Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009

1.Bettinelli A, Bianchetti MG (2009), Differential Diagnosis And Management Of Fluid, Electrolyte And Acid-Base Disorders, Comprehensive Pediatric Nephrology, Mosby, pp. 395-431.

2. Khurana M (2009), Disorders Of Salt and Water, Pediatric Nephrology In ICU, Spinger, pp. 1-19.

3. Mack EH, Shoemaker LR (2009), Dyskalemia, Pediatric Nephrology In ICU, Spinger, pp. 35-54.

4. Ali FN, Langman CB (2006), Disorders Of Mineral Metabolism, Clinical Pediatric Nephrology 2th edition, Informa, pp. 37-63.

5. Quan A, Quiley R, Satlin LM, Baun M (2006), Water Aand Electrolyte Handling By The Kidney, Clinical Pediatric Nephrology 2th edition, Informa, pp. 15-35.

6. Greenbaun LA (2007), Pathophysiology Of Body Fluid And Fluid Therapy, Nelson Textbook Of Pediatrics, 18th Edition, Sauders.

NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH CHO BỆNH NHÂN NẶNG HỒI SỨC CẤP CỨU

1. ĐẠI CƯƠNG

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn (TPN): là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể. Các chất dinh dưỡng bao gồm: protein, carbohydrate, lipid, nước, muối khóang và các chất vi lượng.

Trẻ bệnh nặng có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng do stress với đặc trưng là tăng chuyển hóa cơ bản và dị hóa protein mạnh. Vì vậy với bệnh nhân nặng, ngoài điều trị bệnh chính thì việc can thiệp dinh dưỡng sớm, hợp lý đóng vai trò quan trọng.

2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.1. Xác định nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ bệnh nặng

Bảng 1. Nhu cầu năng lượng bình thường

Bảng 5. Nhu cầu dịch bình thường

- Khi không thể nuôi dưỡng qua đường miệng hoặc đường ruột.

- Khi nuôi dưỡng qua các đường khác nhưng không thể cung cấp đủ nhu cầu.

- Cụ thể:

+ Ngoại khoa: hội chứng ruột ngắn, dò đường tiêu hóa, bỏng diện rộng, tắc ruột cơ giới, Omphalocele/ Gastroschisis, thóat vi cơ hoành bẩm sinh và một số dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa, giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa.

+ Nội khoa: suy thận cấp nặng, xuất huyết tiêu hóa nặng, viêm ruột hoại tử thiếu máu cục bộ ruột, viêm tụy cấp, kém hấp thu nặng, sơ sinh <1000g. Hôn mê kèm co giật, suy hô hấp có chỉ định giúp thở (giai đoạn đầu).

2.3. Chống chỉ định

- Nhiễm trùng đường trung tâm.

- Các trường hợp dị ứng với các thành phần nuôi dưỡng.

- Khi bệnh nhân còn tình trạng nặng như sốc , rối loạn nôi môi nặng, cần điều trị ổn định trước.

2.4. Dưỡng chất cơ bản

 Protein:

Là acid amin, cung cấp năng lượng 4kcal/g, chiếm khoảng12- 20% tổng nhu cầu năng lượng (tùy thuộc giai đoạn của bệnh và từng bệnh cụ thể) không quá 35% nhu cầu năng lượng.

- Nhu cầu: 1,25 - 2g/kg/ngày, giao động từ 1,2 - 1,5g/kg/ngày (tùy mức độ nặng và từng bệnh).

- Tỷ lệ acid amin cần thiết/không cần thiết từ 0,7→1.

- Tốc độ truyền: <0,1g/kg/giờ (trung bình 0,5 - 1,0 g protein/kg/ngày)

- Bắt đầu truyền 0,5g/kg/ngày, tăng mỗi 0,5g/kg/ngày đến khi đạt đích.

 Glucose:

Cung cấp năng lượng chủ yếu, chiếm 45-65% tổng nhu cầu năng lượng. 1g cung cấp 4Kcal.Tuy nhiên còn phụ thuộc mức độ nghiêm trọng của bệnh, nhu cầu calo và khả năng chịu đựng khối lượng chất lỏng của bệnh nhân.

- Tốc độ <0,5g/kg/h (TB 0,12 - 0,24 g/kg/h) (5-8mg CH/kg/phút) sau tăng dần hàng ngày 1-2mg/kg/ phút.

 Chất béo:

- Chiếm 30-35% tổng nhu cầu năng lượng và không quá 60%. 1g lipit cung cấp 9 Kcal.

- Tốc độ < 0,11g/kg/h (1g L/kg/ngày).sau tăng dần đến khi đạt nhu cầu.

- Khi trglyceride >400mg/dl, cần thay đổi dung dịch nồng độ thấp có omega 3, giảm tốc độ, nếu không cải thiện phải ngừng chất béo.

- Ngoài ra điện giải đồ (ĐGĐ) tính theo nhu cầu, và điều chỉnh khi có rối loạn. Cần bổ xung các vitamin, yếu tố vi lượng khi nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trên 2 tuần.

2.5. Lựa chọn dung dịch nuôi tĩnh mạch

 Theo đường nuôi

- Ngoại biên: sử dụng khi áp suất thẩm thấu của dịch nuôi dưỡng ≤ 900 mosm/l

+ Dung dịch: Glucose: 5%,10%,15%. Béo nhũ tương: 10%, 20%. (Intralipid, lipopundin). Đạm: 5%,10% (alvesin,Aminoplasma,vaminolac…)

- Trung ương: sử dụng khi áp suất thẩm thấu của dịch nuôi dưỡng ≥1500 mosm/l.

+ Dung dịch:

Glucose : 20%, 30%, 50% ;

Lipid : 10%, 20%;

Đạm : 5%, 10%, 15%

 Theo bệnh

- Suy tim: hạn chế dịch, Natri. Suy thận mạn và thiểu niệu: Hạn chế Na, K, dịch, không hạn chế đạm ở bệnh nhân có điều kiện lọc thận.

- Suy gan: đạm 1,2 - 1,5g/kg/ngày,loại đạm giàu acid amin nhánh

 Xem xét chỉ định đặt implantofix trong trường hợp cần dinh dưỡng tĩnh mạch trung tâm dài ngày.

2.6. Kỹ thuật nuôi dưỡng tĩnh mạch

2.6.1. Nguyên tắc

- Các chất dinh dưỡng được đưa vào cơ thể cùng lúc, chậm, đều đặn 24/24h, lipid được truyền riêng từ 12-18 giờ, hoặc cùng dịch khác qua chạc ba. Dung dịch đạm, đường, điện giải có thể pha chung.

- Phải đảm bảo tốc độ truyền các chất đạm, đường, béo

2.6.2. Các bước tiến hành

- Đánh giá bệnh nhân: dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, tình trạng dinh dưỡng hiện tại, bệnh lý hiện tại và bệnh lý nền

- Xét nghiệm: CTM, điện giải đồ, đường huyết

- Tính nhu cầu năng lượng cần thiết

- Tính nhu cầu dịch cần thiết

- Tính thành phần proein, lipid

- Tính thể tích điện giải

- Tính thể tích glucose

- Tính nồng độ thẩm thấu hỗn dịch glucose – acid amine – điện giải dựa vào công thức sau:

mOsm/L = [amino acid (g/L) x 10 ] + [dextrose(g) x 5 ] + ([mEq Na + mEq K] x 2)/L + (mEq Ca x 1,4 )/L

- Tính năng lượng thực tế cung cấp

2.7. Theo dõi

+ Dấu hiệu sống, cân nặng, cân bằng dịch, vị trí/chân catheter hàng ngày

+ Đường niệu, ĐGĐ, đường máu, CTM hàng ngày/tuần đầu. Khi ổn định xét nghiệm 1-2 lần/tuần.

+ Xét nghiệm khác: protide, albumin, ure, creatinin, GOT, GPT, khí máu, triglyceride, can xi, phospho, magnesium…2 - 3 lần/tuần đầu, khi ổn định thì tuần/lần.

2.8. Theo dõi biến chứng

* Do catheter:

- Nhiễm trùng catheter (nếu sử dụng đường tĩnh mạch trung tâm) : Viêm, tắc tĩnh mạch.

- Thẩm thấu tĩnh mạch (nếu sử dụng tĩnh mạch ngoại biên).

- Nhiễm trùng huyết

- Tràn khí, tràn máu màng phổi

- Dò động tĩnh mạch, tổn thương ống ngực,

- Huyết khối tĩnh mạch, tắc mạch

* Do chuyển hóa:

- Tăng đường máu và tiểu đường, hạ đường máu

- Đa niệu thẩm thấu

- Rối loạn nước điện giải, thiếu vi chất

- Tăng lipide máu (triglycerid),

- Thiếu acide béo không no cần thiết

- Tăng ure huyết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lavery GG, Glover P, “The metabolic and nutritional response to critical illness”, Curr Opin Crit Care. 2000;6:233-238

2. Skillman HE, Wischmeyer PE. “Nutrition therapy in critically ill infants and children”. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2008;32, pp.520-53

3. Michael M. Fuenfer, Kevin M, Creamer (2012), “Chapter 35: Emergency Nutrition for Sick or Injured Infants and Children”, Pediatric Surgery and Medicine for Hostile Environments p445-453, Government Printing office 23-2-2012

4. Baker RD, Baker SS, Briggs J, Bojcuk G (2014), “Parenteral nutrition in Infants and children”, www.Uptodate.com /Parenteral nutrition in Infants and children”

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

1. KHÁI NIỆM

Áp lực nội sọ (ICP) được tạo ra bởi tổng áp lực của ba thành phần trong hộp sọ là não, máu và dịch não tủy.

Tăng áp lực nội sọ được định nghĩa khi áp lực nội sọ lớn hơn 20 mmHg trong 5 phút.

Tăng áp lực nội sọ dai dẳng được định nghĩa khi áp lực nội sọ từ 21- 29 mmHg kéo dài trong hoặc hơn 30 phút, từ 30- 39 mmHg trong hoặc hơn 15 phút, lớn hơn 40 mmHg trong hoặc hơn 1 phút.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Nguyên nhân tăng nhu mô não

- U não

- Phù não thứ phát: sau chấn thương, nhiễm trùng, nhồi máu não, hạ Natri máu, bệnh não do cao huyết áp, suy gan cấp, hội chứng reye.

- Đụng dập não.

2.2. Nguyên nhân tăng thể tích máu

- Khối máu tụ: trong nhu mô não, dưới màng nhện, dưới màng cứng, ngoài màng cứng.

- Giãn động mạch não thứ phát: thiếu oxy, tăng CO₂, hạ huyết áp, tăng thân nhiệt, co giật, thuốc gây mê.

- Giãn tĩnh mạch não thứ phát: tắc tĩnh mạch, ho, suy tim, huyết khối xoang tĩnh mạch, thắt cổ.

2.3. Nguyên nhân tăng thể tích dịch não tủy

- Não úng thủy

- Bệnh lý màng não

- U đám rối mạch mạc

3. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, bệnh lý ban đầu gây nên tăng áp lực nội sọ và cận lâm sàng.

3.1. Dấu hiệu lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng như:

- Những triệu chứng sớm: đau đầu, nôn, kích thích, thay đổi ý thức, điểm Glasgow thấp hơn bình thường, mắt nhìn xuống (sunsetting), thay đổi kích thước đồng tử, dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật;

- Những triệu chứng muộn: hôn mê, thóp phồng, tư thế bất thường, phù gai thị, đồng tử giãn và không đáp ứng ánh sáng, tăng huyết áp, nhịp thở bất thường, tam chứng Cushing.

3.2. Bệnh lý

Bệnh lý ban đầu gây nên tăng áp lực nội sọ: u não, não úng thủy, sau tai nạn gây chấn thương sọ não, suy gan, cao huyết áp….

3.3. Cận lâm sàng

Chụp cắt lớp sọ não hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não có thể thấy hình ảnh phù não, khối u, áp xe, sự dịch chuyển của đường giữa, xẹp não thất, giãn não thất, mất các khe rãnh, xuất huyết não, chảy máu não thất, khối máu tụ.

