Chương 3
Mô mềm quanh răng
và Implants
Jan Lindhe, Jan L. Wennström, and Tord Berglundh
Nướu, 69
Khoảng sinh học, 69
Kích thước mô mặt ngoài, 69
Dimensions of the interdental papilla, 71
The peri-implant mucosa, 71
Biologic width, 72
Nướu
Khoảng sinh học
Thuật từ thường được sử dụng để mô tả kích thước mô mềm đối diện răng là khoảng sinh học của bám dính mô mềm. Quan niệm khoảng sinh học phát triển dựa trên những nghiên cứu và phân tích của Gottlieb (1921), Orban và Kohler (1924), và Sicher (1959). Những nghiên cứu này đã chứng minh, mô mềm bám dính vào răng bao gồm 2 phần, mô sợi và biểu mô bám dính. Nghiên cứu của Gargiulo và cs (1961), có tên gọi “Kích thước và các vấn đề liên quan đến kết nối răng nướu ở người”, khảo sát những lát cắt từ mẫu sinh thiết nguyên khối ở những giai đoạn “mọc răng thụ động” (nghĩa là sự phá hủy mô nha chu) khác nhau. Đánh giá đo đạc sinh học được tiến hành để mô tả chiều dài của rãnh nướu (không nằm trong phần kết nối), bám dính biểu mô (ngày nay được gọi là biểu mô nối) và kết nối mô liên kết (Hình 3-1). Kết quả khảo sát cho thấy, chiều dài của kết nối mô liên kết thay đổi trong 1 giới hạn nhỏ (1.06 - 1.08 mm) trong khi chiều dài của bám dính biểu mô vào khoảng 1.4 mm ở những vị trí có mô nha chu bình thường, 0.8 mm tại vị trí có phá hủy mô nha chu trung bình và 0.7 mm ở những vị trí có sự phá hủy nặng của mô nha chu. Nói cách khác, (1) khoảng sinh học của bám dính thay đổi trong khoảng 2.5 mm đối với những trường hợp bình thường và 1.8 đối với những trường hợp bệnh nặng, và (2) khác biệt nhiều nhất trong phần bám dính mô mềm là chiều dài của bám dính biểu mô (biểu mô nối).
Quality, 76
Vascular supply, 77
Probing gingiva and peri-implant mucosa, 78
Dimensions of the buccal soft tissue at implants, 80
Dimensions of the papilla between teeth and implants, 81
Dimensions of the “papilla” between adjacent implants, 82
Khe/túi nướu
Biểu mô bám dính
CEJ
Mô liên kết
bám dính
Hình. 3-1 Hình vẽ minh họa “khoảng sinh học” của bám dính mô mềm tại mặt ngoài của răng có mô nha chu lành mạnh. Tổng chiều dài của biểu mô nối (bám dính biểu mô) và kết nối mô liên kết được gọi là “khoảng sinh học” của bám dính mô mềm. Lưu ý rãnh nướu không nằm trong phần bám dính.
Kích thước mô mặt ngoài
Đặc điểm hình thái của nướu liên hệ với kích thước mào xương ổ, hình dạng (giải phẫu) của răng, các biến cố xảy ra trong quá trình mọc răng, và vị trí cũng như chiều hướng của răng đã mọc đầy đủ (Wheeler 1961; O’Connor & Biggs 1964; Weisgold 1977). Ochenbein và Ross (1969), …..
70
Giải phẩu học
Hình. 3-2 Hình ảnh lâm sàng của cá thể có dạng sinh học “uốn lượn”. Thân răng tương đối dài và thon. Gai nướu dài, viền nướu mỏng và dải nướu sừng hóa hẹp.
Becker và cs. (1997) đã đề nghị (1) giải phẫu của nướu liên quan với đường viền của mào xương ổ, và (2) tồn tại 2 dạng cấu trúc nướu cơ bản được gọi là dạng sinh học “uốn lượn” và “bằng”.
Những cá thể thuộc dạng sinh học “uốn lượn” có răng dài, thon với thân răng dạng thuôn, cổ răng lồi nhẹ, vùng tiếp cận hẹp và tiếp điểm nằm gần cạnh cắn (Hình 32). Nướu rời bao quanh các răng trước hàm trên ở những cá thể này mỏng và bờ nướu nằm ngang hoặc về phía chóp so với đường nối men-xê măng. Vùng nướu hẹp với đường viền rất uốn lượn (Olsson và cs. 1993). Ngược lại, những cá thể thuộc dạng sinh học nướu “bằng” có các răng cửa với thân răng vuông và vùng cổ răng rất lồi (Hình 3-3). Nướu ở những cá thể này rộng và dày hơn, vùng kẽ răng rộng và tiếp điểm nằm về phía chóp hơn, gai nướu ngắn. Các báo cáo cho thấy, những cá thể có nướu rất uốn lượn thường có sự tụt mô mềm ở vùng răng trước hàm trên trầm trọng hơn so với những cá thể có nướu bằng (Olsson & Lindhe 1991).
Kan và cs. (2003) đo kích thước của nướu - xác định bằng cách thăm dò xuyên nướu (bone sounding) - tại mặt ngoài-gần và ngoài-xa răng trước hàm trên. Thăm dò xuyên nướu xác định khoảng cách từ viền mô mềm tới đỉnh xương và đưa đến kết quả ước tính lớn hơn 1 mm so với phương pháp đo túi thông thường. Các tác giả đã báo cáo rằng độ dày của nướu thay đổi tùy theo cá thể và dạng sinh học nướu. Vì vậy, chiều cao nướu ở vị trí tiếp giáp giữa mặt ngoài và mặt bên ở những
Hình. 3-3 Hỉnh ảnh lâm sàng của cá thể có dạng sinh học nướu “bằng”. Thân răng tương đối ngắn và rộng. Gai nướu tương đối ngắn nhưng dày, dải nướu sừng hóa rộng.
cá thể thuộc loại dạng sinh học bằng trung bình khoảng 4.5 mm. Trong khi đó, những cá thể thuộc dạng sinh học rất uốn lượn có kích thước tương ứng nhỏ hơn đáng kể (3.8 mm). Điều này khẳng định rằng, những cá thể thuộc loại dạng sinh học bằng có thể tính mô mềm vùng tiếp giáp giữa mặt ngoài và mặt bên lớn hơn so với loại dạng sinh học uốn lượn.
Pontoriero và Carnevale (2001) tiến hành đánh giá sự sửa chữa của đơn vị nướu ở mặt ngoài các răng được bộc lộ trong phẫu thuật làm dài thân răng có mài chỉnh xương. Tại thời điểm 1 năm sau phẫu thuật, mô mềm đo từ vị trí mào xương được mài chỉnh ở những bệnh nhân dạng sinh học dày (bằng) có kích thước lớn hơn so với dạng sinh học mỏng (uốn lượn), (3.1 mm so với 2.5 mm). Nghiên cứu này không đánh giá sự thay đổi vị trí xương giữa thời điểm phẫu thuật và thời điểm tái khám. Tuy nhiên, phải xác định rằng có thể có sự tiêu xương trong quá trình lành thương và có sự tái thiết lập khoảng sinh học của kết nối mô liên kết mới phía trên (về phía thân răng) vị trí xương đã được mài chỉnh.
Kích thước của nướu mặt ngoài cũng bị ảnh hưởng bởi vị trí ngoài - trong của răng trong xương ổ. Di chuyển vị trí răng về phía mặt ngoài làm giảm kích thước nướu mặt ngoài và ngược lại (Coatoam và cs. 1981; Andlin-Sobocki & Brodi 1993). Trong một nghiên cứu đánh giá sự khác biệt độ dày của nướu mặt ngoài ở những người trưởng thành trẻ, Muller và Knonen (2005) đã chứng minh rằng, sự khác biệt độ dày nướu chủ yếu là do vị trí răng quyết định, còn ảnh hưởng của sự khác biệt giữa các cá thể (nghĩa là dạng sinh học dày hay uốn lượn) có vai trò rất hạn chế.
B
P
Fig. 3-4 Tarnow et al. (1992) measured the distance between
the contact point (P) between the crowns of the teeth and the
bone crest (B) using sounding (transgingival probing).
Dimensions of the interdental papilla
The Mucosa at Teeth and Implants
B
P
71
The interdental papilla in a normal, healthy dentition
has one buccal and one lingual/palatal component
that are joined in the col region (Chapter 1; Figs.
1-1–1-9). Experiments performed in the 1960s (Kohl
& Zander 1961; Matherson & Zander 1963) revealed
that the shape of the papilla in the col region was not
determined by the outline of the bone crest but by
the shape of the contact relationship that existed
between adjacent teeth.
Tarnow et al. (1992) studied whether the distance
between the contact point (area) between teeth and
the crest of the corresponding inter-proximal bone
could influence the degree of papilla fill that occurred
at the site. Presence or absence of a papilla was deter-
mined visually in periodontally healthy subjects. If
there was no space visible apical of the contact point,
the papilla was considered complete. If a “black
space” was visible at the site, the papilla was consid-
ered incomplete. The distance between the facial
level of the contact point and the bone crest (Fig. 3-4)
was measured by sounding. The measurement thus
included not only the epithelium and connective
tissue of the papilla but in addition the entire supra-
alveolar connective tissue in the inter-proximal area
(Fig. 3-5). The authors reported that the papilla was
always complete when the distance from the contact
point to the crest of the bone was≤5 mm. When this
distance was 6 mm, papilla fill occurred in about 50%
of cases and at sites where the distance was≥7 mm,
the papilla fill was incomplete in about 75% of cases.
Considering that the supracrestal connective tissue
attachment is about 1 mm high, the above data indi-
cate that the papilla height may be limited to about
4 mm in most cases. Interestingly, papillae of similar
height (3.2–4.3 mm) were found to reform following
surgical denudation procedures (van der Velden
1982; Pontoriero & Carnevale 2001), but to a greater
Fig. 3-5 Mesio-distal section of the interproximal area
between the two central incisors. Arrows indicate the location
of the cemento-enamel junction. Dotted line indicates the
outline of the marginal bone crest. The distance between the
contact point (P) between the crowns of the teeth and the
bone crest (B) indicates the height of the papilla.
height in patients with a thick (flat) than in those with
a thin (pronounced scalloped) biotype.
Summary
· Flat gingival (periodontal) biotype: the buccal mar-
ginal gingiva is comparatively thick, the papillae
are often short, the bone of the buccal cortical wall
is thick, and the vertical distance between the
interdental bone crest and the buccal bone is short
(about 2 mm).
· Pronounced scalloped gingival (periodontal) biotype:
the buccal marginal gingiva is delicate and may
often be located apical of the cemento-enamel
junction (receded), the papillae are high and
slender, the buccal bone wall is often thin and the
vertical distance between the interdental bone
crest and the buccal bone is long (4 mm).
The peri-implant mucosa
The soft tissue that surrounds dental implants is
termed peri-implant mucosa. Features of the peri-
implant mucosa are established during the process of
wound healing that occurs subsequent to the closure
of mucoperiosteal flaps following implant installa-
tion (one-stage procedure) or following abutment
connection (two-stage procedure) surgery. Healing
of the mucosa results in the establishment of a soft
tissue attachment (transmucosal attachment) to the
72
Anatomy
implant. This attachment serves as a seal that pre-
vents products from the oral cavity reaching the bone
tissue, and thus ensures osseointegration and the
rigid fixation of the implant.
The peri-implant mucosa and the gingiva have
several clinical and histological characteristics in
common. Some important differences, however, also
exist between the gingiva and the peri-implant
mucosa.
Biologic width
The structure of the mucosa that surrounds implants
Biocare, Gothenburg, Sweden) were installed (Fig.
3-7) and submerged according to the guidelines given
in the manual for the system. Another 3 months later,
abutment connection was performed (Fig. 3-8) in a
second-stage procedure, and the animals were placed
in a carefully monitored plaque-control program.
Four months subsequent to abutment connection, the
dogs were exposed to a clinical examination follow-
ing which biopsy specimens of several tooth and all
implant sites were harvested.
The clinically healthy gingiva and peri-implant
mucosa had a pink color and a firm consistency (Fig.
3-9). In radiographs obtained from the tooth sites it
made of titanium has been examined in man and
several animal models (for review see Berglundh
1999). In an early study in the dog, Berglundh et al.
(1991) compared some anatomic features of the
gingiva (at teeth) and the mucosa at implants. Since
the research protocol from this study was used in
subsequent experiments that will be described in this
chapter, details regarding the protocol are briefly
outlined here.
The mandibular premolars in one side of the man-
dible were extracted, leaving the corresponding teeth
in the contralateral jaw quadrant. After 3 months
of healing following tooth extraction (Fig. 3-6) the
fixture part of implants (Brånemark system®, Nobel
Fig. 3-7 Three titanium implants (i.e. the fixture part and
cover screw; Brånemark System®) are installed.
Fig. 3-6 The edentulous mandibular right premolar region 3
months following tooth extraction (from Berglundh et al.
1991).
a
Fig. 3-8 Abutment connection is performed and the mucosa
sutured with interrupted sutures.
b
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |