

Số đăng ký do CQQLNNMT cấp:........................................................................

Tỉnh, thành phố: ...................................Quận, huyện: ..........................................

Tên chủ lưu giữ, xử lý, tiêu huỷ: ..........................................................................

Địa chỉ: .................................................................................................................

Tên người chịu trách nhiệm: ................................................................................

Số điện thoại:......................Số Fax:..............................Số Telex:..........................

Tên chất thải: ............................................ Mã hạng mục chất thải:.....................

Thành phần chất thải:.................................Mã gốc chất thải: ..............................

Loại chất thải (đánh dấu X vào ____): rắn_____ lỏng_____ nhão_____

Số lượng chất thải đã đóng gói:

- Thùng chứa hàng có đệm rơm:

- Thùng nhỏ

- Thùng phuy 55 lít

- Khác (xác định rõ):.................................................

Số lượng (tấn): ........................ Số lượng tính bằng m3 ( nếu có thể):..................

Công nghệ xử lý, tiêu huỷ: (đánh dấu X vào chỗ---- )

..... Tái chế, sử dụng lại...... phục hồi...... chôn lấp..... chôn lấp an toàn

...... Xử lý hoá học / vật lý..... đốt

..... Khác (ghi rõ):....................................................................................

Số đăng ký phương tiện lưu giữ, xử lý, tiêu huỷ: .................................................

Tên và địa chỉ của bên giao CTNH để lưu giữ, xử lý, tiêu huỷ:

...............................................................................................................

Địa điểm cuối cùng tập kết CTNH (đối với tiêu huỷ):

...............................................................................................................

Ngày giao nhận: ......................................

Đại diện bên lưu giữ, xử lý CTNH Đại diện nơi CTNH tập kết cuối cùng

(ký tên, đóng dấu) (ký tên, đóng dấu)

PHỤ LỤC 4:

BÁO CÁO VỀ QUẢN LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI

____________________________________________________

ĐƠN VỊ, CƠ SỞ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

.............. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BÁO CÁO VỀ QUẢN LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI

1. Phần khai chung:

Họ và tên:

Địa chỉ đăng ký trụ sở:

Tel/Fax/E-mail:

Giấy phép đăng ký kinh doanh:

Ngày cấp:

Cơ quan cấp:

Mã số đăng ký chủ nguồn thải, thu gom, lưu giữ, xử lý, tiêu huỷ CTNH:

Ngày cấp:

Cơ quan cấp:

Có hiệu lực đến ngày:

2. Tình hình chung về quản lý CTNH tại đơn vị, cơ sở:

3. Thống kê về CTNH (theo biểu dưới đây):


(Năm)

Ngày tháng



Mã hạng mục

chất thải




Tên chất

Thải


Số lượng phát sinh

(Tấn)


Phương

pháp*


Quản lý chất thải

Số lượng


(Tấn)

Vị trí**






















Chú ý: * Xử lý, lưu giữ, tái chế, khôi phục, đốt, chôn lấp hay phương pháp khác (ghi rõ).

** Cho biết tên và địa chỉ của cơ sở/phương tiện.



4. Các vấn đề khác:

Thay mặt đơn vị, cơ sở

(Ký tên, đóng dấu)

PHỤ LỤC 5:

NHẬT KÝ QUẢN LÝ HỒ SƠ CHẤT THẢI NGUY HẠI

_______________________________________________________________

ĐƠN VỊ, CƠ SỞ

........................



Năm

(Ngày/Tháng)



Mã loại

chất thải




Tên chất

thải


Số lượng

(Tấn)



Phương pháp*

Quản lý chất thải

số lượng


(Tấn)

Vị trí**




















Chú ý: * Xử lý, lưu trữ, tái chế, khôi phục, đốt, chôn lấp hay phương pháp khác (ghi rõ).

** Nêu tên và địa chỉ của cơ sở/phương tiện.

tải về 1.33 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4   5




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương