Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009

1. Hướng dẫn dinh dưỡng của khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 (2008)

2. Adamkin DH (2009). Nutritional strategies for the VLBW infants, Chapter 1-10; pp:1-63. Cambridge University Press.

3. Agostoni C et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: Commentary from ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2010;50:85-91.

4. Cook RJ (2012). Post-Discharge Nutrition in Preterm Infants. In: Buonocore G, Bracci R (Eds) Neonatology A practical Approach to Neonatal Diseases. Section III, Chapter 48, pp:320-329

5. Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR et al (2006) Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics 117:1253–1261

6. Johannes B. (2012). Enteral Feeding of the Very Low Birth Weight Infant. In: Buonocore G, Bracci R (Eds) Neonatology A practical Approach to Neonatal Diseases. Section III, Chapter 46, pp: 304-308.

7. Klein CJ (ed) (2002) Nutrient requirements for preterm infant formulas. J Nutr 132 (Suppl):1395S–1577S

8. KK women's and Children's Hospital, Singapore (2012). VLBW Guidelines..

9. NeoTNT 2012, Singapore.

10. Rigo J, Senterre T (2012). Parenteral Nutrition. In: Buonocore G, Bracci R Eds) Neonatology A practical Approach to Neonatal Diseases. Section III, Chapter 47, pp: 311-319.

11. Riskin A, Agostoni C, Shamir R (2012). Physiology of the Gastrointestinal Tract. In: Buonocore G, Bracci R (Eds) Neonatology A practical Approach to Neonatal Diseases. Section III, Chapter 42, pp:263-277.

12. Saudi Neonatology Society. Guideline of enteral feeding for preterm infants in Saudi Arabia.

13. Schanler RJ (2012). Parenteral Nutrition in premature infants. Uptodate online. URL: http://www.uptodate.com/contents/parenteral-nutrition- in-premature-infants?source = search_result&search = parenteral + nutrition + premature & selected Title=1%7E150. Last update May 17, 2012.

14. Ziegler EE (2012). Nutritional Recommendations for the Very Low Birth Weight Newborn. In: Buonocore G, Bracci R (Eds) Neonatology A practical Approach to Neonatal Diseases. Section III, Chapter 45, pp:298-302.

DỰ ĐOÁN, ĐÁNH GIÁ, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG TRẺ SƠ SINH CÓ NGUY CƠ CAO

I. SƠ SINH ĐẺ NON

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

Theo Tổ chức Y tế thế giới, gọi là trẻ đẻ non khi trẻ sinh ra < 37 tuần thai (259 ngày), sơ sinh rất non khi < 33 tuần thai và sơ sinh cực non khi < 28 tuần thai. Trẻ sơ sinh “có thể sống” bắt đầu từ 22 tuần thai hoặc cân nặng < 500g.

1.2. Đặc điểm dịch tễ:

Trẻ đẻ non chiếm khoảng 5% trẻ sơ sinh, sơ sinh cực non chiếm 1-1,5%.

1.3. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi: thường ghi nhận các nguyên nhân sau:

- Phụ nữ < 16 tuổi hoặc trên 35 tuổi

- Đa thai

- Nhiễm trùng: nhiễm trùng trong tử cung, viêm màng ối,mẹ nhiễm trùng đường tiểu, cúm, sốt vàng…

- Ối vỡ non

- Tai biến chảy máu: khối máu tụ sau nhau, nhau bong non, nhau tiền đạo.

- Đa ối

- Bất thường tử cung: hở eo cổ tử cung, dị tật tử cung.

- Suy thai (thiếu ôxy)

- Mẹ tiểu đường

- Bất đồng Rhesus

- Bệnh lý mẹ nặng: tim, hô hấp, ung thư, chấn thương…

- Tình trạng kinh tế xã hội thấp: được tính bằng thu nhập gia đình, trình độ học thức, vùng địa lý, tầng lớp xã hội và nghề nghiệp.

2. CÁC VẤN ĐỀ THƯỜNG GẶP Ở TRẺ ĐẺ NON

2.1. Hô hấp: có thể có các biểu hiện sau:

- Suy hô hấp nặng tại phòng sinh do kém thích nghi sau đẻ.

- Hội chứng suy hô hấp cấp do thiếu Surfactant và chưa trưởng thành phổi.

- Cơn ngừng thở do trung tâm hô hấp chưa trưởng thành.

- Loạn sản phổi, bệnh Winson-Mikity và bệnh phổi mãn tính do sinh non.

2.2. Thần kinh: trẻ đẻ non có nguy cơ cao đối với các vấn đề thần kinh:

- Ngạt chu sinh

- Xuất huyết nội sọ

2.3. Tim mạch:

- Hạ huyết áp:

+ Giảm thể tích

+ Rối loạn chức năng tim

+ Giãn mạch do nhiễm trùng huyết

- Còn ống động mạch

2.4. Huyết học:

- Thiếu máu

- Tăng bilirubin máu

2.5. Dinh dưỡng:

Trẻ đẻ non thường kém dung nạp sữa và có nhu cầu dinh dưỡng khác biệt với trẻ đủ tháng, do đó cần chú ý đặc biệt đến thành phần, năng lượng, thể tích, đường cho ăn.

2.6. Dạ dày ruột:

Trẻ đẻ non có nguy cơ cao viêm ruột hoại tử.

2.7. Chuyển hóa:

Thường gặp là rối loạn chuyển hóa glucose và canxi.

2.8. Thận:

Thận chưa trưởng thành có đặc tính là tỷ lệ lọc của cầu thận thấp, cũng như chưa có khả năng xử lý nước, điện giải.

2.9. Điều hòa thân nhiệt: Dễ bị hạ thân nhiệt và tăng thân nhiệt.

2.10. Miễn dịch:

Do thiếu hụt các phản ứng hóc môn và tế bào, trẻ đẻ non có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn trẻ đủ tháng.

2.11. Mắt:

Bệnh võng mạc có thể phát triển ở trẻ đẻ non < 32 tuần và cân nặng <1500g do võng mạc chưa trưởng thành và liên quan với nồng độ oxy. Nồng độ oxy tăng dẫn đến sự co các mạch máu chưa hoàn chỉnh ở võng mạc ngoại vi, từ đó gây ra thiếu máu cục bộ và tăng sinh tân mạch và xơ hóa ở vùng võng mạc thiếu máu, cuối cùng là bong võng mạc.

3. XỬ TRÍ

3.1. Điều trị ngay sau đẻ

- Phòng sinh phải được trang bị tốt và sẵn sàng.

- Hồi sức tốt và ổn định trẻ

3.2. Điều trị tiếp theo

- Điều hòa nhiệt độ: Đối với trẻ rất non đòi hỏi giường sưởi hoặc lồng ấp.

- Thông khí hỗ trợ và liệu pháp oxy thích hợp.

- Còn ống động mạch: hạn chế dịch và liệu pháp oxy có thể có hiệu quả, thuốc indomethacin hoặc ibuprofen có thể cần thiết. Trường hợp không đóng được ÔĐM có thể cần phẫu thuật thắt ống động mạch .

- Điều trị nước và điện giải: Phải tính đến lượng nước mất không nhận biết được để bù nước, duy trì đường máu bình thường và nồng độ điện giải huyết thanh.

