Child and adult care food program



tải về 248.73 Kb.
trang4/5
Chuyển đổi dữ liệu23.08.2016
Kích248.73 Kb.
#26988
1   2   3   4   5




TẤT CẢ CÁC GIA HỘ KHÁC, xin theo các hướng dẫn này:

Phần 1: Chỉ ghi tên của những người lớn tham gia chương trình. Nếu bất cứ người tham gia nào không có thu nhập thì phải đánh dấu vào ô "Không Có Thu Nhập".

Phần 2: Không điền phần này.

Phần 3: Theo các hướng dẫn này để khai tổng thu nhập gia hộ trong tháng này hay tháng trước.

Cột A - Tên: Ghi tên và họ của người lớn tham gia chương trình, vợ/chồng của người đó, và những người sống phụ thuộc vào người đó nếu họ góp phần vào thu nhập và các chi phí của gia hộ quý vị.

Cột B – Tổng Thu Nhập và Thời Biểu Nhận Tiền: Đối với mỗi thành viên gia hộ là người tham gia chương trình hoặc vợ/chồng/người sống phụ thuộc vào người đó, xin ghi mỗi loại thu nhập mà họ nhận được trong tháng đó. Quý vị phải cho biết khoản tiền đó được nhận bao lâu một lần—hàng tuần, cách tuần, hai lần/tháng, hay hàng tháng.

Khung 1: Ghi tổng thu nhập, chứ không phải số tiền còn lại sau khi trừ thuế. Tổng thu nhập là số tiền thù lao trước khi trừ thuế và các khoản khác. Quý vị có thể tìm số này trên cuống séc lương, hoặc chủ nhân có thể cho quý vị biết.

Khung 2: Ghi số tiền mà mỗi người nhận được trong tháng từ trợ cấp xã hội, tiền cấp dưỡng con cái, tiền cấp dưỡng vợ/chồng.

Khung 3: Ghi số tiền nhận được từ các quỹ hưu trí, Social Security, quyền lợi Cựu Chiến Binh (VA), và quyền lợi tàn tật.

Khung 4: Ghi TẤT CẢ NGUỒN THU NHẬP KHÁC, bao gồm các khoản Worker's Compensation (Bồi Thường Lao Động), trợ cấp thất nghiệp hay đình công, các khoản đóng góp thường xuyên từ những người không sống trong gia hộ, và bất cứ nguồn thu nhập nào khác. HƯỚNG DẪN RIÊNG cho người tự doanh: ghi thu nhập sau khi trừ kinh phí trong Khung 1. Dùng Khung 4 để ghi tiền kiếm được từ các doanh nghiệp, trang trại hay bất động sản cho thuê của quý vị. Không ghi các khoản thu nhập từ SNAP, FDPIR, WIC, hay trợ cấp giáo dục của Liên Bang. Nếu quý vị hưởng tiền từ chương trình Military Privatized Housing Initiative hoặc tiền phụ cấp tác chiến, không cần ghi khoản phụ cấp thuê nhà này vào phần thu nhập.

Phần 4: Một thành viên gia hộ trưởng thành phải ký tên vào mẫu đơn và ghi bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội của mình hoặc đánh dấu vào ô thích hợp nếu không có.

Phần 5: Chỉ trả lời câu hỏi này nếu quý vị muốn.




Phần này giải thích cách sử dụng thông tin mà quý vị khai cho chúng tôi.




Tuyên Bố Không Phân Biệt: Phần này giải thích nên làm gì nếu quý vị tin rằng mình đã bị đối xử không công bằng.

Phần 1. Tất Cả Thành Viên Gia Hộ

Tên (Các) Trẻ Được Ghi Danh Vào Dịch Vụ Giữ Trẻ:

Tên của tất cả các thành viên gia hộ
(Tên, Chữ đầu của tên đệm, Họ)

Đánh dẤu ô này nẾu là trẺ tẠm nuôi (thuỘc quyỀn giám hỘ cỦa mỘt cơ quan xã hỘi hay tòa án)

* NẾu tẤt cẢ trẺ em có tên dưỚi đây là trẺ tẠm nuôi, hãy chuyỂn sang PhẦn 5 đỂ ký tên vào mẪu.