Trong trường hợp theo dõi áp lực nội sọ thì thấy ICP> 20mmHg.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Đảm bảo tưới máu não tối thiểu:

 Duy trì cung cấp ôxy

 Các chất dinh dưỡng tối thiểu cho não.

+ Duy trì áp lực nội sọ dưới 20 cmH₂O

+ Duy trì áp lực tưới máu não tối thiểu > 40 mmHg.

Lưu đồ điều trị tăng lực nội sọ

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Các biện pháp điều trị ban đầu

4.2.1.1.Hô hấp

- Đảm bảo về đường thở, thở.

 Đặt nội khí quản:

+ Bệnh nhân không tỉnh, điểm Glasgow < 8

+ Hình ảnh phù não lan tỏa trên CT

+ Khó khăn trong việc khai thông đường thở

+ Các tổn thương não có nguy cơ chèn ép

+ Thành ngực bị tổn thương, bất thường của hô hấp.

+ Không có phản xạ bảo vệ đường thở, tắc nghẽn đường hô hấp trên.

 Khi đặt nội khí quản:

+ Không sử dụng ketamin

+ Midazolam liều 0.2 – 0.3 mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch hoặc

+ Fentanyl liều 5 – 10 µg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch, hoặc

+ Morphine liều 0.1 mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch

+ Kết hợp với giãn cơ vecuronium 0.1mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch hoặc atracurium liều 0.5 mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch.

 Khi hút nội khí quản:

Lidocain, liều 1mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch, hoặc bơm nội khí quản trước khi hút 5 phút

- Mục tiêu

 PaO2> 60mmHg, SpO2> 92%.

 Duy trì PaCO2 35 – 40 mmHg.

 PEEP: 3 - 5 cmH2O

4.2.1.2.Tuần hoàn

- Đảm bảo khối lượng tuần hoàn.

- Duy trì CVP: 10 – 12 cmH2O.

- Duy trì HA trung bình theo tuổi để đảm bảo áp lực tưới máu não và phòng thiếu máu não.

 Trẻ dưới 1 tuổi : 65 – 70 mmHg

 Trẻ từ 1 đến 2 tuổi : 70 – 80 mmHg

 Trẻ từ 2 đến 5 tuổi : 80 – 85 mmHg

 Trẻ từ 5 đến 10 tuổi : 85 – 95 mmHg

 Trẻ trên 10 tuổi : 95 – 100 mmHg.

Sử dụng thuốc vận mạch: Dopamin, Noradrenalin để duy trì HA trung bình.

4.2.1.3. Điều trị cao huyết áp.

- Nếu huyết áp tăng do cơn tăng áp lực nội sọ kịch phát, theo dõi và không cần dùng thuốc hạ huyết áp

- Nên dùng các thuốc ức chế β (labetalol, esmolol) hoặc clonidine vì không ảnh hưởng tới áp lực nội sọ

- Tránh sử dụng các thuốc giãn mạch (nitroprusside, nitroglycerin, and nifedipine) vì có thể gây tăng áp lực nội sọ.

4.2.1.4. Sốt

- Sốt làm tăng tốc độ chuyển hóa lên 10 đến 13% trên mỗi độ C.

- Sốt gây giãn mạch não → tăng dòng máu não → tăng ICP → làm tăng nguy cơ tổn thương não thứ phát.

+ Paracetamol: liều 10 – 15 mg/kg/lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 4 đến 6 giờ.

+ Điều trị nguyên nhân sốt.

4.2.1.5. An thần và giảm đau khi thở máy

- Tiêm ngắt quãng Midazolam liều 0.1mg/kg/lần kết hợp với Morphin liều 0.1mg/kg/lần, mỗi 4 – 6 giờ. Hoặc

- Truyền liên tục Midazolam liều 1 – 3 µg/kg/giờ kết hợp với Morphin liều10 – 30 µg/kg/giờ. Hoặc

- Truyền liên tục Midazolam liều 1 – 3 µg/kg/giờ kết hợp với Fentanyl liều 2 – 4 µg/kg/giờ

4.2.1.6. Tư thế đầu

Đầu giường cao khoảng 15o đến 30o và tư thế trung gian của đầu bệnh nhân.

4.2.1.7. Phòng co giật

- Chỉ định:

+ Tổn thương nhu mô não sau chấn thương

+ Đối với trẻ viêm não, viêm màng não, chỉ định khi: GCS < 8 điểm, triệu chứng tăng ICP, bệnh sử co giật.

- Cắt cơn co giật:

Midazolam, Diazepam liều 0.5 mg/kg/lần, nếu không cắt cơn tiêm tĩnh mạch chậm Phenobarbital 10 – 15 mg/kg/lần

- Dự phòng: Gardenal 3 – 5 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

- Điều trị theo nguyên nhân.

4.2.1.8. Huyết sắc tố

Thực hành, duy trì nồng độ huyết sắc tố là 10 g/dl.

4.2.2. Điều trị khi áp lực nội sọ trên 20 mmHg

4.2.2.1. Tăng thông khí nhẹ nhàng

- Duy trì PaCO2 từ 30 đến 35 mmHg

- Thực hiện sau khi đã áp dụng các biện pháp:

+ An thần thích hợp

+ Tư thế đầu đúng,

+ Liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu.

4.2.2.2. Liệu pháp thẩm thấu

- Manitol:

+ Dung dịch Manitol 20%

+ Liều 0,25g đến 0,5g/kg/lần tiêm tĩnh mạch 15 đến 20 phút, có thể nhắc lại sau 4 đến 6 giờ.

+ Hiệu quả của Maniltol phát huy tối đa khi duy trì áp lực thẩm thấu từ 300 đến 320 mOsm.

+ Áp lực thẩm thấu < 320 mOsm: hạn chế các biến chứng giảm thể tích, tăng áp lực thẩm thấu, suy thận.

+ Ước lượng áp lực thẩm thấu máu theo công thức:

 Áp lực thẩm thấu máu = 2xNa⁺ + ure (mmol/l) + đường (mmol/l).

 Có khoảng 5% trường hợp tăng áp lực nội sọ do Manitol.

- Muối ưu trương:

+ Dung dịch muối ưu trương 3%,

+ Liều : 0.1 đến 1ml/kg/giờ .

+ Tốc độ tăng không quá 0.5 mEq/l/giờ.

+ Đích là duy trì Natri máu từ 145 – 155 mmol/l

+ Nồng độ thẩm thấu máu, duy trì nồng độ thẩm thấu máu <365 mosm/l, để tránh gây tổn thương ống thận (nếu bệnh nhân không dùng Manitol)

4.2.2.3. An thần sâu có thể kết hợp với giãn cơ.

- Thuốc an thần: Lorazepam hoặc Midazolam

- Thuốc giãn cơ:

+ Atracurium : 5 -15 µg/kg/giờ hoặc

+ Vecuronium: 1 -3 µg/kg/giờ

Chú ý: khi dùng thuốc giãn cơ đối với trẻ có nguy cơ co giật cao cần được theo dõi điện não đồ liên tục.

4.2.3. Điều trị khi áp lực nội sọ tăng dai dẵng

4.2.3.1. Liệu pháp Barbiturate

- Pentobacbital:

Liều tấn công 10mg/kg trong 30 phút, sau đó 5mg/kg mỗi giờ, trong 3 giờ. Liều duy trì 1mg/kg/giờ.

- Thiopental:

+ Liều tấn công 10 - 20 mg/kg

+ Sau đó duy trì liều 3 - 5mg/kg/h.

4.2.3.2. Phương pháp hạ thân nhiệt

- Chỉ định:

+ Không có chỉ định điều trị thường qui tăng áp lực nội sọ bằng hạ thân nhiệt.

+ Áp dụng:

+ Tăng áp lực nội sọ dai dẳng

+ Không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác.

- Kỹ thuật

+ Hạ thân nhiệt kiểm soát 32 đến 34^oC. Thời gian kéo dài 24 giờ.