- Nuôi dưỡng: cần thiết phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch đối với trẻ không có khả năng dung nạp sữa. Cho ăn qua ống thông dạ dày đối với những trẻ chưa phối hợp đồng bộ giữa bú và nuốt.

- Tăng Bilirubin máu: chiếu đèn sớm, trong trường hợp nặng, có thể cần thay máu.

- Nhiễm trùng: kháng sinh phù hợp

- Miễn dịch: tiêm vacxin theo lịch tiêm chủng

4. TIÊN LƯỢNG

1. Di chứng phát triển tinh thần:

- Di chứng nặng: bại não, chậm phát triển tinh thần.

- Tổn thương giác quan: giảm thính lực, tổn thương thị giác.

- Rối loạn chức năng não: rối loạn ngôn ngữ, không có khả năng học, tăng hoạt động, thiếu chú ý, rối loạn hành vi.

2. Bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non

3. Loạn sản phổi

4. Kém phát triển thể chất

5. Tăng tỷ lệ bệnh tật trẻ em và hay nằm viện

II. SƠ SINH GIÀ THÁNG

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

Gọi là sơ sinh già tháng khi mang thai > 42 tuần (294 ngày tính từ ngày đầu của kinh cuối).

1.2. Đặc điểm dịch tễ: chiếm gần 6% (3-14%)

1.3. Nguyên nhân:

Ngoài một số trường hợp không rõ nguyên nhân, ngoài ra có thể gặp:

- Đa thai không bằng nhau (Nulliparity)

- Béo phì

- Thai nhi nam

- Vô não

- Hội chứng Seckel (bird-head dwarfism)

1.4. Nguy cơ bệnh lý:

Hít phân su, thiểu ối, nhịp tim thai không ổn định trong chuyển dạ, thai lớn, chỉ số Apgar thấp và tổn thương lúc đẻ.

2. HỘI CHỨNG GIÀ THÁNG:

Trẻ già tháng có thể giảm trọng lượng nhưng chiều dài và chu vi vòng đầu bình thường. Có thể được xếp loại như sau:

- Da khô, nứt, bong, lỏng lẻo và nhăn.

- Biểu hiện suy dinh dưỡng

- Giảm mô dưới da

- Mắt mở và linh lợi.

Độ 2:

- Toàn bộ đặc trưng của độ 1

- Dịch ối có phân su

- Suy thai (một số trường hợp)

- Các dấu hiệu của độ 1 và độ 2

- Dính phân su ở dây rốn và móng tay chân do dịch ối nhuộm phân su kéo dài.

- Nguy cơ cao thai lưu, tử vong trong đẻ và sau đẻ.

3. XỬ TRÍ

3.1. Điều trị trước đẻ:

- Đánh giá cẩn thận chính xác tuổi thai, qua siêu âm thai.

- Đánh giá trước đẻ bởi khám và theo dõi thai tốt bắt đầu giữa 41- 42 tuần.

Khám đánh giá thai không tốt, có chỉ định cho đẻ.

3.2. Điều trị trong đẻ:

Theo dõi thai, chuẩn bị hồi sức tốt, thực hiện hồi sức trường hợp nước ối có phân su đúng cách ( xem bài Hội chứng hít phân su).

3.3. Điều trị sau đẻ:

- Đánh giá đối với các vấn đề khác

+ Các bất thường bẩm sinh

+ Suy thai

+ Tăng áp lực động mạch phổi tồn tại

+ Hội chứng hít phân su

+ Hạ đường máu

+ Hạ can xi máu

+ Đa hồng cầu

- Chú ý để hỗ trợ dinh dưỡng thích hợp

III. TRẺ NHỎ SO VỚI TUỔI THAI (SGA) HOẶC CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG (IUGR)

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

SGA hoặc IUGR được xác định khi trọng lượng lúc sinh hoặc chiều dài lúc sinh < 10th percentile so với tuổi thai hoặc < 2 độ lệch chuẩn (SD) đối với tuổi thai.

1.2. Đặc điểm dịch tễ:

SGA/IUGR chiếm tỷ lệ 3-10%.

1.3. Nguyên nhân:

Có sự phối hợp giữa các yếu tố sau:

1.3.1. Yếu tố mẹ:

- Di truyền, giòng giống, chủng tộc.

- Đa thai

- Cân nặng thấp trước khi mang thai (SDD).

- Tử cung bất thường

- Bệnh mãn tính: bệnh tim mạch, bệnh thận, cao huyết áp mãn hoặc do mang thai, thiếu máu, bệnh phổi, bệnh mạch máu-hệ tạo keo, đái tháo đường typ D,E, F, R; Bệnh tự miễn, bệnh tiểu cầu.

- Thai già tháng, sống ở môi trường núi cao, biểu hiện quái thai, ảnh hưởng của nhiễm xạ, rượu, thuốc lá, cocain.

1.3.2. Các yếu tố giải phẫu nhau và rốn:

- Dị tật: u máu màng ối, nhồi máu, dị tật mạch máu, chỉ có một động mạch rốn.

- Nhồi máu hoặc tổn thương tại chỗ, nhau bong non, nhau bám thấp.

3. Các yếu tố thai:

- Dị tật: bất thường hệ thống thần kinh trung ương và hệ thống xương.

- Bất thường nhiễm sắc thể.

- Nhiễm trùng bẩm sinh (nhóm TORCH ) và đa thai.

2. XỬ TRÍ

2.1. Mang thai:

- Tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân khi có thể.

- Theo dõi thai tốt: sinh hóa, chuyển động thai, thể tích dịch ối, siêu âm thai.

- Xem xét điều trị dự phòng bệnh phổi chưa trưởng thành bằng Glucocorticoide nếu chỉ định đẻ sớm.

2.2. Chuyển dạ:

Chuyển dạ sớm là cần thiết nếu thai có nguy cơ

- Nói chung, chỉ định chuyển dạ nếu thai ngừng phát triển và /hoặc suy thai.

- Tăng trưởng thành phổi với sử dụng glucocorticoide ở mẹ nếu phân tích dịch ối gợi lên phổi chưa trưởng thành hoặc chuyển dạ khi chưa đủ tháng.

- Nếu tưới máu nhau thai kém, thai không có thể thích nghi với đẻ thường, cần mổ đẻ.

- Trẻ SGA/IUGR nặng có thể có nhiều nguy cơ chu sinh, cuộc đẻ nên thực hiện ở gần trung tâm NICU hoặc chăm sóc chuyên khoa sơ sinh. Cần chuẩn bị hồi sức tốt trong trường hợp suy thai, ngạt chu sinh, hít phân su, suy hô hấp, hạ đường huyết và mất máu.

2.3. Sau đẻ:

a. Nếu chưa biết rõ nguyên nhân:

- Thăm khám và tìm nguyên nhân, chủ yếu bất thường nhiễm sắc thể, dị tật bẩm sinh, nhiễm trùng bẩm sinh.

- Tìm bệnh lý nhau thai như nhồi máu hoặc nhiễm trùng bẩm sinh.

- Nếu bệnh sử hoặc thăm khám lâm sàng gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng bẩm sinh cần làm xét nghiệm chẩn đoán (Sàng sọc huyết thanh, PCR) .

b. SGA đòi hỏi trẻ cần nhiều năng lượng/kg hơn để thích hợp với tuổi thai. Tuy nhiên trẻ đủ tháng có cân nặng thấp chỉ nên nuôi dưỡng bằng sữa mẹ hoặc sữa công thức có năng lượng tương đương với sữa mẹ.

3. BIẾN CHỨNG, TIÊN LƯỢNG

3.1.Các biến chứng có khả năng liên quan đến SGA/IUGR:

- Bất thường bẩm sinh

- Ngạt chu sinh

- Hít phân su

- Xuất huyết phổi

- Tăng áp lực động mạch phổi tồn tại

- Hạ huyết áp

- Hạ đường máu do thiếu dự trữ glycogen

- Hạ can xi máu

- Hạ thân nhiệt do thiếu lớp mỡ dưới da

- Rối loạn lipide máu

- Đa hồng cầu

- Giảm bạch cầu

- Giảm tiểu cầu

- Hoại tử ống thận cấp/suy thận

3.2. Tiên lượng đối với trẻ SGA/IUGR

Nói chung, SGA/IUGR có nguy cơ cao kém phát triển sau đẻ, tổn thương thần kinh, chậm phát triển ý thức, hạn chế khả năng nhận thức, học tập . Một số người lớn có tiền sử SGA/IUGR có nguy cơ cao bệnh mạch vành, tăng huyết áp, đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đột quỵ, bệnh phổi tắc nghẽn, tổn thương thận.

IV. TRẺ QUÁ LỚN SO VỚI TUỔI THAI

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

Chưa có định nghĩa thống nhất, nhưng định nghĩa được đề cập nhiều nhất là trẻ quá dưỡng nếu lớn hơn 2SD so với tuổi thai hoặc trên 90th percentile.

1.2. Nguyên nhân:

- Trẻ lớn vì bố mẹ có vóc dáng lớn.

- Trẻ có mẹ đái đường.

- Một vài trẻ già tháng.

- Beckwith-Wiedemann và các hội chứng khác.

2. XỬ TRÍ

- Tìm các biểu hiện của chấn thương khi đẻ như: thương đám rối thần kinh cánh tay và ngạt chu sinh.

- Cho ăn sớm và theo dõi đường máu. Một số trẻ quá dưỡng có thể phát triển hạ đường máu thứ phát do cường insulin (chủ yếu trẻ có mẹ đái đường, HC Beckwith-Wiedemann, trẻ với erythroblastosis).

Xử trí đa hồng cầu nếu có.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2009, Chăm sóc sơ sinh, tr. 209-259.

2. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs 2004, Neonatal seizures, McGraw-Hill Companies.

3. Lauier J. Soins aux nouveau-ne 2006, convulsions, p. 190-195, Masson.

4. John P. Cloherty, Ann R. Stark (2012), Manual of Neonatal Care, Lippincott Williams & Winkins.

5. Nelson Textbook of Pediatrics 2004, SAUNDERS.

6. Giáo trình hồi sức và chăm sóc sơ sinh nâng cao 2009, Nhà xuất bản Đại học Huế.

CHƯƠNG 4: BỆNH HÔ HẤP VIÊM PHỔI DO VIRUS

Viêm phổi do virus xảy ra với tần suất cao 60 – 70% trong các trường hợp viêm phổi, nhất ở lứa tuổi 2-3 tuổi. Ở trẻ em, virus hay gặp RSV, cúm, á cúm, Adenovirus, Rhinovirus. Mùa hay gặp nhất là vào mùa đông (lạnh và ẩm). Hình thái và mức độ nặng của viêm phổi do virus thay đổi theo một số yếu tố như tuổi, mùa, trạng thái miễn dịch của bệnh nhân, môi trường. Bệnh khó phòng tránh, dễ lây nhiễm và tái phát. Viêm phổi do virus có thể dẫn đến các biến chứng như suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, bội nhiễm vi khuẩn...

1.CHẨN ĐOÁN

1.1. Lâm sàng

- Giai đoạn ủ bệnh: dài hay ngắn tùy thuộc vào từng loại virus

- Giai đoạn khởi phát: triệu chứng viêm long đường hô hấp trên trong vài ngày (đau họng, chảy mũi, hắt hơi, ho), có thể kèm theo sốt nhẹ.

- Giai đoạn toàn phát: trẻ sốt vừa hoặc cao. Thở nhanh kèm theo rút lõm lồng ngực. Các trường hợp nặng có thể có tím, thở rên và mệt lả, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Khám phổi có ran rít, ngáy hoặc ít ran ẩm. Triệu chứng thực thể nghèo nàn và không đặc hiệu. Trên lâm sàng rất khó phân biệt giữa viêm phổi virus với viêm phổi do vi khuẩn. Các triệu chứng ngoài phổi có thể gặp: nôn trớ, tiêu chảy, phát ban, viêm kết mạc, gan lách to…

1.2 Xét nghiệm

- Số lượng bạch cầu bình thường hay tăng nhẹ tỷ lệ lymphocyte chiếm ưu thế. CRP bình thường.

- Xquang phổi: tổn thương đa dạng và không điển hình, hay gặp hình ảnh thâm nhiễm khoảng kẽ lan toả hình lưới hay hình liễu rủ.

- Chẩn đoán xác định:

+ Test nhanh phát hiện kháng nguyên virus cho kết quả nhanh trong vòng 15 phút. Hiện đang được áp dụng với cúm A, B, RSV.

+ Real-time PCR phát hiện chuỗi RNA đặc hiệu của virus từ dịch tiết đường hô hấp, có độ nhậy và độ đặc hiệu cao.

+ Chẩn đoán huyết thanh cũng có thể sử dụng với hai mẫu huyết thanh, 1 ở giai đoạn cấp và 1 ở giai đoạn lui bệnh để xác định sự tăng hiệu giá kháng thể đối với một loại virus (gấp 4 lần). Loại test này ít được dùng trên lâm sàng vì kết quả muộn.

2. ĐIỀU TRỊ

2.1.Nguyên tắc điều trị

- Chống suy hô hấp

- Chống nhiễm khuẩn

- Chống mất nước, rối loạn điện giải

- Đảm bảo dinh dưỡng

- Đảm bảo thân nhiệt

2.2. Điều trị cụ thể

a. Chống suy hô hấp

- Đặt trẻ nằm nơi thoáng khí, yên tĩnh, nới rộng quần áo, tã lót.

- Hỗ trợ kịp thời tùy theo mức độ suy hô hấp:

- Giảm tắc nghẽn đường hô hấp:

+ Đặt trẻ ở tư thế thích hợp: trẻ dưới 1 tuổi nằm tư thế thẳng (tư thế trung gian), trẻ trên 1 tuổi tư thế cổ hơi ngửa ra phía sau.

+ Thông thoáng mũi: nhỏ nước muối sinh lý trước khi ăn, bú và ngủ.

+ Vỗ rung kèm dẫn lưu tư thế, hút thông đường hô hấp khi có nhiều đờm.

+ Cho trẻ thở oxy mask, oxy gọng khi có khó thở, tím tái, cho thở liên tục đến khi hết tím tái và phải thường xuyên theo dõi nhịp thở, SpO2, mạch, huyết áp, nhiệt độ… để kịp thời xử trí. Trường hợp tím tái nặng, ngừng thở có thể đặt ống thông nội khí quản để dễ dàng hút thông đường thở, thở oxy, bóp bóng hô hấp hỗ trợ.

- Kiểm tra khí máu để đánh giá và điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.

b. Chống nhiễm khuẩn

- Sử dụng kháng sinh cho trẻ khi có bội nhiễm

- Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da

- Chống nhiễm khuẩn bệnh viện.

c. Đảm bảo thân nhiệt

- Nới rộng quần áo, tã lót duy trì thân nhiệt ổn định.

- Theo dõi nhiệt độ nếu trẻ sốt cao:

+ Dùng khăn mềm thấm nước ấm để lau cho trẻ hoặc đắp chườm tại các vị trí trán, nách, bẹn.

+ Dùng thuốc hạ nhiệt khi trẻ có sốt từ 38,50C trở lên. Không nên cho trẻ dùng aspirin.

+ Cho trẻ uống nhiều nước hoặc bú tăng cường ở trẻ bú mẹ.

+ Theo dõi sát thân nhiệt, đề phòng biến chứng sốt cao co giật.

- Trẻ sơ sinh đẻ non, suy dinh dưỡng cần phải ủ ấm và theo dõi sát nhiệt độ đề phòng hạ thân nhiệt ở trẻ.

d. Đảm bảo dinh dưỡng:

- Trẻ được cung cấp đủ năng lượng theo cân nặng, lứa tuổi.

- Nếu trẻ bú kém cần cho trẻ ăn bằng thìa để đảm bảo số lượng.

- Trẻ ăn dặm hoặc trẻ lớn cần cung cấp thức ăn dễ tiêu và đảm bảo lượng calo cần thiết.

- Trẻ không tự ăn được cần phải tiến hành cho ăn qua ống thông hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch khi trẻ không bú được, nôn trớ hoặc ỉa chảy.

- Cân trẻ 1 tuần/lần để theo dõi sự phát triển của trẻ.

e. Chống mất nước, rối loạn điện giải:

- Theo dõi và đánh giá tình trạng mất nước (thóp, môi, mắt, nếp véo da, khát nước, tinh thần, nước tiểu…). Đảm bảo nước và dinh dưỡng đủ.

- Cho trẻ uống nhiều nước. Truyền dịch cho trẻ khi có chỉ định.

- Theo dõi tình trạng điện giải để kịp thời điều chỉnh cho bệnh nhân.

2.3.Thuốc kháng virus đặc hiệu: Phụ thuộc vào phân lập được virus (+).

- Oseltamivir (Tamiflu): Điều trị cúm A

+ Trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

+ Trẻ em từ 1 – 13 tuổi: Dùng dung dịch uống tùy theo trọng lượng cơ thể:

16 – 23 kg : 45 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

24 – 40 kg : 60 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

40 kg : 75 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

+ Trẻ em dưới 12 tháng:

< 3 tháng : 12 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

3 - 5 tháng : 20 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

6 – 11 tháng : 25 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

- Zanamivir: dạng hít định liều. Sử dụng trong trường hợp không có Oseltamivir.

+ Người lớn và trẻ em trên 7 tuổi: 2 lần xịt 5 mg x 2 lần/ngày

+ Trẻ em 5-7 tuổi: 2 lần xịt 5mg x 1 lần/ngày

- Ribavirin: dạng khí dung.

- Điều trị RSV, Adenovirus

- Ganciclovir: điều trị virus CMV

+ Liều tấn công: 10 mg/kg/ngày x 7 ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch chậm.

+ Liều duy trì: 5 mg/kg/ngày duy trì đến khi PCR CMV âm tính.

3. TIÊN LƯỢNG

- Đa số các trường hợp viêm phổi do virus đều tự khỏi. Tuy nhiên 1 vài trường hợp viêm phổi do RSV có thể nặng ở những trẻ nhỏ dưới 6 tuần tuổi.

- Một số bệnh nhân có thể ho dai dẳng sau khi đã lui bệnh, 1 số bội nhiễm vi khuẩn cần điều trị như viêm phổi vi khuẩn.

4. BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN

- Tỉnh táo, ăn uống tốt

- Hết sốt, giảm hoặc hết ho

- Không khó thở, nhịp thở bình thường

- Phổi hết hoặc đỡ ran

- X quang phổi tiến triển tốt.

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan toả cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi.

Viêm phổi cộng đồng: viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện.

1.CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng.

1.Viêm phổi

Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

-Thở nhanh:

- Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú.

2. Viêm phổi nặng

Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

+ Co giật

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng

+ Thở rên,

+ Rút lõm lồng ngực rất nặng

+ Tím tái hoặc SpO2 < 90%

- Trẻ dưới 2 tháng tuổi

2. CẬN LÂM SÀNG

1. X quang tim phổi thẳng: đám mờ ranh giới không rõ lan toả hai phổi hoặc hình mờ hệ thống bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí. Có thể thấy tổn thương đa dạng trong viêm phổi không điển hình.

2. Công thức máu và CRP: bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn; bình thường nếu do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình

3. Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh: dịch hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản): soi tươi, nuôi cấy. Với vi khuẩn không điển hình, có thể chẩn đoán xác định nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm kháng thể trong máu.

3. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Thay đổi tuỳ theo lứa tuổi.

a. Trẻ sơ sinh: liên cầu B, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Listeria monocytogent, Chlamydia trachomatis

b. Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: phế cầu, HI, M. pneumonia, tụ cầu…

c. Trẻ trên 5 tuổi: Mycoplasma, phế cầu, tụ cầu

4. ĐIỀU TRỊ

1. Viêm phổi

- Điều trị ngoại trú.

- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: cách cho trẻ uống thuốc, các nuôi dưỡng, cách làm thông thoáng mũi, theo dõi và phát hiện các dấu hiệu nặng để đưa đến khám lại ngay.

- Điều trị kháng sinh:

1.1. Trẻ dưới 5 tuổi:

Uống một trong các kháng sinh sau:

- Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc

- Amoxicillin – clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần .Thời gian điều trị 5 ngày.

- Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm Macrolid: (Azithromycin, Clarithromycin hoặc Erythromycin).

1.2. Trẻ trên 5 tuổi:

Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp. Kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm Macrolid. Dùng một trong các thuốc sau:

- Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói. Hoặc

- Clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần. Hoặc

- Azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói.

Thời gian điều trị 7  10 ngày. Azithromycin có thể dùng 5 ngày.

2. Viêm phổi nặng

Trẻ viêm phổi nặng được điều trị tại bệnh viện.

2.1. Chống suy hô hấp:

+ Bệnh nhân nằm ở nơi thoáng, mát, yên tĩnh.

+ Thông thoáng đường thở.

2.2. Điều trị triệu chứng

- Hạ sốt khi nhiệt độ ≥ 38.5ºC, dùng Paracetamol 10 – 15 mg/kg/lần cách mỗi 6 giờ. Cho trẻ nằm trong phòng thoáng, lau người bằng nước ấm

- Chống hạ nhiệt độ: khi thân nhiệt đo ở nách dưới 36 độ C, điều trị bằng ủ ấm.

- Cung cấp đủ nước, điện giải và dinh dưỡng

- Phòng lây chéo và nhiễm khuẩn bệnh viện.

2.3. Điều trị kháng sinh

Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm Penicilline A kết hợp một thuốc thuộc nhóm Aminosid. Lựa chọn:

- Ampicillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6 giờ. Hoặc

- Amoxicillin-clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ.

- Kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần. Có thể thay thế bằng Amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp.

- Dùng Ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc Cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm ; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu.

- Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.

- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với Methicilline (cộng đồng), dùng Oxacillin hoặc Cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm. Kết hợp với Gentamycin 7,5mg / kg / 24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm. Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi. Điều trị ít nhất 3 tuần.

- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống Macrolid nếu trẻ không suy hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng Levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần. Thời gian điều trị 1- 2 tuần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. Bộ Y tế, 2014

2. Viêm phế quản phổi do vi khuẩn. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em. Nhà xuất bản Y học: 109 – 112. Lê Hồng Hanh

3. Viêm phổi. Phác đồ điều trị Nhi khoa. 2009. Bệnh viện Nhi đồng I. 6: 476-480. Trần Anh Tuấn.

4. John. G. Bartlett. MD. (2007), „Diagnosis approach to community acquired pneumonia‟, Uptodate‟s Flexible Bronchoscopy, pp. 15 – 20.

5. Who (1994) „The management of acute respiratory infection in children‟, practicle guideline for outpatient care, Geneva Who, pp.26.

6. World Health Organization (2005), „Cough or diffcult breathing, Pocketbook of Hospital care for children;, pp.73 – 78.

7. WHO(2013). Pneumonia. Guidelines for the management of common childhood illnesses: 76-90

VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM

Năm 1938 Reiman đưa ra thuật ngữ viêm phổi không điển hình (atypical pneumonia) với tác nhân là Mycoplasma. Xu hướng viêm phổi không điển hình ngày một gia tăng. Tỷ lệ viêm phổi không điển hình từ 15-25% các trường hợp viêm phổi. Lứa tuổi hay gặp là 2 đến 10 tuổi, trong đó tuổi tiền học đường chiếm 75-80%. Tỷ lệ người lành mang vi khuẩn không điển hình chiếm 30-35%.

1. NGUYÊN NHÂN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH

Có 3 loại vi khuẩn: - Mycoplasma pneumoniae 55 - 70%

- Chlamydia pneumoniae 10 - 15%

- Legionella pneumoniae 5 - 7%

Đặc điểm chung của những vi khuẩn này là chúng chui vào trong tế bào vật chủ và phát triển, phá hủy tế bào vật chủ, bởi cấu trúc vi khuẩn bị thiếu hụt một phần ở thành vách tế bào, dễ biến thể, không đủ ARN.Vi khuẩn có khả năng tạo Hydrogen peroxit phá hủy tế bào. Những vi khuẩn này đều là vi khuẩn Gram âm.

2. TỔN THƯƠNG CƠ THỂ BỆNH

Tổn thương bộ máy hô hấp đa dạng. Chủ yếu ở tổ chức kẽ kèm tổn thương nhu mô phổi. Các tiểu phế quản nhỏ bị phù nề, hoại tử, nghẽn tắc mạch. Các đại thực bào và tế bào đơn nhân bị vi khuẩn phá hủy, tổn thương nhu mô lan tỏa.

3. LÂM SÀNG

- Đa số viêm phổi không điển hình có giai đoạn tiền triệu bằng triệu chứng viêm đường hô hấp. Đôi khi khởi phát nhanh đột ngột.

- Sốt cao, sốt liên tục > 39 - 40^oC hay gặp.

- Ho nhiều, thành cơn hoặc ho khan lúc đầu sau có đờm khi ở giai đoạn xuất tiết trong lòng đường thở.

- Khàn tiếng khi ho nhiều

- Trẻ lớn có thể kèm đau ngực.

- Triệu chứng cơ năng và toàn thân thường rầm rộ, nặng nề.

- Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn. Thăm khám thu được ít biểu hiện rõ ràng như ran ở phổi hay triệu chứng khác.

- Một đặc điểm lâm sàng gợi ý viêm phổi không điển hình là thường có kết hợp tổn thương ngoài phổi như: tổn thương màng phổi, tổn thương gan, lách hay cơ tim v.v...

4. CẬN LÂM SÀNG

- Xét nghiệm huyết học: số lượng BC tăng hoặc tăng nhẹ, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính có thể không tăng. CRP thường tăng cao.

- Các xét nghiệm sinh hóa ít có biến đổi, khi có suy thở nặng, đo khí máu sẽ thấy pH có thể giảm, paCO2 tăng, paO2 giảm, SaO2 giảm.

- Xét nghiệm vi sinh: có giá trị chẩn đoán xác định căn nguyên vi khuẩn. Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn trực tiếp hay phương pháp PCR, realtime PCR tìm đoạn gen vi khuẩn không điển hình từ các bệnh phẩm dịch tiết hô hấp.

- Xquang: hình ảnh tổn thương phổi trên phim chủ yếu là tổn thương ở nhu mô, lan tỏa, hình lưới, mờ không đều, rải rác toàn bộ 2 phế trường kiểu hình ảnh tổn thương tổ chức kẽ. Đôi khi có hình ảnh tổn thương đám mờ đậm tập trung kiểu hoại tử. Một số trường hợp có tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên kèm theo, tuy lượng dịch không nhiều.

5. CHẨN ĐOÁN

- Lứa tuổi, yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, Xquang có giá trị gợi ý chẩn đoán viêm phổi không điển hình.

- Chẩn đoán xác định nguyên nhân dựa vào xét nghiệm vi sinh phân lập được vi khuẩn hay tìm được bằng chứng đoạn ADN của vi khuẩn.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Chống suy hô hấp:

- Nếu có suy hô hấp cần sử dụng liệu pháp ôxy gen, theo dõi sát nhịp thở, SaO2, khí máu, hút thông đường thở.

- Truyền dịch: cung cấp đủ nước và điện giải.

6.2. Điều trị hỗ trợ:

Hạ sốt, cung cấp đủ dinh dưỡng, calo theo nhu cầu

6.3. Kháng sinh:

- Lựa chọn đầu tiên là kháng sinh nhóm Macrolid: Bao gồm hoặc Erythromycin (50 mg/kg /ngày), Clarithromycin (15 mg /kg /ngày) và Azythromycin (liều 10 mg/kg/ngày).

- Quinolone là nhóm kháng sinh tiếp theo có hiệu quả cao với vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình, Levofloxacin 20 mg/kg/ngày.

- Có thể dùng dạng uống với thể viêm phổi không nặng. Nên dùng dạng kháng sinh tiêm khi viêm phổi nặng, có suy thở.

7. PHÒNG BỆNH

- Phòng bệnh đặc hiệu: hiện chưa có vacxin phòng bệnh đặc hiệu nhóm 3 loại vi khuẩn trên.

- Phòng bệnh không đặc hiệu chủ yếu dựa vào chăm sóc đủ dinh dưỡng, tiêm chủng đủ theo lịch, tránh ô nhiễm môi trường.

KHÓ THỞ THANH QUẢN Ở TRẺ EM

Khó thở thanh quản được coi như một cấp cứu hô hấp ở trẻ em.

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1.1. Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào lâm sàng để chẩn đoán khó thở thanh quản. Có 3 triệu chứng cơ bản, cổ điển là:

- Khó thở thì hít vào, khó thở chậm.

- Có tiếng rít thanh quản (Cornage)

- Co kéo cơ hô hấp nhất là lõm ức và rút lõm lồng ngực. Có 4 triệu chứng phụ hay gặp:

- Khàn tiếng hay mất tiếng (khi nói, ho, khóc).

- Đầu gật gù khi thở, thường ngửa đầu ra sau trong thì hít vào.

- Quan sát thấy sụn thanh quản nhô lên khi hít vào.

- Nhăn mặt và nở cánh mũi.

1.2. Chẩn đoán mức độ khó thở thanh quản

Đánh giá mức độ khó thở thanh quản rất quan trọng. Điều này giúp cho tiên lượng và có thái độ xử trí kịp thời. Có 3 mức độ khó thở thanh quản theo 3 mức nặng nhẹ.

Độ 1:

- Khàn và rè tiếng khi khóc, nói.

- Tiếng ho còn trong hay hơi rè.

- Biểu hiện khó thở vào chưa điển hình, tiếng rít thanh quản nhẹ

- Hoặc chưa rõ co kéo cơ hô hấp phụ ít.

- Tình trạng toàn thân chưa ảnh hưởng.

- Mất tiếng, nói không rõ từ

- Tiếng ho ông ổng như chó sủa

- Triệu chứng khó thở thanh quản điển hình tiếng rít thanh quản rõ

- Co kéo cơ hô hấp mạnh

- Trẻ kích thích, vật vã, hốt hoảng, lo sợ.

- Mất tiếng hoàn toàn, khóc hoặc nói không thành tiếng, phào phào.

- Không ho thành tiếng hoặc không ho được.

- Triệu chứng khó thở dữ dội, có biểu hiện của tình trạng thiếu ôxy nặng. Trẻ có thể tím tái, rối loạn nhịp thở.

- Tình trạng toàn thân bị ảnh hưởng rõ thần kinh (hôn mê, lờ đờ hay vật vã), tim mạch, da tái vã mồ hôi v.v...

1.3. Chẩn đoán nguyên nhân khó thở thanh quản

1.3.1. Khó thở thanh quản cấp tính:

- Dị vật đường thở: thường có hội chứng xâm nhập

- Viêm thanh quản cấp: nguyên nhân có thể là do vi khuẩn (H.influenzae, Streptococcus.pneumonial, Staphylococcus.aureus) hoặc virus (hay gặp nhất là virus cúm, sau đó là virus nhóm myxovirus).

- Tétanie: thường ở trẻ còi xương có biểu hiện co thắt thanh quản cấp tính.

- Bạch hầu thanh quản: có thể khởi phát từ từ nhưng khi có giả mạc gây tắc thì khó thở dữ dội. Phát hiện dựa vào khám họng, soi thanh quản, cấy tìm vi khuẩn bạch cầu.

- Viêm thanh quản do sởi: có biểu hiện viêm long đường hô hấp, mọc ban sởi và dựa vào dịch tễ học.

- Abcès sau họng: biểu hiện nhiễm trùng nặng và không nuốt được.

1.3.2. Khó thở thanh quản mạn tính:

- Thở rít thanh quản bẩm sinh do mềm sụn thanh quản, dị dạng sụn thanh quản.

- Hẹp thanh quản mạn tính: do hậu quả của chấn thương hoặc hẹp do u máu, dị dạng bẩm sinh.

- U nhú thanh quản: là loại u nhú, lành tính ở thanh quản, u phát triển nhanh, tái phát gây khó thở thanh quản từ từ. Chẩn đoán nhờ soi thanh quản.

2. XỬ TRÍ KHÓ THỞ THANH QUẢN TRẺ EM

- Mức độ khó thở thanh quản.

- Có sốt hay không sốt.

- Đánh giá lại sau 10-15 phút điều trị

- Điều trị nguyên nhân

Cụ thể: theo mức độ khó thở thanh quản.

- Khó thở thanh quản độ 1: Điều trị ngoại trú, Dexamethason 0,15mg/ kg/liều duy nhất hoặc Prednisone 2mg/kg trong 2-3 ngày, cần tái khám mỗi ngày.

- Khó thở thanh quản độ 2: nhập viện, Dexamethason 0,6mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch một lần, có thể lặp lại sau 6-12 giờ nếu cần; hoặc cho uống với liều như trên, hoặc khí dung Budenoside 1-2 mg/liều duy nhất nếu có chống chỉ định dùng Corticoide toàn thân ví dụ như đang bị thủy đậu, lao, xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày, nôn ói nhiều. Sau 2 giờ nếu không cải thiện xem xét khí dung Adrenalin, kháng sinh nếu chưa loại nguyên nhân nhiễm khuẩn.

- Khó thở thanh quản độ 3: nằm cấp cứu, thở ôxy đảm bảo SpO2 > 95%, khí dung Adrenalin 1/1000 2-5ml hoặc 0,4-0,5ml/kg (tối đa 5ml), có thể lặp lại liều 2 sau 30 phút nếu còn khó thở nhiều và sau đó 1-2 giờ nếu cần, tối đa 3 liều; Dexamethason 0,6 mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 lần, có thể lặp lại sau 6-12 giờ nếu cần; kháng sinh Cefotaxim hay Ceftriaxone trong 3-5 ngày.

- Chỉ định đặt nội khí quản khi thất bại với Adrenalin và Dexamethason, vẫn còn tím tái, lơ mơ kiệt sức, cơn ngừng thở.

- Không khuyến cáo mở khí quản.

1. Nhóm cấp cứu nâng cao Australia – New Zealand. Trẻ bị khó thở. Cấp cứu nhi khoa nâng cao. Bệnh viện Nhi Trung ương. 2007

2. Trần Quỵ. Cấp cứu về hô hấp. Cấp cứu nhi khoa. Nhà xuất bản Y học - 2002

3. C. Thmerelle, C. Santos, A. Deschildre. Dyspnée de l‟ enfant. Pneumologie de l‟ enfant. Arnette – 2003

4. S. Crisp, J. Rainbow. Stridor. Emergencies inpaediatrics and neonatology. Oxford university – 2010

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

1. ĐỊNH NGHĨA

Tràn khí màng phổi là hội chứng có sự xuất hiện của khí trong khoang màng phổi. Không khí vào khoang màng phổi nhưng không ra được làm cho nhu mô phổi xẹp lại về phía rốn phổi. Đây là tình trạng bệnh lý cấp cứu, có thể gây suy hô hấp đột ngột và dẫn đến tử vong.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát:

Vỡ nang phổi bẩm sinh, nang phế quản. Bệnh nhân thường không có tiền sử và biểu hiện của bệnh lý hô hấp trước đó.

2.2. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát:

Thường do biến chứng của các bệnh lý hô hấp như:

- Lao phổi

- Hen phế quản

- Viêm phế quản phổi

- Bệnh tụ cầu phổi màng phổi

- Áp-xe phổi

- Dị vật đường thở

2.3. Tràn khí màng phổi do chấn thương:

- Thủng, rách đường thở do chấn thương lồng ngực, nội soi phế quản, phẫu thuật lồng ngực.

- Vỡ phế nang do áp lực: hô hấp nhân tạo, bóp bóng, thở máy.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng cơ năng:

Phụ thuộc vào mức độ tràn khí màng phổi mà bệnh có thể khởi phát đột ngột. Bệnh nhân khó thở, tím tái, đau ngực, ho khan nhưng khó ho.

3.2. Triệu chứng thực thể:

- Lồng ngực giảm di động, vồng cao bên tràn khí.

- Nhịp thở nhanh, nông.

- Tam chứng Galliard: gõ vang trống, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm hoặc mất.

3.3. Các biểu hiện khác:

Vật vã, kích thích, sốt, tím tái, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt, các biểu hiện bệnh lý kèm theo trước đó.

4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

- Hình ảnh tăng sáng, không có vân của phổi, nhu mô phổi bị ép lại, khoang liên sườn giãn, đẩy tim và trung thất về bên lành, vòm hoành hạ thấp.

- Nếu tràn khí màng phổi ít, chỉ định chụp tư thế thở ra cố, sẽ phát hiện rõ hình ảnh tràn khí màng phổi.

- Cần chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để phân biệt tràn khí màng phổi với nang phổi hoặc ứ khí phổi nặng trên Xquang, vì nếu ta dẫn lưu nhầm sẽ gây dò phế quản màng phổi.

5. ĐIỀU TRỊ

Điều trị tràn khí màng phổi tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, mức độ và nguyên nhân tràn khí.

5.1. Chọc hút khí màng phổi: chỉ định cho các trường hợp:

- Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và thứ phát

- Mức độ tràn khí trên 10-20%

- Bệnh nhân có khó thở

5.2. Dẫn lưu khí màng phổi:

Chỉ định mở màng phổi tối thiểu để dẫn lưu khí màng phổi trong các trường hợp.

- Tràn khí màng phổi tái phát, tràn khí cả hai bên, lượng nhiều gây xẹp phổi hoàn toàn.

- Tràn khí do chấn thương

- Tràn máu tràn khí màng phổi, tràn dịch tràn khí màng phổi

- Tràn khí màng phổi dai dẳng, hoặc có dò phế quản màng phổi

- Chọc hút khí bằng kim không hiệu quả

- Tràn khí màng phổi áp lực: cần cấp cứu ngay bằng đặt kim dẫn lưu khí một chiều sau đó đặt dẫn lưu hút liên tục.

* Vị trí đặt dẫn lưu màng phổi ở khoang liên sườn II-III đường giữa đòn (nếu dùng trocart) hoặc khoang liên sườn IV đường nách giữa (nếu dùng ống dẫn lưu kiểu Sherwood). Ống dẫn lưu nối với hệ thồng dẫn lưu kín, một chiều, vô trùng, hút liên tục với áp lực trung bình -5cmH₂0 đến -10cmH₂0.

* Cần chụp Xquang ít nhất 1lần/ngày để theo dõi xem phổi có nở ra không.

* Ống dẫn lưu màng phổi lưu đến khi không còn khí thoát ra. Kẹp ống dẫn lưu 12h-24h trước khi rút. Chụp Xquang phổi kiểm tra trước khi rút ống.

5.3. Điều trị nguyên nhân gây tràn khí màng phổi:

- Gắp dị vật đường thở

- Điều trị hen, viêm phổi, điều trị lao theo phác đồ.

5.4. Điều trị triệu chứng:

- Tư thế bệnh nhân: nằm đầu cao

- Thở oxy liên tục, lưu lượng cao

- Chống sốc và truỵ tim mạch, nâng huyết áp, trợ tim,.

- Giảm đau: paracetamol hoặc các thuốc giảm đau khác.

- An thần, giảm ho.

5.5. Phẫu thuật: chỉ định khi:

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM

Viêm tiểu phế quản là bệnh hô hấp cấp tính rất hay gặp ở trẻ còn bú, vào mùa đông xuân, thời tiết ẩm ướt. Bệnh có thể nhẹ nhưng có thể rất nặng do suy hô hấp gây tử vong.

1. NGUYÊN NHÂN

1.1. Tác nhân nhiễm trùng

- Virus hợp bào hô hấp (RSV) chiếm 30-50% các trường hợp.

- Virus cúm và á cúm (25%)

- Virus Adenovirus (10%)

1.2. Yếu tố nguy cơ

- Trẻ nằm trong vụ dịch cúm hay viêm đường hô hấp trên do VRS.

- Trẻ bị ốm do nhiễm virus trước đó (viêm mũi họng, amydal, viêm VA v.v...)

- Tuổi nhỏ < 6 tháng

- Hút thuốc lá bị động

- Bệnh tim bẩm sinh

- Bệnh phổi bẩm sinh, Bệnh xơ nang, loạn sản phế quản phổi v.v...

- Suy giảm miễn dịch

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Tác nhân vi sinh tấn công vào lớp tế bào biểu mô niêm mạc phế quản gây phù nề, thoái hóa, hoại tử. Tăng tiết dịch, tăng độ nhày đặc biệt tập trung ở các tiểu phế quản gây tắc nghẽn. Một số vùng phế quản tổn thương sâu gây co thắt - tắc nghẽn và co thắt ở các tiểu phế quản làm xẹp phổi hay ứ khí phế nang. Hậu quả suy thở do rối loạn thông khí đe dọa tử vong.

3. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng có giá trị gợi ý, khẳng định chẩn đoán dựa trên nuôi cấy phân lập được virus.

3.1. Tiêu chuẩn lâm sàng

Triệu chứng cơ năng và toàn thân

Ho, chảy nước mũi trong, sốt vừa hoặc cao.

Thể nhẹ: những biểu hiện viêm long thuyên giảm sau vài ba ngày.

Thể nặng: khò khè tăng, không bú được, dễ kiệt sức.

Sau 3-5 ngày ho tăng lên, xuất hiện khó thở, thở rít, có thể nặng thì tím tái, ngừng thở.

Thăm khám

- Nhịp thở nhanh

- Sốt vừa

- Co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực, thở rên

- Ran rít, ran ngáy, thông khí phổi kém

Hiện tượng ứ khí, lồng ngực căng đẩy cơ hoành xuống thấp, có thể sờ thấy gan lách.

3.2. Tiêu chuẩn cận lâm sàng

- Công thức máu ngoại vi: số lượng bạch cầu giảm hoặc bình thường, hay tăng tỷ lệ lympho.

- Khí máu: PaO₂ giảm; PaCO₂ tăng; Nhiễm toan hô hấp kèm theo, có giá trị đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp.

- X-quang phổi: hình ảnh mờ lan tỏa, ứ khí, xẹp phổi từng vùng v.v...

- Xét nghiệm phát hiện virus: trong dịch tiết đường hô hấp hoặc trong tổ chức phổi hoặc phản ứng huyết thanh (ELISA).

3.3. Chẩn đoán phân biệt

- Hen phế quản: rất khó phân biệt với những cơn hen đầu tiên

- Viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus

- Mềm sụn thanh khí quản

- Chèn ép khí phế quản từ ngoài vào (mạch máu, u)

- Tắc nghẽn đường hô hấp ở trong: u, u mạch máu, hẹp khí quản

- Dị vật đường thở

- Trào ngược dạ dày thực quản

- Khó thở thứ phát sau nhiễm virus.

4. BIẾN CHỨNG

4.1. Biến chứng gần

- Suy thở cấp

- Tràn khí màng phổi

- Viêm phổi - trung thất

- Xẹp phổi

- Tử vong

4.2. Biến chứng xa

- Rối loạn chức năng hô hấp

- Xuất hiện từng cơn khó thở ra tái phát

- Viêm tiểu phế quản lan tỏa

5. XỬ TRÍ

5.1. Xử trí cấp cứu thể nặng (Có suy hô hấp cấp)

- Liệu pháp Oxygen (FiO2 100% sau đó giảm dần)

- Hút thông đường hô hấp trên, tư thế fowler

- Thuốc giãn phế quản đường khí dung ẩm (thuốc nhóm kích thích ₂ Adrenergic như Salbutamol. Liều 150g/kg/lần) hoặc Adrenalin 0,4-0,5 ml/kg/lần.

- Truyền nước, điện giải, cung cấp đủ theo nhu cầu bù lượng bị thiếu hụt.

- Khi suy thở không cải thiện: thở NCPAP, đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ

- theo dõi ở trung tâm hồi sức.

- Phối hợp vật lý trị liệu hô hấp, vỗ rung giải thoát đờm khi không có suy thở.

- Chỉ sử dụng kháng sinh trường hợp có biểu hiện nhiễm vi khuẩn thứ phát.

- Điều trị đặc hiệu antivirus bằng Ribavirin (nếu có).

- Cân nhắc khi sử dụng Corticoid nếu cần thiết có thể dùng Methylprenisolon 2 mg/kg/24h.

5.2. Điều trị các thể thông thường: (Không có suy hô hấp)

- Hút thông đường thở, giải phóng các chất xuất tiết.

- Khí dung ẩm thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh như salbutamol (150g/lần/kg) khi có co thắt phế quản hay thở rít.

- Bù đủ dịch và điện giải theo nhu cầu và thiếu hụt do thở nhanh, sốt, nôn

- Vật lý trị liệu hô hấp, vỗ rung, hút đờm.

- Ăn uống đủ chất.

- Rất cân nhắc khi sử dụng kháng sinh.

6. DỰ PHÒNG

- Chưa có vaccin đặc hiệu cho tất cả các căn nguyên. Tuy nhiên có thể sử dụng một số chế phẩm kháng thể kháng virus như: Respigam (Intravenons Gamma Globulin), synagis là kháng thể đơn dòng, tiêm bắp, kháng RSV.

- Các biện pháp phòng ngừa không đặc hiệu.

- Hạn chế tiếp xúc người bệnh, biện pháp cách ly khi có bệnh.

- Rửa tay thường xuyên, không hút thuốc lá.

- Bú mẹ đầy đủ.

DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐƯỜNG THỞ TRẺ EM

- Trẻ càng nhỏ, sự phân chia của cây phế quản càng ít, lòng phế quản càng dễ hẹp và co thắt biến dạng.

- Thành phế quản mềm, khẩu kính không phải hình trụ tròn mà đường kính trước sau nhỏ hơn đường kính ngang.

- Bề mặt phế quản trẻ em trơn nhẵn, ít có sự cản trở, nên dị vật dễ rơi sâu vào phế quản thùy hay phế quản phân thùy.

- Di vật mắc ở hạ thanh môn do buồng Morgagni hẹp, dễ gây tử vong đột ngột.

2. TẦN SỐ, KIỂU LOẠI DỊ VẬT HAY GẶP

- Hay gặp dị vật đường thở ở lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo (6 tháng đến 5 tuổi).

- 80% dị vật là các vật dụng nhỏ, đồ chơi và thức ăn.

- 60% dị vật có bản chất thực vật.

3. TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG Giúp chẩn đoán hay gợi ý chẩn đoán

3.1. Hội chứng xâm nhập

Ngay sau khi dị vật tiếp xúc vào nắp thanh môn, phản xạ tức thời làm đóng thanh môn, hai dây thanh khép lại. Áp lực trong buồng thanh quản, hệ thống phế quản sẽ tăng đột ngột và phản xạ ho sặc sụa nhằm tống dị vật ra ngoài khi mở đột ngột thanh môn.

3.2. Triệu chứng định khu

- Nếu dị vật ở thanh quản:

+ Triệu chứng khó thở thanh quản ở các mức độ khác nhau: Khó thở 2 thì, thở chậm, có tiếng rít, có khan tiếng, tiếng ho ông ổng. Nếu dị vật gây phù nề ở hạ thanh môn dễ gây khó thở cấp diễn.

+ Nếu dị vật ở khí quản: Độ nguy hiểm cao

+ Nếu dị vật to, sắc cạnh gây mắc cố định tại khí quản: Gây khó thở kiểu khó thở thanh quản hay khó thở như hen.

+ Nếu dị vật di động trong khí quản: Có hội chứng xâm nhập và có cơn ho rũ, tím tái, đồng thời có những cơn khó thở kiểu thanh quản dữ dội do dị vật di động lên hạ thanh môn.

+ Đặc biệt là tiếng lật phật: Tiếng bật xuất hiện không thường xuyên, xuất hiện sau kích thích gây ho, sau thay đổi tư thế, sau vỗ. Nếu có dấu hiệu này thì khẳng định có dị vật và di động.

- Nếu dị vật ở phế quản:

Có những cơn ho vì dị vật tròn nhẵn, dễ di động gây kích thích. Dị vật thường gây tiếng rít ở một bên phổi. Có thể thay đổi tiếng rít khi thay đổi tư thế hay sau cơn ho, cơn kích thích.

Ít có cơn khó thở cấp diễn như dị vật khí quản, thanh quản.

Nếu dị vật bỏ quên lâu: Có thể ho ra máu. Nếu dị vật trên 1 tuần, có tổ chức viêm sùi quanh dị vật.

3.3. Hình ảnh X-quang

Trường hợp dị vật mới, Xquang phổi ít có giá trị trong chẩn đoán, hầu như không có dấu hiệu, trừ dị vật cản quang.

Những ngày sau khi có dị vật: Xquang phổi có hình ảnh viêm phế quản, xẹp phổi, ứ khí.

- Xẹp phổi thường do nguyên nhân phù nề dưới dị vật

- Ứ khí do nguyên nhân phù nề phía trên dị vật

- Áp xe phổi do dị vật bỏ quên

- Giãn phế quản thường do dị vật để quá lâu.

4. CÁC THỂ LÂM SÀNG

4.1. Dị vật bỏ quên

Do không khai thác được hội chứng xâm nhập