Đánh dẤu ô này nẾu KHÔNG CÓ
thu nhẬp



















































Phần 2. Các Quyền Lợi: Nếu bất cứ thành viên nào trong gia hộ quý vị nhận trợ cấp từ [State SNAP], [FDPIR], hay [State TANF cash assistance],
xin cho biết tên và số hồ sơ của người nhận trợ cấp. Nếu không ai nhận các loại trợ cấp này, chuyển sang phần 3.


TÊN, HỌ:_________________________________________________ SỐ HỒ SƠ: _________________________________


Phần 3. Nếu quý vị nộp đơn cho một trẻ đã bỏ nhà, sống vô gia cư hay là trẻ di cư, xin đánh dấu vào ô thích hợp và gọi điện cho
[Your School, Homeless Liaison, Migrant Coordinator at Phone #]
Vô Gia Cư
Di Cư Bỏ Nhà

Phần 4. Tổng Thu Nhập của Gia Hộ—Quý vị phải cho biết tổng thu nhập là bao nhiêu và nhận được bao lâu một lần.

A. Tên
(Chỉ liệt kê các thành viên gia hộ có thu nhập)

B. Tổng Thu Nhập Bao Nhiêu/Thời Biểu Nhận Tiền


1. Tiền kiềm từ việc làm trước khi trừ thuế

2. Tiền trợ cấp, cấp dưỡng con cái/vợ/chồng

3. Lương hưu, quỹ hưu trí, Social Security, SSI, quyền lợi VA

4. Tất Cả Nguồn Thu Nhập Khác

(Thí dụ) Hong Nguyen

$200/tuần_____

$150/hai lần mỗi tháng _

$100/tháng_____

$______/________




$

$

$

$




$

$

$

$




$

$

$

$




$

$

$

$




$

$

$

$

Phần 5: Chữ Ký và Bốn Chữ Số Cuối của Số An Sinh Xã Hội (Phải có người lớn ký tên)

Một thành viên gia hộ trưởng thành phải ký tên vào mẫu này. Nếu đã điền Phần 3, người lớn ký mẫu cũng phải ghi bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội của mình, hoặc đánh dấu vào ô "Tôi không có Số An Sinh Xã Hội". (Xin xem lời Tuyên Bố ở mặt sau trang này.)



Tôi chứng nhận rằng tất cả thông tin trên mẫu đơn này đều là sự thật, và rằng tôi đã khai báo tất cả các nguồn thu nhập của tôi. Tôi hiểu rằng trung tâm hay nhà giữ trẻ sẽ nhận quỹ từ chính phủ Liên Bang căn cứ vào thông tin do tôi khai ra. Tôi hiểu rằng các viên chức của chương trình CACFP có thể xác minh thông tin này. Tôi hiểu rằng nếu tôi cố tình khai thông tin sai sự thật, người được cung cấp bữa ăn có thể bị mất quyền lợi về bữa ăn, và tôi có thể bị truy tố ra tòa.

Ký tên tại đây: Viết tên bằng chữ in hoa:

Ngày:

Địa chỉ: Số điện thoại:



Thành phố: Tiểu bang: Mã zip:

Bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội: * * * - * * - ___ ___ ___ ___  Tôi không có Số An Sinh Xã Hội



Phần 6. Nguồn gốc chủng tộc/sắc tộc của người tham gia (không bắt buộc)

Đánh dấu một sắc tộc:

Đánh dấu một hay nhiều chủng tộc:

 Gốc Tây Ban Nha/Mỹ La Tinh

 Không phải Gốc Tây Ban Nha/Mỹ La Tinh




  • Châu Á  Thổ Dân Mỹ hay Alaska

  • Da Trắng  Thổ Dân Hawaii hay một Đảo Thái Bình Dương khác

  • Da Đen hay Mỹ Gốc Phi

Xin đừng điền phần này. Phần này dành riêng cho văn phòng sử dụng.

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12

Total Income: ____________ Per:  Week,  Every 2 Weeks,  Twice A Month,  Month,  Year Household size: _________

Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Tier I_____ Tier II____

Reason: _____________________________________________________________________________________________________

Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ______________________________(expires after _____ days)

Determining Official’s Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________

Confirming Official’s Signature: ________________________________________________________________ Date: ______________

Follow-up Official’s Signature: _________________________________________________________________ Date:______________





Số người trong gia hộ

Thu nhập/năm

1




2




3




4




5




6




7




8




Đối với mỗi người thêm:




Người tham gia vào dịch vụ giữ trẻ/chăm sóc này có thể hội đủ điều kiện hưởng bữa ăn miễn phí hay giảm giá nếu thu nhập gia hộ bằng với hay thấp hơn các mức quy định trong bảng này.


Điều luật Richard B. Russell National School Lunch Act quy định rằng chúng tôi phải có các thông tin được hỏi trong mẫu đơn này. Quý vị không bắt buộc phải khai ra thông tin này, nhưng nếu không khai thì chúng tôi không thể chấp thuận cho người tham gia hưởng các bữa ăn miễn phí hay giảm giá. Quý vị cũng phải ghi bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội của thành viên gia hộ trưởng thành ký tên vào đơn xin. Không bắt buộc phải ghi Số An Sinh Xã Hội khi quý vị nộp đơn xin cho một trẻ tạm nuôi; hoặc quý vị cung cấp số hồ sơ trợ cấp từ Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program, hay số hồ sơ hoặc thông tin nhận diện khác từ Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) chứng minh rằng người tham gia đang hưởng các chương trình này; hoặc khi quý vị đánh dấu vào ô nói rằng thành viên gia hộ trưởng thành ký tên vào đơn xin không có Số An Sinh Xã Hội. Chúng tôi sẽ sử dụng thông tin của quý vị để xác định xem người tham gia có đủ điều kiện hưởng các bữa ăn miễn phí hay giảm giá hay không, và để điều hành và tuân thủ quy định của Chương Trình.

Tuyên Bố Không Phân Biệt: Phần này giải thích nên làm gì nếu quý vị tin rằng mình đã bị đối xử không công bằng. "Chiếu theo Luật Liên Bang và chính sách của U.S. Department of Agriculture (USDA - Bộ Nông Nghiệp Hoa Kỳ), tổ chức này không được phép phân biệt đối xử với bất cứ ai dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác hay khuyết tật. Để nộp đơn khiếu nại bị phân biệt đối xử, hãy viết thư cho: USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 hay gọi miễn phí (866) 632-9992 (máy nói). Những người bị khiếm thính hay khiếm ngôn có thể liên lạc USDA qua Federal Relay Service (Dịch Vụ Chuyển Tiếp Cuộc Gọi Liên Bang) theo số (800) 877-8339; hay số (800) 845-6136 (tiếng Tây Ban Nha). USDA là tổ chức tạo cơ hội đồng đều và tuyển dụng nhân viên bình đẳng."

Phần1. Tất Cả Thành Viên Gia Hộ

Tên (Những) Người Lớn Được Ghi Danh Vào Dịch Vụ Chăm Sóc:

Tên Những Người Lớn Tham Gia
(Tên, Chữ đầu của tên đệm, Họ)

ĐÁNH DẤU Ô NÀY NẾU KHÔNG CÓ THU NHẬP


















Phần 2. Các Quyền Lợi: Nếu bất cứ thành viên nào trong gia hộ quý vị nhận trợ cấp từ [State SNAP], [FDPIR], [State SSI] hay [Medicaid],
xin cho biết tên và số hồ sơ của người nhận trợ cấp. Nếu không ai nhận các loại trợ cấp này, chuyển sang phần 3.


TÊN, HỌ:_________________________________________________ SỐ HỒ SƠ: _________________________________



Phần 3. Tổng Thu Nhập của Gia Hộ—Quý vị phải cho biết tổng thu nhập là bao nhiêu và nhận được bao lâu một lần.