+ Thời gian hạ nhiệt xuống 34 ^oC khoảng 3 đến 4 giờ.

+ Kiểm tra da bệnh nhân mỗi 6 giờ để tránh tổn thương da do nhiệt độ.

+ Sau 24 giờ hạ nhiệt độ, bắt đầu nâng nhiệt độ, nâng 0.3 đến 0.5 ^oC mỗi một giờ.

+ Kiểm soát tốt hô hấp và tuần hoàn.

4.2.3.3. Tăng thông khí tích cực

- Duy trì PaCO2 từ 25 đến 30 mmHg

- Chỉ định

+ Tăng áp lực nội sọ dai dẳng

+ Không đáp ứng với điều trị ban đầu.

+ Có dấu hiệu đe dọa tụt kẹt não.

+ Diễn biến xấu hơn cấp tính về thần kinh.

4.2.3.4. Mở sọ

- Chỉ định:

+ ICP tăng không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa và

+ Ngưỡng ICP đang duy trì là nguy cơ đối với bệnh nhân.

4.2.3.5. Dẫn lưu dịch não tủy

- Dẫn lưu não thất:

+ Giảm áp lực nội sọ.

+ Theo dõi áp lực nội sọ

- Dẫn lưu tủy sống:

+ Chỉ định:

 Tăng áp lực nội sọ dai dẳng.

 Không có hình ảnh của dịch chuyển đường giữa hay tổn thương chóan chỗ.

4.3.4. Các biện pháp điều trị khác

4.3.4.1. Corticosteroid

- Chỉ định:

+ U não tiên phát hay di căn

+ Áp xe.

Liều dexamethasone 0,25- 0,5mg/kg/lần chỉ định mỗi 6 giờ.

- Đối với bệnh nhân tăng áp lực nội sọ do chấn thương sọ não, xuất huyết não các nghiên cứu đều chỉ ra dùng corticoid không có ích lợi.

4.3.4.2. Điều trị nguyên nhân

5. THEO DÕI

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, HA, CVP, Nhiệt độ, tinh thần

- Khí máu động mạch 6 giờ/lần, ít nhất 12 giờ/lần.

- Điện giải đồ, ure, creatin, đường tối thiểu 2 lần/ngày

- Áp lực thẩm thấu máu ước tính tối thiểu 2 lần/ngày

- Tốc độ bài niệu và cân bằng dịch mỗi 4 giờ. Nếu bệnh nhân đa niệu, tốc độ bài niệu lớn hơn 5 ml/kg/giờ, cần làm xét nghiệm điện giải đồ, áp lực thẩm thấu máu, áp lực thẩm thấu niệu, tỷ trọng nước tiểu.

1. Kochanek PM et al. Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-Second Edition. Pediatric Critical Care Medicine.2012;13: S7–S10.

2. Singhi SC et al. Management of Intracranial hypertension.Indian Journal of Pediatric. 2009;76:519-529.

3. Kumar G et al. Raised intracranial pressure in acute viral encephalitis. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2009; 111: 399- 406.

4. Kumar G et al. Randomized controlled trial comparing cerebral perfusion pressure targeted therapy verus intracranial pressure targeted therapy for raised ICP due to acute central nervous system infections in children. Crit Care Med. 2014

5. Warren KB (2014). Elevated intracranial pressure in children. www.uptodate.com.

HÔN MÊ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Hôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới.

- Hôn mê là một triệu chứng không phải là một bệnh

- Thường gặp trong cấp cứu nhi, biến chứng nguy hiểm là tắt đường thở gây ngưng thở

2. NGUYÊN NHÂN

1.1. Chấn thương: Xuất huyết não, dập não.

1.2. Không do chấn thương

- Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không do chấn thương.

- Nhiễm trùng: viêm não màng não, sốt rét thể não.

- Chuyển hóa: rối loạn điện giải, tăng đường huyết, hạ đường huyết, tiểu đường, suy gan, suy thận, nhiễm toan chuyển hóa nặng

- Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, phospho hữu cơ.

- Thiếu máu não (sốc), thiếu oxy não (suy hô hấp).

- Động kinh

3. CHẨN ĐOÁN

1.Lâm sàng

1.1. Hỏi bệnh:

Tiền sử chấn thương, sốt co giật, tiếp xúc thuốc độc chất, rượu. Tiền sử bệnh tiểu đường, động kinh, bệnh gan thận

1.2. Khám lâm sàng

a. Tìm dấu hiệu cấp cứu và xử trí cấp cứu ngay khi trẻ có một trong các dấu hiệu sau:

Tắc đường thở, cơn ngưng thở, tím tái, sốc, co giật

b. Đánh giá mức độ tri giác theo thang điểm:

* Mức độ tri giác được đánh giá nhanh bởi thang điểm AVPU

A (alert): trẻ tỉnh	V (voice): đáp ứng với lời nói
P (pain): đáp ứng với kích thích đau	U (unconscious): hôn mê.

* Hoặc dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em (bảng 1): Trẻ hôn mê khi điểm tổng cộng theo thang điểm Glasgow  10 điểm, Glasgow < 8 điểm thường nặng, tử vong cao.

* Khám đầu cổ và thần kinh:

- Dấu hiệu chấn thương đầu

- Cổ cứng, thóp phồng

- Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng.

- Dấu thần kinh khu trú

- Tư thế gồng cứng mất võ, mất não

- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đồng tử không đều, gồng cứng, tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường, phù gai thị

* Khám toàn diện:

- Lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp), đo độ bảo hòa oxy (SpO2)

- Vàng da, ban máu, thiếu máu, gan lách to, phù .

2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm thường qui:

+ Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét (ở những nơi lưu hành sốt rét)

+ Đường huyết, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu

+ Chọc dò tủy sống, chống chỉ định khi: suy hô hấp, sốc, rối loạn đông máu, tăng áp lực nội sọ.

- Xét nghiệm khi đã định hướng chẩn đoán:

+ Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não).

+ Chức năng đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu).

+ Chức năng gan, thận (bệnh lý gan, thận).

+ X quang tim phổi (bệnh lý tim, phổi).

+ Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc).

+ CT scanner não ( tụ máu, u não, áp xe não)

+ Điện não đồ (động kinh, viêm não Herpes)

Bảng 1. Thang điểm Glasgow chẩn đoán mức độ hôn mê ở trẻ em

Trẻ trên 2 tuổi	Trẻ dưới 2 tuổi	Điểm
Trạng thái mắt
Mở tự nhiên Mở khi gọi Mở khi đau Không đáp ứng	Mở tự nhiên Phản ứng với lời nói Phản ứng với kích thích đau Không đáp ứng	4 3 2 1
Đáp ứng vận động tốt nhất
Làm theo yêu cầu Kích thích đau: Định vị nơi đau Tư thế co khi kích thích đau Tư thế co bất thường Tư thế duỗi bất thường Không đáp ứng	Theo nhu cầu Kích thích đau: Định vị được nơi đau Co tay đáp ứng kích thích đau Tư thế mất vỏ não khi đau Tư thế mất não khi đau Không đáp ứng	6 5 4 3 2 1
Đáp ứng ngôn ngữ tốt nhất
Định hướng và trả lời đúng Mất định hướng và trả lời sai Dùng từ không thích hợp Âm thanh vô nghĩa Không đáp ứng	Mỉm cười, nói bập bẹ Quấy khóc Quấy khóc khi đau Rên rỉ khi đau Không đáp ứng	5 4 3 2 1

Bảng 2. Chẩn đoán nguyên nhân hôn mê trẻ em

1. Nguyên tắc điều trị

- Bảo đảm thông khí và tuần hoàn.

- Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh.

- Điều trị nguyên nhân.

- Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng.

2. Tại tuyến cơ sở

- Thông đường thở: hút đàm nhớt, nằm ngiêng, đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đàm nhớt.

- Đặt nội khí quản bóp bóng giúp thở nếu ngưng thở hoặc cơn ngừng thở.

- Thở oxy duy trì SaO₂ 92 - 96%

- Nếu Glucose máu < 40 mg% hoặc nghi ngờ hạ đường huyết tiêm Glucose 10%

+ Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TMC.

+ Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC.

- Co giật: Dizepam bơm hậu môn 0,1ml/kg/lần với ống tiêm 1ml gỡ bỏ kim đưa sâu vào hậu môn 4cm.

- Chuyển tuyến trên nếu bệnh nhân hôn mê do chấn thương đầu, hoặc không tỉnh lại sau khi cấp cứu

2. Tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương

- Điều trị như tuyến cơ sở

- Thở máy nếu có suy hô hấp

- Truyền dịch chống sốc nếu có:

+ Truyền dịch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giờ và các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Dopamine, Dobutamine) để duy trì huyết áp ổn định.

+ Tránh truyền quá nhiều dịch có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ.

- Chống phù não nếu có

- Điều trị nguyên nhân:

+ Hạ đường huyết: dung dịch Gluose 10%

+ Ngộ độc Morphin: Naloxone 0,1 mg/kg tối đa 2g TM

+ Sốt rét: Artesunate (tiêm tĩnh mạch)

+ Viêm màng não kháng sinh tĩnh mạch

+ Viêm não do Herpes: Acyclovir TM.

- Phẫu thuật sọ não lấy khối máu tụ khi có chỉ định

- Truyền dịch

+ 2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp.

+ Natri: 3mEq/100 ml dịch, Kali 1-2 mEq/100 ml dịch

+ Dung dịch thường chọn là Dextrose 5-10% trong 0,2-0,45% saline.

- Dinh dưỡng

+ Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải.

+ Cần nhanh chóng cho ăn qua sonde dạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần.

- Tập vật lý trị liệu, vật lý trị liệu hô hấp

- Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác, kích thước đồng tử mỗi 3 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi 6 giờ.

CO GIẬT

1. ĐẠI CƯƠNG

Co giật là một cấp cứu thần kinh thường gặp nhất ở trẻ em. Trong đó nặng nhất là cơn co giật liên tục khi cơn co giật cục bộ hay toàn thể kéo dài trên 30 phút hay nhiều cơn co giật liên tiếp nhau không có khoảng tỉnh. Biến chứng co giật là thiếu oxy não, tắc nghẽn đường thở gây tử vong.

Nguyên nhân của co giật rất đa dạng, thường gặp nhất ở trẻ em là sốt cao co giật.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

Tiền sử:

- Sốt cao co giật

- Động kinh

- Rối loạn chuyển hóa.

- Chấn thương đầu.

- Tiếp xúc độc chất.

- Phát triển tâm thần vận động. Bệnh sử:

- Sốt, tiêu chảy, bỏ ăn.

- Tính chất cơn giật: toàn thể, cục bộ toàn thể hóa hay khu trú, thời gian cơn giật.

b. Khám lâm sàng

- Tri giác.

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tím tái, SaO2.

- Dấu hiệu tổn thương ngoài da liên quan đến chấn thương.

- Dấu hiệu thiếu máu.

- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, thóp phồng.

- Dấu hiệu thần kinh khu trú.

c. Cận lâm sàng

- Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét.

- Ngoại trừ sốt cao co giật, các trường hợp khác:

Đường huyết, Dextrostix, ion đồ

Chọc dò tủy sống: sinh hóa, tế bào, vi trùng, Latex, IgM. Huyết thanh chẩn đoán viêm não (HI, Mac Elisa), virus

EEG (nghi động kinh),

Echo não xuyên thóp

CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm được siêu âm xuyên thóp hoặc siêu âm có lệch M-echo.

3. ĐIỀU TRỊ:

3.1. Nguyên tắc điều trị

- Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở và cung cấp oxy.

- Cắt cơn co giật.

- Điều trị nguyên nhân.

3.2. Điều trị ban đầu a. Hỗ trợ hô hấp:

- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngữa.

- Đặt cây đè lưỡi quấn gạc (nếu đang giật).

- Hút đàm.

- Cho thở oxygen để đạt SaO2 92-96%.

- Đặt NKQ giúp thở nếu thất bại với oxygen hay có cơn ngưng thở.

b. Cắt cơn co giật: