Chương trình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone

1.4. Các nghiên cứu về điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone trên thế giới và Việt Nam.

1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới.

Trên thế giới, điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone (gọi tắt là điều trị thay thế bằng Methadone) được triển khai tại Mỹ từ năm 1965 . Đây là một giải pháp mới trong hoạt động can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV mà đã được triển khai trên 80 quốc gia, vùng lãnh thổ trên thế giới như Úc, Mỹ, Hà Lan, Ấn Độ, Thái Lan, Myanmar, Trung Quốc, Hồng Kông… Toàn thế giới đã có trên 1.000.000 người được điều trị thay thế. Chương trình điều trị methadone đã góp phần giảm đáng kể tội phạm, giảm sự lây truyền HIV trong nhóm người nghiện ma tuý và từ nhóm người nghiện ma tuý ra cộng đồng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh chương trình có hiệu quả trong việc làm giảm sử dụng heroin ,,,,, dự phòng lây nhiễm HIV ,, tăng tuân thủ điều trị ARV và giảm tỷ lệ tử vong trong số những bệnh nhân tham gia điều trị Methadone .

Tại các nước đã phát triển, nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, nghiên cứu dọc thời gian và quan sát đã được thực hiện và chỉ ra rằng Methadone có kết quả: 1) giảm sử dụng chất dạng thuốc phiện phi pháp, 2) giảm hành vi có liên quan đến tiêm chích ma túy, 3) giảm hành vi phạm pháp, 4) giảm tử vong do quá liều, và 5) giảm nguy cơ dùng lại bơm kim tiêm làm lan tràn HIV/AIDS , .

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã nghiên cứu về kết quả điều trị thay thế bằng methadone tại các nước mới triển khai chương trình methadone từ đầu thập niên 2000 như ở Trung quốc, Thái Lan, Indonesia . Trên các tạp chí chuyên đề, và trên các diễn đàn quốc tế như Hội nghị AIDS 2011 Busan, các nhà nghiên cứu Trung quốc, Thái Lan, Indonesia cũng đã báo cáo hiệu quả của điều trị thay thế tình trạng nghiện chất dạng thuốc phiện trong lĩnh vực HIV/AIDS và dự phòng tại một số các nước đang phát triển hoặc đang chuyển đổi (developing and transitional economies) ở châu Á, Đông Âu. Tiêu chí đánh giá của các nghiên cứu này đều tập trung vào 5 yếu tố kể trên .

Nghiên cứu vào giữa thập kỷ 80 của Ball JC và Ross A về hiệu quả của việc điều trị thay thế bằng Methadone cho thấy 77% bệnh nhân ngừng sử dụng Heroin bằng đường tiêm chích trong 6 tháng đầu tiên tham gia điều trị, sau 4 đến 5 năm điều trị tỷ lệ bệnh nhân ngừng sử dụng Heroin tăng lên tới 92%, 96% bệnh nhân báo cáo không dùng ma túy tổng hợp và 83% bệnh nhân không dùng Cocaine .

Chương trình Methadone cũng làm giảm các hành vi nguy cơ làm lây nhiễm HIV như tiêm chích ma túy, sử dụng chung bơm kim tiêm, có nhiều bạn tình hay bán dâm . Điều trị thay thế bằng Methadone đường uống làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV trong nhóm người nghiện các CDTP do giảm việc tiêm chích, giảm tỷ lệ sử dụng chung BKT. Nghiên cứu tại Mỹ cho thấy người NCMT không được điều trị bằng Methadone có tỷ lệ huyết thanh dương tính với HIV tăng từ 21% tới trên 51% sau 5 năm theo dõi; với nhóm người NCMT được điều trị bằng Methadone, tỷ lệ này chỉ tăng từ 13% đến 21%. Metzger DS và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu trong 18 tháng về nhóm người SDMT có HIV âm tính tham gia điều trị Methadone và không điều trị Methadone, kết quả cho thấy sau 18 tháng, tỷ lệ có HIV dương tính trong nhóm bệnh nhân điều trị Methadone là 3,5% và tỷ lệ này ở nhóm không được điều trị Methadone là 22% ,.

Tỷ lệ tử vong ở người nghiện Heroin tham gia điều trị thay thế bằng Methadone thấp hơn ở nhóm người không được điều trị bằng Methadone từ 3 đến 4 lần tùy theo nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Trường Y tế công cộng, đại học Nam Trung, Trung Quốc, chất lượng cuộc sống của những người tham gia điều trị cũng được cải thiện rõ rệt, sức khoẻ thể chất và sức khoẻ tâm thần là những lĩnh vực được cải thiện đáng kể nhất trong những người nghiện ma tuý được điều trị thay thế bằng Methadone. Bên cạnh đó, Methadone cũng giúp bệnh nhân hồi phục khả năng lao động và cải thiện các mối quan hệ trong xã hội, . Đặc biệt, điều trị thay thế bằng Methadone cho thấy rõ hiệu quả về mặt kinh tế. Theo kinh nghiệm quốc tế, chương trình điều trị thay thế bằng Methadone sẽ giúp cộng đồng tiết kiệm được từ 7 đến 10 lần các chi phí liên quan đến luật pháp, hành pháp, y tế, xã hội, bảo hiểm, hải quan v.v…,.

Như vậy, các nghiên cứu trên Thế giới cho thấy điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone có hiệu quả trong việc làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV và các hậu quả do sử dụng ma túy gây ra.

Ngoài các nghiên cứu về hiệu quả của chương trình điều trị Methadone, trên thế giới cũng có nhiều nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiếp tục sử dụng Heroin trên bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc Methadone. Thuốc Methadone tương tác với thuốc kháng virus ARV, khi sử dụng cả 2 loại thuốc thì thuốc ARV sẽ làm giảm nồng độ thuốc Methadone trong máu . Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối tương quan giữa liều sử dụng Methadone và hành vi sử dụng ma túy: bệnh nhân sử dụng liều Methadone càng cao thì càng giảm khả năng sử dụng ma túy trong quá trình điều trị . Bệnh nhân càng tham gia lâu vào chương trình điều trị Methadone thì tính tuân thủ của bệnh nhân càng giảm . Bệnh nhân tuân thủ điều trị kém thì khả năng tái nghiện càng cao .

1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam

1.4.2.1. Các nghiên cứu về hiệu quả chương trình điều trị Methadone:

Các nghiên cứu tại Việt nam cũng cho thấy hiệu quả tương tự như nhiều nghiên cứu trước đó trên thế giới, đó là việc giảm SDMT bất hợp pháp, tăng khả năng lao động, giảm chi tiêu cho việc mua ma túy và giảm hành vi sai phạm và cải thiện sức khỏe thể chất, tâm thần.

Kết quả nghiên cứu tại Hải Phòng và TP Hồ Chí Minh trong giai đoạn thí điểm tại 6 cơ sở điều trị Methadone hoạt động từ tháng 4/2008 cho thấy, sau 3 và 6 tháng theo dõi việc sử dụng heroin và các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV giảm đi đáng kể. Đánh giá thang điểm Chất lượng sống của Tổ chức Y tế Thế giới tăng lên: về thể chất (81 so với 69), tâm lý (69 so với 56) và xã hội (56 so với 50). Tỉ lệ người tham gia điều trị có việc làm tăng từ 55% lên 66% (p=0,028). Chi phí ước tính của chương trình methadone là 15.000 – 20.000 VNĐ/người bệnh/ngày. Tuy nhiên, tất cả 06 cơ sở điều trị tham gia nghiên cứu này đều cung cấp dịch vụ miễn phí [6].

Báo cáo gần đây nhất của tỉnh Điện Biên cũng đã cho thấy nhiều kết quả khả quan về hiệu quả của chương trình. Sau 3 năm triển khai chương trình điều trị Methadone tại Điện Biên cho thấy chỉ còn 7,3% người sử dụng ma túy không thường xuyên, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt là 78,5%; hầu hết các bệnh nhân đánh giá về chương trình điều trị Methadone và đánh giá chất lượng hoạt động của cơ sở điều trị Methadone là tốt và rất tốt (>98%).

Nghiên cứu của Hoàng Đình Cảnh và Nguyễn Thanh Long vào năm 2009 cho biết rằng, điều trị bằng Methadone đã đem lại nhiều kết quả khả quan. Cụ thể, từ khi bắt đầu điều trị đến thời điểm 2009, chưa có bệnh nhân nào xuất hiện các tác dụng phụ nghiêm trọng. Tác dụng phụ hay gặp nhất là táo bón (61%), các triệu chứng khác như suy giảm tình dục, mất ngủ, buồn nôn… chiếm tỷ lệ thấp (10%). Tuy nhiên, các triệu chứng này lại nhanh chóng mất đi theo thời gian điều trị của bệnh nhân. Chưa có bệnh nhân nào bị tử vong do tác dụng phụ của thuốc. Ngoài ra, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm bệnh nhân trước điều trị là 37,6% tại thời điểm năm 2008, đến năm 2009, tỷ lệ này đã giảm rất rõ rệt. Thêm vào đó, trước thời gian điều trị Methdone có 24% bệnh nhân tại Hải Phòng và 44% bệnh nhân tại TP Hồ Chí Minh sử dụng chung bơm kim tiêm, nhưng đến thời điểm nghiên cứu lại không còn. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục ở bệnh nhân điều trị bằng Methadone tăng lên đáng kể (tăng lên khoảng 19% trong khoảng thời gian trước và sau điều trị Methadone). Bệnh nhân còn được cải thiện về thể chất: 390 bệnh nhân được nghiên cứu tăng khoảng 2-4 kg sau 3 tháng điều trị (chiếm 74,8%); 114 bệnh nhân thất nghiệp tìm được việc làm sau 6 tháng điều trị, chứng tỏ rằng khi tham gia vào chương trình điều trị bằng Methadone, các bệnh nhân đó đã quan tâm hơn đến bản thân và gia đình mình .

Tác giả Vũ Văn Công trong nghiên cứu của mình ở Hải Phòng năm 2009, cho thấy rằng điều trị thay thế bằng thuốc Methadone đã đem lại hiệu quả với việc giảm tỷ lệ sử dụng ma túy và dùng chung bơm kim tiêm trong cộng đồng người nghiện chất ma túy: tỷ lệ bệnh nhân phụ thuộc vào ma túy giảm rõ rệt, số ngày trung bình bệnh nhân dùng Heroin trước khi vào điều trị Methadone so với sau điều trị Methadone 30 ngày, 30-60 ngày và trên 60 ngày là 29,1; 12,4; 2,3 và 0,5. Tỷ lệ bệnh nhân trước khi vào điều trị MMT sử dụng chung bơm kim tiêm khi chích ma túy là 24% đã giảm xuống còn 12,7% chỉ sau 3 tháng điều trị. Bệnh nhân tái hòa nhập được với cuộc sống cộng đồng, bệnh nhân tìm được việc làm là 15,3% .

Tuy nhiên, nghiên cứu của Vũ Việt Hưng lại chỉ ra rằng, nhiều bệnh nhân có xu hướng từ bỏ điều trị do họ thấy rằng Methadone có tác dụng gây nghiện như Heroin. Bệnh nhân cảm thấy khó chịu khi bị các tác dụng phụ như ra mồ hôi, hay khô miệng làm họ thấy chán ăn. Tác dụng phụ của Methadone đã ảnh hưởng đến tâm lý của một số bệnh nhân đang điều trị: nghi ngại về thuốc ảnh hưởng đến sức khỏe của họ và ngoài ra, bệnh nhân cảm thấy khó khăn và ngại với việc hằng ngày phải đi đến cơ sở y tế để uống thuốc . Tuy nhu cầu điều trị methadone tại huyện Từ Liêm là rất lớn, họ nhận thức được tham gia là giúp bản thân, người thân và gia đình, nhưng việc tiếp cận chương trình của họ lại gặp phải nhiều khó khăn, cản trở: đó là vì tâm lý của chính người nghiện lo ngại về thủ tục vì phải có xác nhận của công an; họ sợ phải đi cai nghiện bắt buộc; sợ bị ảnh hưởng đến công việc, học tập khi tham gia; một số khác lại chưa tin tưởng vào điều trị, sợ nghiện methadone. Ngoài ra, còn do yếu tố là một số gia đình thiếu kiến thức về điều trị methadone. Tại địa phương, thiếu đi công tác truyền thông về chương trình, thời gian chờ đợi xét duyệt lâu làm nhiều người không thể tham gia vào chương trình.

1.4.3. Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành của người nghiện chích ma túy được điều trị bằng thuốc Methadone.

Về kiến thức, trong nghiên cứu “Mô tả thực trạng cung cấp dịch vụ y tế chương trình dùng thuốc thay thế methadone can thiệp trong nhóm nghiện chích ma túy tại thành phố Hà Nội” năm 2012, các tác giả đã cho thấy nhóm đối tượng nghiên cứu còn thiếu hiểu biết về nguyên nhân cũng như nguy cơ lây nhiễm HIV/AIDS: như với câu hỏi luôn sử dụng BCS đúng cách khi QHTD dự phòng lây nhiễm HIV là 86,3%, còn khi QHTD đường hậu môn phòng được lây nhiễm HIV tỷ lệ trả lời đúng chỉ là 59,5%, 72% trả lời đúng câu hỏi dùng chung BKT khi TCMT làm tăng nguy cơ nhiễm HIV; còn với các câu hỏi khác, tỷ lệ có kiến thức đúng chỉ từ 67,3%-72,3% .

Một nghiên cứu khác vào năm 2013 đã chỉ ra rằng so với trước can thiệp thì tỷ lệ đối tượng NCMT hiểu biết đúng về nguy cơ lây nhiễm HIV đã tăng lên rõ rệt: hiểu biết về nguy cơ nhận máu truyền tăng từ 10,3% lên 15,3%, hiểu biết về tiêm chích ma túy tăng từ 58,5% lên 64,5%... Ngoài ra, hiểu biết của người NCMT về triệu chứng của các bệnh lây truyền qua đường tình dục đã cải thiện đáng kể.

Về mặt nhận thức, thái độ của bệnh nhân cũng có sự chuyển đổi sau khi được điều trị methadone. Trong một nghiên cứu của Nguyễn Anh Quang (2013), cho thấy tỷ lệ đối tượng thay đổi nhận thức lợi ích khi tham gia chương trình methadone đã tăng lên khá nhiều (từ 57,3% lên 91,5%). Người điều trị ngày càng có thái độ hợp tác và tin tưởng hơn vào phương pháp điều trị này, một phần là vì hiệu quả mà điều trị bằng methadone đã mang lại, phần khác chính là nhờ những thay đổi trong thái độ của nhân viên y tế và quy trình điều trị.Người bệnh hài lòng hơn với quy trình xét nghiệm, thời gian nộp đơn và quy trình tiếp đón bệnh nhân. Thêm vào đó là sự hài lòng về thời gian tiếp đón bệnh nhân (tăng từ 2,5% lên 3,5%), về thái độ làm việc của bác sỹ tăng từ 2,7% lên 3,3%. Nghiên cứu khác vào năm 2012 cũng cho nhận định tương tự khi đa số bệnh nhân hiện đang được điều trị cho biết họ rất hài lòng và hài lòng với các dịch vụ đón tiếp bệnh nhân, thái độ bác sỹ làm việc, thái độ của nhân viên tư vấn… Tuy vậy, vẫn còn khoảng 1% bệnh nhân có góp ý thêm. Nhưng nhìn chung, hầu hết bệnh nhân cho rằng, về mặt tổng thể thì chương trình điều trị thay thế nghiện các chất CDTP bằng methadone hữu ích với bản thân họ, đáp ứng được mong muốn của bệnh nhân .

Ngoài kiến thức và thái độ thì hành vi của các bệnh nhân cũng thay đổi khá rõ. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Quang và cộng sự vào năm 2012 cho thấy sau khi điều trị duy trì có tới 98,7% người NCMT có QHTD với vợ/bạn tình trong 1 tháng trở lại đó. Trong khi, hành vi sử dụng BCS thường xuyên khi quan hệ thì có tỷ lệ trước điều trị là 97,8%, cao hơn sau khi điều trị là 77,2%. Trước khi điều trị methadone, có 8,3% bệnh nhân tại Hà Đông và Từ Liêm cho biết có hành vi sử dụng chung bơm kim tiêm. Trong quá trình điều trị thì không còn trường hợp nào còn sử dụng chung nữa. Mặc dù chưa có đủ bằng chứng để kết luận hiệu quả của điều trị Methadone giúp bệnh nhân thay đổi hành vi dùng chung bơm kim tiêm, tuy nhiên có thể thấy việc giảm tần suất tiêm chích ma túy cũng đã góp phần hạn chế khả năng dùng chung bơm kim tiêm, ngay cả trong nhóm những bệnh nhân vẫn tiếp tục tiêm chích. Thêm vào đó, có sự thay đổi tích cực trong việc sử dụng BCS với PNBD trước và sau điều trị: tỷ lệ người bệnh có sử dụng BCS tăng lên từ 83,4% lên 87,9% . Tỷ lệ sử dụng BCS được cải thiện đặc biệt có ý nghĩa trong dự phòng lây truyền HIV từ quần thể có tiêm chích ma túy sang các nhóm quần thể khác.

Nghiên cứu của một số tác giả thuộc Trung tâm phòng chống HIV/AIDS Hà Nội năm 2013 cho thấy những thay đổi trong một các hành vi của đối tượng NCMT. Một là tần suất tiêm chích ma túy trong 1 tháng qua của những đối tượng này đã giảm dần.Trong đó, mức độ NCMT 2-3 lần. ngày giảm từ 53,3% xuống 45,5%, tần suất tiêm chích trên 3 lần/ngày giảm từ 6% xuống 3,2%. Thêm nữa, tỷ lệ đối tượng không bao giờ sử dụng chung BKT trong 1 tháng trở lại đã tăng từ 93,9% lên 94,7%. Nếu vào năm 2012 có tới 7,8% bệnh nhân cho biết có sử dụng chung BKT thì đến thời điểm năm 2013, tỷ lệ này đã giảm rất rõ rệt (chỉ còn 0,3%).