A. Tên
(Chỉ liệt kê (những) người tham gia, vợ/chồng và người con còn sống phụ thuộc vào người đó)

B. Tổng Thu Nhập Bao Nhiêu/Thời Biểu Nhận Tiền


1. Tiền kiềm từ việc làm trước khi trừ thuế

2. Tiền trợ cấp, cấp dưỡng con cái/vợ/chồng

3. Lương hưu, quỹ hưu trí, Social Security, SSI, quyền lợi VA

4. Tất Cả Nguồn Thu Nhập Khác


(Thí dụ) Hong Nguyen

$200/tuần_____

$150/hai lần mỗi tháng _

$100/tháng_____

$______/________




$

$

$

$




$

$

$

$




$

$

$

$




$

$

$

$

Phần 4. Chữ Ký và Bốn Chữ Số Cuối của Số An Sinh Xã Hội

Một thành viên gia hộ trưởng thành phải ký tên vào mẫu này. Nếu đã điền Phần 3, người lớn ký mẫu cũng phải ghi bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội của mình, hoặc đánh dấu vào ô "Tôi không có Số An Sinh Xã Hội". (Xin xem lời Tuyên Bố ở mặt sau trang này.)



Tôi chứng nhận rằng tất cả thông tin trên mẫu đơn này đều là sự thật, và rằng tôi đã khai báo tất cả các nguồn thu nhập của tôi. Tôi hiểu rằng trung tâm hay nhà giữ trẻ sẽ nhận quỹ từ chính phủ Liên Bang căn cứ vào thông tin do tôi khai ra. Tôi hiểu rằng các viên chức của chương trình CACFP có thể xác minh thông tin này. Tôi hiểu rằng nếu tôi cố tình khai thông tin sai sự thật, người được cung cấp bữa ăn có thể bị mất quyền lợi về bữa ăn, và tôi có thể bị truy tố ra tòa.
Ký tên tại đây: Viết tên bằng chữ in hoa:

Ngày:


Địa chỉ: Số điện thoại:

Thành phố: Tiểu bang: Mã zip:

Bốn chữ số cuối của Số An Sinh Xã Hội: * * * - * * - ___ ___ ___ ___  Tôi không có Số An Sinh Xã Hội


Phần 5. Nguồn gốc chủng tộc/sắc tộc của người tham gia (không bắt buộc)

Đánh dấu một sắc tộc:

Đánh dấu một hay nhiều chủng tộc:

 Gốc Tây Ban Nha/Mỹ La Tinh

 Không phải Gốc Tây Ban Nha/Mỹ La Tinh




  • Châu Á  Thổ Dân Mỹ hay Alaska

  • Da Trắng  Thổ Dân Hawaii hay một Đảo Thái Bình Dương khác

  • Da Đen hay Mỹ Gốc Phi

Xin đừng điền phần này. Phần này dành riêng cho văn phòng sử dụng.

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12

Total Income: ____________ Per:  Week,  Every 2 Weeks,  Twice A Month,  Month,  Year Household size: _________

Categorical Eligibility: ___ Date Withdrawn: ________ Eligibility: Free___ Reduced___ Denied___ Tier I_____ Tier II____

Reason: _____________________________________________________________________________________________________

Temporary: Free_____ Reduced_____ Time Period: ______________________________(expires after _____ days)

Determining Official’s Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________

Confirming Official’s Signature: ________________________________________________________________ Date: ______________

Follow-up Official’s Signature: _________________________________________________________________ Date:______________





Số người trong gia hộ

Thu nhập/năm

1




2




3




4




5




6




7




8




Đối với mỗi người thêm:




Каталог: sites -> default -> files
files -> BÁo cáo quy hoạch vùng sản xuất vải an toàn tỉnh bắc giang đẾn năM 2020 (Thuộc dự án nâng cao chất lượng, an toàn sản phẩm nông nghiệp và phát triển chương trình khí sinh học ) Cơ quan chủ trì
files -> Mẫu tkn1 CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
files -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc ĐĂng ký thất nghiệP
files -> BỘ TÀi chính —— Số: 25/2015/tt-btc cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
files -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc TỜ khai của ngưỜi hưỞng trợ CẤP
files -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạO –––– Số: 40
files -> BỘ y tế CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc
files -> Mẫu số 1: Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2003/tt-blđtbxh ngày 22 tháng 9 năm 2003 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội Tên đơn vị Số V/v Đăng ký nội quy lao động CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
files -> CỦa bộ XÂy dựng số 04/2008/QĐ-bxd ngàY 03 tháng 4 NĂM 2008 VỀ việc ban hành “quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về quy hoạch xây dựNG”

tải về 248.73 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4   5




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương