C¸c ch÷ viÕt t¾t
tải về 1.18 Mb.
|
|
VËy: Se=63,5%; Sp=86,7%; PV(+)=90,7%; PV(-)=53,7%; A=76,5% LR=4,8
So s¸nh 2 tû lÖ chÈn ®o¸n ®óng cña 2 ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n l©m sµng cho thÊy: hai ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n kh¸c nhau cã ý nghÜa (p < 0,001) (thuËt to¸n t-Student). 3.1.7. Liªn quan gi÷a kÝch thíc u vµ t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch §Ó t×m ra c¸c hÖ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di cn h¹ch n¸ch ®èi víi nhãm ¸c tÝnh, chóng t«i tiÕn hµnh so s¸nh mèi luªn quan gi÷a kÝch thíc u víi t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch vµ sè lîng h¹ch n¸ch (b¶ng 3.13 vµ 3.14). B¶ng 3.13: Liªn quan gi÷a kÝch thíc u vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch (nhãm ¸c tÝnh)
Nghiªn cøu nµy ®îc tiÕn hµnh trªn 187 bÖnh nh©n ung th vó, ®· ®îc mæ, cã tr¶ lêi GPB vÒ tû lÖ phÇn tr¨m h¹ch n¸ch bÞ di c¨n hoÆc cã di c¨n h¹ch n¸ch sau mæ. KÕt qu¶ thèng kª ë b¶ng 3.13 cho thÊy: kh«ng cã sù liªn quan gi÷a kÝch thíc u vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch (p > 0,05) (thuËt to¸n X2) B¶ng 3.14: Liªn quan gi÷a kÝch thíc u vµ sè lîng h¹ch n¸ch (nhãm ¸c tÝnh)
Nghiªn cøu vÒ mèi liªn quan gi÷a kÝch thíc u vµ sè lîng h¹ch n¸ch ®îc tiÕn hµnh trªn 212 bÖnh nh©n nhãm ¸c tÝnh. Sè liÖu thèng kª ë b¶ng 3.14 chØ râ: kh«ng liªn quan gi÷a kÝch thíc u vµ sè lîng h¹ch n¸ch (p > 0,05) (thuËt to¸n X2). 3.1.8. Liªn quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh víi t×nh tr¹ng u vµ h¹ch n¸ch (nhãm ¸c tÝnh) §Ó t×m hiÓu liªn quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh víi t×nh tr¹ng u vµ h¹ch n¸ch, chóng t«i tiÕn hµnh so s¸nh gi÷a thêi gian m¾c bÖnh (thêi gian tõ khi bÖnh nh©n ph¸t hiÖn ra bÖnh tíi khi ®îc ®iÒu trÞ) víi kÝch thíc u, sè lîng h¹ch vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch cña nhãm ¸c tÝnh. C¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu ®îc tr×nh bµy trong c¸c b¶ng 3.15; 3.16 vµ 3.17. B¶ng 3.15: Liªn quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh vµ kÝch thíc u (nhãm ¸c tÝnh)
B¶ng 3.15 cho thÊy: gi÷a kÝch thíc u vµ thêi gian m¾c bÖnh cã liªn quan víi nhau: thêi gian m¾c bÖnh cµng l©u th× kÝch thíc u cµng lín (p < 0,001) (thuËt to¸n X2). B¶ng 3.16: Liªn quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh vµ sè lîng h¹ch n¸ch (nhãm ¸c tÝnh)
B¶ng 3.16 chØ râ: kh«ng cã sù liªn quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh vµ sè lîng h¹ch n¸ch (p > 0,05) (thuËt to¸n X2). B¶ng 3.17: Liªn quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch
Nghiªn cøu nµy ®îc tiÕn hµnh trªn 187 bÖnh nh©n ung th vó cã kÕt luËn râ rµng cña GPB sau mæ vÒ t×nh tr¹ng di c¨n cña h¹ch n¸ch. B¶ng 3.17 cho thÊy: cã sù liªn quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch. Thêi gian m¾c bÖnh cµng l©u th× tû lÖ h¹ch n¸ch bÞ di c¨n ung th cµng lín (p , 0,01) (thuËt to¸n X2). 3.1.9. Liªn quan gi÷a tÝp GPB cña u vó víi t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch §Ó t×m hiÓu mèi liªn quan gi÷a tÝp GPB cña ung th vó víi t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch, chóng t«i tiÕn hµnh so s¸nh t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch ë 2 nhãm: nhãm ung th biÓu m« x©m lÊn thÓ èng (gÆp nhiÒu nhÊt trong c¸c lo¹i ung th vó) víi c¸c nhãm cã tÝp GPB kh¸c. KÕt qu¶ nghiªn cøu ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.16. B¶ng 3.18: Liªn quan gi÷a tÝp GPB u vó vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch
B¶ng 3.18 chØ râ: tÝp GPB cña u vó cã liªn quan víi t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch (P < 0,05) (thuËt to¸n X2). 3.1.10. HÖ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch * C¬ së ®Ò ra c¸c hÖ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch: Dùa vµo c¸c kÕt qu¶ vÒ mèi liªn hÖ gi÷a c¸c dÊu hiÖu l©m sµng hoÆc kÕt qu¶ cña c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vÒ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch, chóng t«i chän ra 4 chØ tiªu ®Ó chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch lµ: vÞ trÝ u (p > 0,05); thêi gian m¾c bÖnh (p > 0,05); kÕt qu¶ chäc hót tÕ bµo h¹ch n¸ch (p > 0,01) vµ kÕt qu¶ chÈn ®o¸n tÝp GPB cña u vó (p > 0,05). Tõ 4 chØ sè trªn, ¸p dông ph¬ng ph¸p hÖ sè nhËn d¹ng, chóng t«i tÝnh ra hÖ sè chÈn ®o¸n (HSC§) t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch cho tõng dÊu hiÖu. KÕt qu¶ nghiªn cøu ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.19. B¶ng 3.19: HÖ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch
Trong b¶ng 3.19 - N(+) : Sè bÖnh nh©n cã h¹ch n¸ch di c¨n ung th - N(-) : Sè bÖnh nh©n kh«ng bÞ di c¨n h¹ch n¸ch - f(+) : TÇn suÊt c¸c bÖnh nh©n cã di c¨n h¹ch n¸ch - f(-) : TÇn suÊt c¸c bÖnh nh©n kh«ng bÞ di c¨n h¹ch n¸ch. * VÒ ngìng chÈn ®o¸n (NC§) vµ chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch theo ngìng: ¸p dông HSC§ ë b¶ng 3.19 ®Ó tæng hîp hÖ sè chÈn ®o¸n ( HSC§) trªn 115 bÖnh nh©n cã chäc hót tÕ bµo h¹ch n¸ch, ®îc mæ triÖt ®Ó vµ cã kÕt luËn râ rµng vÒ GPB t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch. KÕt qu¶ nghiªn cøu so s¸nh víi chÈn ®o¸n GPB sau mæ cho thÊyL
- §a sè c¸c bÖnh nh©n cã di c¨n h¹ch n¸ch cã HSC§ 10. B»ng ph¬ng ph¸p ®¸m m©y tÇn suÊt, chóng t«i ®· ®a ra ®îc ngìng cña HSC§ nh sau: * NÕu HSC§ - 10. Cã thÓ kÕt luËn: h¹ch n¸ch kh«ng bÞ di c¨n. * NÕu – 10 < HSC§ < + 10. CÇn ph¶i lµm sinh thiÕt h¹ch ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n. * NÕu HSC§ 10. KÕt luËn: h¹ch n¸ch cã di c¨ng ung th. KÕt qu¶ nghiªn cøu cho thÊy: 23,4% bÖnh nh©n cã –10 < HSC§ < +10 cÇn ph¶i sinh thiÕt ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n. * KÕt qu¶ so s¸nh chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch dùa vµo ngìng cña HSC§ víi chÈn ®o¸n GPB ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.20. B¶ng 3.20: So s¸nh kÕt qu¶ chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch dùa vµo NC§ vµ chÈn ®o¸n GPB t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch. (Trªn 115 bÖnh nh©n ung th vó cã h¹ch n¸ch cïng bªn)
Tõ b¶ng 3.20 ta cã: Se = 75,7%; Sp = 84,3%; PV(+) = 77,8%; PV(-) = 82,7%; A = 80,9%; LR = 4,7 3.1.11. Tæng hîp c¸c kÕt qu¶ chÈn ®o¸n l©m sµng (theo HSC§), tÕ bµo vµ Xquang theo thang ®iÓm cña Warwick D.J. §Ó kh¾c phôc nhîc ®iÓm, ph¸t huy u ®iÓm cña tõng ph¬ng ph¸p. §Ó lµm t¨ng tû lÖ chÈn ®o¸n ®óng tríc mæ, lµm gi¶m tû lÖ ph¶i sinh thiÕt kh«ng cÇn thiÕt, chóng t«i ®· ¸p dông ph¬ng ph¸p cho ®Óm cña Warwick D.J vµ CS cho c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n l©m sµng (theo HSC§), tÕ bµo häc vµ Xquang trªn 76 bÖnh nh©n. Thang ®iÓm cho nh sau: mçi bÖnh nh©n ®îc cho ®iÓm theo thang bËc 5 ®iÓm tïy thuéc vµo kÕt luËn cña tõng ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n: -2 : hoµn toµn lµnh tÝnh -1 : cã kh¶ n¨ng lµnh tÝnh 0 : kh«ng kÕt luËn ®îc +1 : cã kh¶ n¨ng ¸c tÝnh +2 : hoµn toµn ¸c tÝnh Tæng sè ®iÓm cña bÖnh nh©n cã t¸c dông quyÕt ®Þnh ®èi víi viÖc lùa chän ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ: + Víi tæng sè ®iÓm tõ –6 -1: cÇn sinh thiÕt + Víi tæng sè ®iÓm tõ 0 +3: cÇn thiÕt lÊy c¶ hoÆc lµm STTT + Víi tæng sè ®iÓm tõ +4 +6: cÇn lµm phÉu thuËt triÖt ®Ó. C¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu ®îc tr×nh bµy trong c¸c b¶ng 3.21; 3.22 B¶ng 3.21: Tæng sè ®iÓm ( ®iÓm) cña 3 ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n (l©m sµng, tÕ bµo, Xquang) (theo Warwack D.J)
B¶ng 3.21 cho thÊy: §a sè (98%) bÖnh nh©n ung th cã ®iÓm > 0; ®a sè (84,6%) bÖnh nh©n lµnh tÝnh cã ®iÓm < 0; chØ cã 5,5% bÖnh nh©n cã ®iÓm = 0. §iÒu ®ã ®· gîi ý cho chóng t«i c¶i biªn ph¬ng ph¸p cña Warwick D.J ®Ó chän ra ngìng chÈn ®o¸n (NC§) dùa vµo ®iÓm cña 3 ph¬ng ph¸p nh sau: - NÕu ®iÓm < 0 : chÈn ®o¸n lµnh tÝnh - NÕu ®iÓm = 0 : ph¶i sinh thiÕt chÈn ®o¸n - NÕu ®iÓm > 0 : chÈn ®o¸n ¸c tÝnh ¸p dông ph¬ng ph¸p Warwick D.J c¶i biªn ®Ó chÈn ®o¸n cho 76 bÖnh nh©n råi so s¸nh víi chÈn ®o¸n GPB. KÕt qu¶ ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.22.
Tõ b¶ng 3.22 ta cã: Se = 97,8%; Sp = 88%; PV(+) = 93,9%; PV(-) = 95,7%; A = 94,4%; LR = 8,2 B¶ng 3.23: B¶ng tæng hîp c¸c th«ng sè ®¸nh gi¸ c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n
3.2. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc 3.2.1. Chäc hót tÕ bµo b»ng kim nhá u vó (F.N.A) Chäc hót tÕ bµo b»ng kim nhá ®îc tiÕn hµnh 270 lÇn trªn 86 tuyÕn vó cã bÖnh lµnh tÝnh vµ 184 u vó ¸c tÝnh ë 245 bÖnh nh©n. Sè lÇn chäc hót trªn mçi vó hoÆc u vó tõ 1-4 lÇn ë c¸c vÞ trÝ vµ ®é s©u kh¸c nhau. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc nh sau: - ChÈn ®o¸n TBH lµnh tÝnh : 101 lÇn (37,4%) - ChÈn ®o¸n TBH ¸c tÝnh : 156 lÇn (57,8%) - ChÈn ®o¸n TBH theo dâi : 13 lÇn (4,8%) * KÕt qu¶ so s¸nh gi÷a chÈn ®o¸n F.N.A trªn u vó vµ chÈn ®o¸n GPBL sau mæ ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.19. B¶ng 3.24: So s¸nh chÈn ®o¸n F.N.A vµ chÈn ®o¸n GPB u vó
Tõ b¶ng 3.24 ta cã: - Tû lÖ chÈn ®o¸n d¬ng tÝnh gi¶: 2,7% - Tû lÖ chÈn ®o¸n ©m tÝnh gi¶: 10,5% Tõ c¸c sè liÖu thèng kª ë b¶ng 3.19 ta cã: Se = 88%; Sp = 91,7%; PV(+) = 98,8%; PV(-) = 73,3%; A = 87%; LR = 9,8 3.2.2. ChÈn ®o¸n F.N.A t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch Chäc hót tÕ bµo b»ng kim nhá h¹ch n¸ch ®îc tiÕn hµnh 122 lÇn trªn 122 bÖnh nh©n ung th vó ®· ®îc phÉu thuËt triÖt ®Ó. Chóng t«i chØ chän c¸c bÖnh nh©n cã kÕt luËn râ rµng vÒ GPB t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch. So s¸nh gi÷a chÈn ®o¸n F.N.A vµ chÈn ®o¸n GPB t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.25.
Tõ b¶ng 3.25 ®Ó dÔ dµng ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ chÈn ®o¸n, chóng t«i lËp ra b¶ng ma trËn chØ tÝnh kÕt qu¶ chÈn ®o¸n GPB cã di c¨n hoÆc kh«ng mµ kh«ng tÝnh ®Õn tû lÖ phÇn tr¨m h¹ch di c¨n. KÕt qu¶ ®îc tr×nh bµy trong b¶ng ma trËn (b¶ng 3.26). B¶ng 3.26: So s¸nh chÈn ®o¸n F.N.A t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch vµ chÈn ®o¸n GPB
Tõ b¶ng 3.26 ta cã: Se = 48,0%; Sp = 86,2%; PV(+) = 68,3%; PV(-) = 69,6%; A = 87%; LR = 3,5.
ChÈn ®o¸n TBH tøc th× theo ph¬ng ph¸p ¸p, miÕt hoÆc phÕt mét m¶nh tæ chøc tuyÕn vó hoÆc h¹ch n¸ch lªn lam kÝnh vµ nhuém nhanh theo ph¬ng ph¸p cña bÖnh viÖn K ®îc tiÕn hµnh trªn 41 bÖnh nh©n. So s¸nh kÕt qu¶ chÈn ®o¸n TBH tøc th× víi chÈn ®o¸n GPB ®îc tr×nh bµy trong b¶ng ma trËn sau (b¶ng 3.27). B¶ng 3.27: So s¸nh kÕt qu¶ chÈn ®o¸n TBH tøc th× víi chÈn ®o¸n GPB
Tõ b¶ng 3.27 b»ng c¸c tÝnh to¸n sè häc ta cã: ®é nh¹y = 96,4%; ®é ®Æc hiÖu = 92,3% vµ tû sè ®óng lµ 12,5. 3.3. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n x quang Nghiªn cøu chÈn ®o¸n Xquang ®îc tiÕn hµnh trªn 83 bÖnh nh©n (53 ¸c tÝnh vµ 30 lµnh tÝnh). Chóng t«i tiÕn hµnh chôp vó cho 64 bÖnh nh©n vµ chôp c¶n quang tuyÕn vó cho 19 bÖnh nh©n. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n Xquang ®îc so s¸nh víi chÈn ®o¸n GPB sau mæ (b¶ng 3.28). C¸c triÖu chøng Xquang ®îc thèng kª ®Ó t×m ra tÇn suÊt cña tõng triÖu chøng ®èi víi tõng nhãm bÖnh (b¶ng 3.29). B¶ng 3.28: So s¸nh chÈn ®o¸n Xquang vµ chÈn ®o¸n GPB
Tõ b¶ng ma trËn (b¶ng 3.28) ta cã thÓ tÝnh c¸c th«ng sè ®Ó ®¸nh gi¸ ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n Xquang: Se = 82,4%; Sp = 95,5%; PV(+) = 96,6%; PV(-) = 77,8%; A = 87,5%; LR = 3,7.
B¶ng 3.29 cho thÊy: tÇn suÊt xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng Xquang gi÷a hai nhãm lµnh vµ ¸c tÝnh kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng ke (p > 0,05) (thuËt to¸n Wilcoxon). 3.4. ChÈn ®o¸n GPB sau mæ 3.4.1. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n GPB c¸c bÖnh vó KÕt qu¶ chÈn ®o¸n GPB c¸c bÖnh vó ®îc thèng kª theo ph©n lo¹i quèc tÕ 1981 [134] vµ tr×nh bµy trong b¶ng 3.30. B¶ng 3.30: ChÈn ®o¸n GPB c¸c bÖnh vó
3.4.2. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n GPB t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch cïng bªn (nhãm ¸c tÝnh) B¶ng 3.31: T×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch cïng bªn
Nh vËy: Trong sè 187 bÖnh nh©n ung th vó cã h¹ch n¸ch cïng bªn th×: 42,2% cã di c¨n h¹ch vµ 57,8% kh«ng di c¨n h¹ch. Ch¬ng 4 Bµn luËn 4.1. Ph©n bè bÖnh vó theo tuæi vµ giíi 4.1.1. Ph©n bè bÖnh vó theo tuæi Tuæi lµ yÕu tè quan träng trong chÈn ®o¸n ung th vó bëi v× ung th vó cã liªn quan mËt thiÕt víi sù thay ®æi vÒ néi tiÕt, mµ sù thay ®æi vÒ néi tiÕt l¹i liªn quan chÆt chÏ víi tuæi. Nghiªn cøu cña nhiÒu t¸c gi¶ trªn thÕ giíi ®· chøng minh cho nhËn xÐt nµy [144, 152, 155, 159]. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i ë b¶ng 3.1 cho thÊy sù kh¸c nhau vÒ ph©n bè tuæi gi÷a 2 nhãm lµnh vµ ¸c tÝnh kh«ng cã ý nghÜa víi p > 0,05. Tuæi thÊp nhÊt cã thÓ m¾c bÖnh vó trong nghiªn cøu cña chóng t«i lµ 15 vµ tuæi cao nÊht lµ 79. VÒ nguyªn t¾c, bÖnh vó cã thÓ gÆp trong suèt c¶ cuéc ®êi cña ngêi phô n÷. Letagin V.P vµ CS gÆp 30 bÖnh nh©n sù sacom vó d¹ng l¸ ë løa tuæi tõ 10-77 [148]. Nghiªn cøu h×nh th¸i häc l©m sµng trªn 205 trêng hîp ung th vó, NguyÔn M¹nh Hïng vµ Lª §×nh Roanh kh«ng gÆp trêng hîp nµo díi 20 tuæi [16]. Do c¸c bÖnh vó cã liªn quan mËt thiÕt víi nh÷ng biÕn ®æi vÒ néi tiÕt nªn tÇn suÊt m¾c bÖnh vó kh«ng gièng nhau ë mäi løa tuæi. B¶ng 3.1 vµ biÓu ®å 3.1 chØ râ: tÇn suÊt m¾c bÖnh vó ë phô n÷ ViÖt Nam b¾t ®Çu t¨ng ë løa tuæi 25 – 29 (2,8%), ®¹t ®Ønh cao ë løa tuæi 35 – 49 (56,3%) vµ b¾t ®Çu gi¶m ë løa tuæi ngoµi 50 (13,2%). NhËn xÐt cña chóng t«i còng phï hîp víi nhËn xÐt cña nhiÒu t¸c gi¶ trong níc vµ thÕ giíi. NguyÔn Ngäc Kha vµ CS nhËn thÊy: løa tuæi 35 – 45 chiÕm ®¹i ®a sè trong c¸c bÖnh nh©n cã ch¶y dÞch ®Çu vó [19]. Nghiªn cøu chÈn ®o¸n u vó b»ng ®ång vÞ phãng x¹ trªn 256 bÖnh nh©n, NguyÔn C«ng Thôy vµ CS gÆp 9,3% ë løa tuæi díi 25 (72,6%) ë løa tuæi tõ 26 – 45 [37]. Nghiªn cøu chôp vó cho 451 bÖnh nh©n tõ 1978 – 1980 t¹i bÖnh viÖn K; NguyÔn Huy Thiªm vµ CS gÆp 52,2% løa tuæi < 30 (61,6%) ë løa tuæi tõ 30-50 vµ 12,6% ë løa tuæi > 50 [35]. Nghiªn cøu trªn 67 bÖnh nh©n bÞ viªm vó m¹n tÝnh kh«ng ®Æc hiÖu cã biÓu hiÖn l©m sµng gièng nh ung th vó, Izmailov vµ CS gÆp 10,9% ë løa tuæi < 30; 53,1% ë løa tuæi 30 – 49 vµ 20,3% ë løa tuæi > 10 [143]. Mèi liªn quan giøa tÇn suÊt m¾c bÖnh vó lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh theo tuæi thÓ hiÖn trªn biÓu ®å 3.1 ®Òu cã h×nh chu«ng óp. NghÜa lµ sù ph©n bè tÇn suÊt cña c¶ 2 nhãm bÖnh theo løa tuæi ®Òu tu©n theo luËt ph©n phèi chuÈn. TÇn suÊt m¾c bÖnh cao nhÊt trong c¶ cuéc ®êi cña ngêi phô n÷a n»m ë phÇn ®Ønh chu«ng. §©y lµ thêi kú liªn quan ®Õn sinh ®Î, tiÒn m·n kinh vµ m·n kinh ë phô n÷ nªn tuyÕn vó ph¶i chÞu t¸c ®éng nh÷ng biÕn ®æi vÒ néi tiÕt nhiÒu nhÊt [18, 19, 25, 80]. Løa tuæi b¾t ®Çu t¨ng tÇn suÊt m¾c bÖnh ë nhãm ¸c tÝnh (35 – 39 tuæi) cao h¬n so víi nhãm lµnh tÝnh (25 – 29 tuæi) kho¶ng 10 tuæi. Do tÇn suÊt m¾c bÖnh cña nhãm ¸c tÝnh t¨ng lªn ®ét ngét h¬n nhãm lµnh tÝnh nªn ®Ønh cao tÇn suÊt m¾c bÖnh gi÷a 2 nhãm chØ cßn chªnh nhau 5 tuæi (25,6% ë løa tuæi 40 – 44 ®èi víi nhãm lµnh tÝnh vµ 21,2% ë løa tuæi 45 – 49 ®èi víi nhãm ¸c tÝnh) (biÓu ®å 3.1). Nghiªn cøu phèi hîp cña bÖnh viÖn K vµ mét sè bÖnh viÖn trong níc cho thÊy: tuæi trung b×nh c¸c bÖnh nh©n ung th vó ë ViÖt Nam lµ 40, 14 [18]. Tuæi trung b×nh cña nhãm ¸c tÝnh theo thèng kª cña chóng t«i lµ 46,7; cao h¬n so víi tuæi trung b×nh cña nhãm lµnh tÝnh (39,9) kho¶ng 7 tuæi. Tuæi trung b×nh cña nhãm ung th vó ë ViÖt Nam trong thèng kª cña chóng t«i thÊp h¬n so víi tuæi trung b×nh cña c¸c bÖnh nh©n ung th vó ë c¸c níc ph¸t triÓn tõ 8 - 10 tuæi. Tuæi trung b×nh cña ¸c bÖnh nh©n ung th vó trong nghiªn cøu cña Kulakova A.M lµ 54,5 [145], cña Stockdale A.D lµ 52 [122], cña Semiglarov N.N lµ 45,1 [160] vµ cña Iargin L.M lµ 61 [167]. Tuæi trung b×nh cña c¸c bÖnh nh©n m¾c bÖnh vó lµnh tÝnh ë ViÖt Nam còng thÊp h¬n so víi mét sè t¸c gi¶ kh¸c: Iargin L.M nghiªn cøu nh÷ng chØ sè miÔn dÞch ë 80 bÖnh nh©n m¾c bÖnh vó lµnh tÝnh cã tuæi trung b×nh lµ 60 4,5 vµ 40 bÖnh nh©n ung th vó giai ®o¹n I cã tuæi trung b×nh lµ 61 3,9 [167] Nghiªn cøu cña chóng t«i còng nh cña mét sè t¸c gi¶ kh¸c trong níc ®Õn nhËn thÊy: løa tuæi hay gÆp ung th vó ë ngêi ViÖt Nam thÊp h¬n so víi løa tuæi hay gÆp ung th vó ë ngêi níc ngoµi [15, 25]. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i: qu¸ nöa (55,6%) sè bÖnh nh©n nhãm ung th ë løa tuæi 35–49. Nghiªn cøu trªn 301 bÖnh nh©n ung th biÓu m« tuyÕn vó nhÊt lµ tõ 40 – 50 tuæi, chiÕm 30% tæng sè [15]. - Nghiªn cøu t×m hiÓu sù ph©n bè ung th theo løa tuæi t¹i ViÖt Nam cña NguyÔn C«ng Thôy – Hoµng Anh vµ CS trªn 10.720 ngêi bÖnh t¹i viÖn K – Hµ Néi tõ 1979 – 1983 nhËn thÊy: tÇn suÊt m¾c ung th vó b¾t ®Çu tng tõ løa tuæi 25 – 30 vµ ®¹t ®Ønh cao ë løa tuæi 40 – 55 [36]. Theo thèng kª cña nhiÒu t¸c gi¶ níc ngoµi th× løa tuæi hay gÆp ung th vó ë phô n÷ dao ®éng xung quanh løa tuæi t¾t kinh (tõ 47 – 60 tuæi). Nghiªn cøu cña Semiglazov V.F vµ CS nhËn thÊy: ung th vó ë phô n÷ hay gÆp nhÊt ë løa tuæi 50 – 59 [160]. Cã lÏ sù kh¸c nhau vÒ ®iÒu kiÖn sèng, ®iÒu kiÖn x· héi ®· ¶nh hëng tíi c¸c biÕn ®æi néi tiÕt, tõ ®ã g©y ra sù kh¸c biÖt vÒ løa tuæi hay m¾c ung th cña phô n÷ ViÖt Nam so víi phô n÷ níc ngoµi. - Nghiªn cøu vÒ dÞch tÔ cña nhiÒu t¸c gi¶ trªn thÕ giíi vµ trong níc ®· chØ râ nguy c¬ m¾c ung th vó theo tõng løa tuæi. Thèng kª cña Henderson I.C cho thÊy nguy c¬ bÞ ung th vó trong cuéc ®êi cña phô n÷ Mü lµ trªn 10%. Nguy c¬ lín nhÊt lµ thêi kú sau 65 tuæi. Nguy c¬ m¾c ung th vó ë løa tuæi > 70 kho¶ng 0,07% [80]. Ung th vó ë phô n÷ trÎ (tõ 20 – 35 tuæi) Ýt gÆp, chiÕm kho¶ng 2,5 – 7,5%, nhng l¹i tiÕn triÓn ¸c tÝnh h¬n ë nhãm tuæi trung niªn [146]. - ë ®Çu thÕ kú nµy, Ewing cã nhËn xÐt “ung th vó ë phô n÷ trÎ th× rÊt nguy hiÓm” [6]. Nghiªn cøu trªn 1275 ung th vó nguyªn ph¸t, Kulakova A.M vµ CS gÆp 81 ngêi (6,4%) ë løa tuæi < 35 [146]. Theo Bennett I.C vµ CS mÆc dï ung th vó ë phô n÷ trÎ Ýt h¬n so víi løa tuæi trung niªn, nhng tiªn lîng l¹i xÊu h¬n vµ viÖc chÈn ®o¸n ph¸t hiÖn sím còng khã kh¨n h¬n ë nh÷ng løa tuæi kh¸c do mËt ®é vó t¨ng vµ chØ sè nghi ngê thÊp ë løa tuæi nµy [45]. ViÖc ®a ra chØ sè nguy c¬ t¬ng ®èi cho tõng løa tuæi trong c¸c nghiªn cøu vÒ dÞch tÔ lµ cÇn thiÕt. Nhng do cã qu¸ nhiÒu chØ sè nguy c¬ nªn rÊt khã kh¨n cho c¸c thÇy thuèc trong viÖc ¸p dông vµo thùc hµnh l©m sµng. Tõ b¶ng 3.1 b»ng c¸ch tæng hîp, céng dån tÇn suÊt cña c¸c kho¶ng tuæi vµ so s¸nh gi÷a 2 nhãm lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh, chóng t«i nhËn thÊy: sù kh¸c nhau vÒ tÇn suÊt m¾c bÖnh gi÷a hai nhãm lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh ë ®é tuæi < 45 vµ 45 tuæi lµ cã ý nghÜa víi P < 0,001 (b¶ng 3.2). Bëi vËy chóng t«i ®· quyÕt ®Þnh chän tiªu chuÈn nµy lµ mét chØ sè trong chÈn ®o¸n ph©n biÖt ung th vó. 4.1.2. VÒ ph©n bè bÖnh vó theo giíi tÝnh KÕt qu¶ nghiªn cøu vÒ giíi ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.3 cho thÊy: ung th vó vó ®a sè gÆp ë n÷ giíi (98,6%); Ýt gÆp ë nam giíi (1,4%). KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i còng phï hîp víi thèng kª cña c¸c t¸c gi¶ trong níc vµ trªn thÕ giíi. - Nghiªn cøu trªn 301 bÖnh nh©n ung th biÓu m« tuyÕn vó t¹i bÖnh viÖn K – Hµ Néi; NguyÔn M¹nh Hïng chØ gÆp 3 trêng hîp lµ nam giíi, chiÕm tû lÖ 1% [15]. - Nghiªn cøu cña phÇn lín c¸c t¸c gi¶ trªn thÕ giíi ®Òu nhËn thÊy: tû lÖ ung th vó ë n÷ gÆp nhiÒu h¬n nam kho¶ng 100 lÇn [15, 25, 62, 96, 118, 160]. Cã thÓ nãi vó lµ n¬i m¾c bÖnh ung th nhÊt vµ lµ nguyªn nh©n hµng ®Çu c¶u c¸i chÕt do ung th ë phô n÷ nhiÒu níc trªn thÕ giíi. Theo Semiglazov V.F th× 30 – 70% ung th vó ë nam giíi ph¸t triÓn tõ ph× ®¹i tuyÕn vó thÓ nh©n [160]. Ung th vó ë nam giíi phÇn lín gÆp ë ngêi cao tuæi: c¶ 3 bÖnh nh©n nam bÞ ung th vó trong nghiªn cøu cña NguyÔn M¹nh Hïng ®Òu trªn 60 tuæi; 53 bÖnh nh©n nam trong sè 6200 ung th vó cña Semiglazov V.F ®Òu ë løa tuæi 70 [15, 160]. - T¹i sao l¹i hay gÆp ung th vó ë ®é tuæi cao nh vËy? §iÒu nµy cã liªn quan víi nh÷ng biÕn ®æi vÒ néi tiÕt. GÇn ®©y Tackson vµ CS ®· t×m thÊy cã sù bÊt thêng vÒ nhiÔm s¾c thÓ gièng nh héi chøng Klinefelter liªn quan víi ung th vó ë nam giíi. (Héi chøng Klinefelter cã bé nhiÔm s¾c thÓ giíi tÝnh lµ XXY). Nguy c¬ cña sù bÊt thêng nµy lµ 116/100.000 nam giíi. Khi kh«ng cã sù bÊt thêng vÒ nhiÔm s¾c thÓ gièng nh héi chøng Klinefelter th× nguy c¬ m¾c ung th vó lµ 1,75/100.000 ë nam giíi [15]. NhiÒu t¸c gi¶ trªn thÕ giíi cho r»ng: tiªn lîng ung th vó ë nam giíi tèt h¬n ë n÷. Theo Roger th× 50% ung th vó ë nam giíi sèng tíi 10 n¨m [15]. Theo Semiglazov V.F th× tiªn lîng ung th vó ë nam giíi l¹i xÊu h¬n ë phô n÷ [160]. Theo NguyÔn M¹nh Hïng th× tiªn lîng ung th vó cña nam giíi cßn phô thuéc vµo h×nh th¸i häc vi thÓ [15]. Theo Rocek V vµ CS th× tiªn lîng ung th vó ë nam giíi kh«ng phô thuéc vµo tuæi vµ phô thuéc vµo giai ®o¹n bÖnh vµ nh÷ng tæn th¬ng h¹ch b¹ch huyÕt [108]. Tuæi lµ mét yÕu tè quan träng trong chÈn ®o¸n ph©n biÖt ung th vó víi chøng vó to (gynecomastie) ë nam giíi. Chøng vó to ë nam giíi hay gÆp ë tuæi thiÕu niªn do t¨ng tiÕt oestrogen (do thîng thËn hoÆc tinh hoµn). Ngîc l¹i 30 – 70% ung th vó ë nam giíi l¹i ph¸t triÓn tõ u vó thÓ nh©n. NÕu nhÇm gi÷a 2 bÖnh nµy th× rÊt nguy hiÓm v× ®iÒu trÞ b»ng androgen sÏ kÝch thÝch lµm t¨ng sù ph¸t triÓn u ¸c tÝnh [160].
B¶ng 3.4 cho ta thÊy sù ph©n bè vÒ nghÒ nghiÖp gi÷a 2 nhãm. Trong b¶ng nµy tû lÖ m¾c bÖnh vó lµnh tÝnh còng nh ¸c tÝnh gÆp nhiÒu nhÊt lµ n«ng d©n (chiÕm 50%). §iÒu nµy còng dÔ hiÓu v× ViÖt Nam lµ níc n«ng nghiÖp nªn n«ng d©n chiÕn mét tû lÖ cao trong d©n sè. 4.1.4. Ph©n bè bÖnh vó theo vÞ trÝ Thèng kª vÒ vÞ trÝ khèi bÖnh trªn 318 bÖnh nh©n cã bÖnh vó ë b¶ng 3.5 cho thÊy: ë c¶ 2 nhãm lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh, tû lÖ vó tr¸i m¾c bÖnh ®Òu cao h¬n vó ph¶i. - Tû lÖ m¾c bÖnh c¶ 2 vó ë nhãm lµnh nhiÒu h¬n nhãm ¸c tÝnh. - ë nhãm lµnh tÝnh: 57,5% gÆp ë vó tr¸i vµ 36,8% gÆp ë vó ph¶i. - ë nhãm ¸c tÝnh: 50,5% ung th vó gÆp ë vó tr¸i vµ 49% ung th vó gÆp ë vó ph¶i. Nh vËy, ë nhãm ¸c tÝnh, ung th vó tr¸i gÆp nhiÒu h¬n ë vó ph¶i. NhËn xÐt nµy cña chóng t«i còng phï hîp víi nghiªn cøu cña nhiÒu t¸c gi¶ kh¸c trong níc vµ trªn thÕ giíi [15,20]. Tulinius vµ CS gÆp ung th ë vó tr¸i nhiÒu h¬n ë vó ph¶i 13% [15]. Nhng tû lÖ cña NguyÔn M¹nh Hïng nghiªn cøu trªn 301 bÖnh nh©n ung th vó l¹i ®¶o ngîc. T¸c gi¶ gÆp ung th ë vó ph¶i nhiÒu h¬n ë bªn tr¸i [15]. Ostrovtsev L.§ vµ CS nªu quan ®iÓm gi¶i thÝch cña mét sè t¸c gi¶ trªn thÕ giíi vÒ sù chªnh lÖch tû lÖ m¾c ung th gi÷a vó ph¶i vµ vó tr¸i. Hä cho r»ng: së dÜ ung th hay gÆp ë vó tr¸i h¬n vó ph¶i lµ do khèi lîng vó tr¸i to h¬n vó ph¶i, do ®ã vó tr¸i chÞu t¸c ®éng cña hooc m«n vµ c¸c yÕu tè g©y ung th nhiÒu h¬n [153]. Tiªn lîng bÖnh còng phô thuéc vµo vÞ trÝ tæn th¬ng. Theo ý kiÕn cña mét sè nhµ nghiªn cøu cho thÊy: thêi gian sèng thªm cña bÖnh nh©n cã ung th vó tr¸i dµi h¬n so víi vó ph¶i. C¸c t¸c gi¶ gi¶i thÝch: biÓu hiÖn l©m sµng ë vó tr¸i trong giai ®o¹n ®Çu cña bÖnh thêng râ rµng h¬n so víi vó ph¶i nªn dÔ ph¸t hiÖn sím h¬n nhê ph¬ng ph¸p tù kh¸m hoÆc c¸c biÖn ph¸p kh¸m l©m sµng kh¸c [40, 155]. NhËn xÐt vÒ vÞ trÝ khèi bÖnh cña ung th vó giai ®o¹n III cña Ostrovtsev L.D vµ CS l¹i thÊy: sù khu tró cña ung th ë vó ph¶i chiÕm u thÕ víi tû lÖ 1,19/1 (vó ph¶i: 119 bÖnh nh©n “54,3%”, vó tr¸i: 100 bÖnh nh©n “45,7%”) [152]. Ph¶i ch¨ng tû lÖ ®¶o ngîc nµy chÝnh lµ tiÕn hµnh trªn 301 bÖnh nh©n th× chØ cã 43,19% ë giai ®o¹n T2, cßn ë giai ®o¹n T3 vµ T4 chiÕm tíi 56,9%. Ph¶i ch¨ng ®©y lµ lý do mµ t¸c gi¶ gÆp ung th ë vó ph¶i nhiÒu h¬n vó tr¸i [15]. Nghiªn cøu vÒ mèi liªn quan gi÷a vÞ trÝ cña u víi tiªn lîng ung th vó cña Ostrovtsev vµ CS còng chØ râ: sù sèng sãt sau 3 n¨m cña c¸c bÖnh nh©n cã u ë vó tr¸i cã ®é tin cËy cao h¬n so víi c¸c bÖnh nh©n cã khèi u ë vó ph¶i (80,6% 3,4% so víi 67,8% 5,6%). Nhng khi tiÕp tôc theo dâi, sù chªnh lÖch nµy gi¶m dÇn. Theo dâi trong vßng 5 – 15 n¨m, c¸c t¸c gi¶ ®· rót ra kÕt luËn: bªn tæn th¬ng kh«ng cã y nghÜa tiªn lîng chÝnh [152]. §a sè c¸c nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ trªn thÕ giíi vµ trong níc ®Òu ®i ®Õn kÕt luËn: vÞ trÝ cña khèi u trªn tõng vó cã liªn quan víi vÊn ®Ò di c¨n h¹ch n¸ch vµ tiªn lîng [15, 80]. VÞ trÝ cña khèi bÖnh trªn tõng vó trong thèng kª cña chóng t«i ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.6. Qua b¶ng 3.6 ta thÊy: vÞ trÝ hay m¾c bÖnh nhÊt (cho c¶ 2 nhãm lµnh vµ ¸c tÝnh) lµ vÞ trÝ 1/4 trªn ngêi (34% ë nhãm lµnh tÝnh vµ 39% ë nhãm ¸c tÝnh). Nh vËy, so víi nhãm lµnh tÝnh th× ung th vó hay gÆp ë vÞ trÝ ¼ trªn ngoµi nhiÒu h¬n 5%. Nghiªn cøu cña chóng t«i còng phï hîp víi nhËn xÐt cña nhiÒu t¸c gi¶ trong níc vµ thÕ giíi. NguyÔn M¹nh Hïng gÆp 38,87% ung th biÓu m« tuyÕn vó ë 1/4 trªn ngoµi; Gompel: 30 – 40%; Ong vµ CS: 31,2% [15]. Nghiªn cøu trªn 696 bÖnh nh©n ung th vó, Henderson I.C vµ CS gÆp 48% ë 1/4 trªn ngoµi; 15% ë 1/4 trªn trong, 11% ë 1/4 díi ngoµi; 6% ë 1/4 díi trong; 17% ë trung t©m vµ 3% chiÕm toµn bé tuyÕn vó [80]. So víi sè liÖu cña Henderson I.C th× tÊn suÊt gÆp ung th vó theo thèng kª cña chóng t«i còng gÇn t¬ng ®¬ng: trªn 212 bÖnh nh©n ung th vó, chóng t«i gÆp: 5,2% u ë trung t©m; 39% ë 1/4 trªn ngoµi; 17,8% ë 1/4 dêi ngoµi; 7,5 ë 1/4 díi trong vµ 3,3% chiÕm toµn bé tuyÕn vó. - Sù kh¸c nhau vÒ ph©n bè vÞ trÝ mÆc bÖnh trªn tõng vó gi÷a 2 nhãm lµnh vµ ¸c tÝnh (b¶ng 3.6) lµ cã ý nghÜa (p< 0,001). Trong b¶ng 3.6 ta thÊy: ë nhãm ung th, u ë nöa trªn vó chiÕm 69,5%. Tøc lµ gÇn 70% ung th vó tËp trung ë nöa trªn. ChØ cã h¬n 30% tËp trung ë c¸c vÞ trÝ cßn l¹i lë vó. Henderson I.C vµ CS còng gÆp tíi 63% ung th vó ë nöa trªn vµ chØ gÆp kho¶ng 37% ë c¸c vÞ trÝ cßn l¹i {80}. Tõ nhËn xÐt nµy, chóng t«i tiÕn hµnh so s¸nh sù ph©n bã vÞ trÝ khèi bÖnh ë nöa trªn vÞ vó vµ c¸c vÞ trÝ cßn l¹i gi÷a 2 nhãm lµnh vµ ¸c tÝnh vµ nhËn thÊy: sù kh¸c nhau lµ cã ý nghÜa víi p<0,05. KÕt qu¶ lµ c¬ së cho chóng lùa chän chØ sè: vÞ trÝ khèi bÖnh ë 1/2 trªn vµ ë c¸c vÞ trÝ kh¸c ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt c¸c bÖnh vó lµnh vµ ¸c tÝnh nh¨m lan gi¶m sè lîng c¸c chØ sè lîng chØ nghiªn cøu vµ t¨ng tØ träng cña c¸c chØ sè ®ã trong thùc hµnh l©m sµng. Theo gi¶i tÝch cña Henderson I.C th× së dÜ vÞ trÝ nguyªn ph¸p cña ung th vó hay gÆp ë 1/4 trªn ngoµi lµ do lîng tæ chøc vó ë gãc nµy nhiÒu h¬n c¶ [80] . NhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu còng ®· t×m hiÓu mèi liªn quan gi÷a vÞ trÝ cña u vó víi tiªn lîng, t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch, tiªn lîng xa (thêi gian sèng them sau 5,10,15 n¨m) vµ t×nh tr¹ng t¸i ph¸t sau mæ: - Henderson I.C vµ CS nhËn thÊy kh«ng cã sù liªn quan gi÷a thêi gian sèng thªm vÞ trÝ cña u [80]. Ngîi l¹i Divitt l¹i cho r¨ng vÞ trÝ u cã liªn quan ®Õn di c¨n h¹ch vµ tiªn lîng [15]. Nghiªn cøu vÒ tû lÖ t¸i ph¸t sau 5 n¨m liªn quan víi vÞ trÝ ë khèi bÖnh nguyªn ph¸t vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch b¸ch huyÕt ®îc tr×nh bµy trong b¶ng sau [80]:
KÕt qu¶ nghiªn cøu ®· kh¼ng ®Þnh nhËn xÐt cña Henderson I.C.: vÞ trÝ khèi bÖnh kh«ng ¶nh hëng tíi t¸i ph¸t sau mæ [80]. T×m hiÓu mèi quan hÖ gi÷a vÞ trÝ khèi bÖnh vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch trªn 187 bÖnh nh©n ung th vó cã h¹ch n¸ch cïng bªn, ®îc mæ triÖt ®Ó theo ph¬ng ph¸p Patey, chóng t«i nhËn thÊy:
- Nh vËy: trong sè 70 bÖnh nh©n ung th vó cã di c¨n h¹ch n¸ch cïng bªn th× cã tíi 51 bÖnh nh©n (64,6%) cã u n»m ë nöa trªn. - 68,4% trong sè 187 bÖnh nh©n ung th vó sê thÊy h¹ch n¸ch trªn l©m sµng cã u n»m ë phÝa trªn. * Nh vËy, cã kho¶ng 70% ung th vó gÆp ë nöa trªn. GÇn 70% bÖnh nh©n ung th vó mµ u n»m ë nöa trªn cã vó h¹ch n¸ch cïng bªn vµ cã kho¶ng 65% sè bÖnh nh©n nµy cã h¹ch n¸ch cïng bªn ®· bÞ di c¨n ung th. NhËn xÐt nµy ®· gîi ý cho chóng t«i chän c¸c chØ sè vÒ vÞ trÝ (1/2 trªn vµ c¸c vÞ trÝ kh¸c) ®Ó lµm c¸c chØ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch cña c¸c bÖnh nh©n ung th vó cã h¹ch n¸ch ph¸t hiÖn ®îc trªn l©m sµng. Sè liÖu cña chóng t«i thÊp h¬n so víi nghiªn cøu cña Divitt vµ CS. Theo t¸c gi¶ nµy th× 80% bÖnh nh©n cã u ë 1/4 trªn ngoµi cã di c¨n h¹ch n¸ch cïng bªn [15]. Nghiªn cøu mèi liªn quan gi÷a vÞ trÝ u nguyªn ph¸t vµ t×nh tr¹ng x©m lÊn h¹ch vó trong cña Hardley R.S (1975) ®îc tæng hîp trong b¶ng sau [80]:
Handley R.S cã nhËn xÐt: di c¨n h¹ch vó trong hay gÆp khi c¸c u ë gãc trong vµ trung t©m h¬n lµ c¸c u ë gãc ngoµi. Ngay c¶ víi c¸c khèi u ë phÝa trong hay trung t©m th× x©m lÊn h¹ch n¸ch còng nhiÒu h¬n x©m lÊn h¹ch vó trong (42% so víi 28%). H¬n n÷a, nÕu c¸c h¹ch n¸ch kh«ng bÞ x©m lÊn th× rÊt Ýt khi gÆp x©m lÊn h¹ch vó trong (8%). NhiÒu nghiªn cøu kh¸c còng ®· kh¼ng ®Þnh nhËn xÐt trªn cña Hendley R.S [80]. Do ®iÒu kiÖn h¹n chÕ, chóng t«i kh«ng thÓ mæ ®Ó nghiªn cøu t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch vó trong ®îc nªn kh«ng cã sè liÖu ®Ó so s¸nh víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c.
Nh ®· tr×nh bµy trong phÇn tµi liÖu tham kh¶o, triÖu chøng l©m sµng cña c¸c bÖnh vó rÊt ®a d¹ng, phong phó. C¸c triÖu chøng l¹i kh«ng ®éc lËp mµ cã mèi quan hÖ kh¨ng khÝt víi nhau. TÇn suÊt ®Ó gÆp c¸c triÖu chøng l©m sµng kh¸c nhau còng kh«ng gièng nhau trong tõng nhãm bÖnh. Cã nh÷ng triÖu chøng hay gÆp, cã tû träng chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh vµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt cao, ngîc l¹i cã nh÷ng triÖu chøng rÊt Ýt gÆp, cã tû träng chÈn ®o¸n thÊp. NhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu ®· kh¼ng ®Þnh: yÕu tè ®Þa lý, d©n téc vµ thãi quen cã ý nghÜa quan träng trong bÖnh sinh ung th vó [1,3,4,80]. Bëi vËy nÕu ¸p dông mét c¸ch m¸y mãc c¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu vÒ c¸c chØ sè nguy c¬ cña c¸c nhµ dÞch tÔ häc trªn thÕ giíi vµo ViÖt Nam th× sÏ kh«ng phï hîp v× sè lîng c¸c yÕu tè nguy c¬ sÏ rÊt nhiÒu, khã cã thÓ ¸p dông vµo thùc tiÔn l©m sµng. Qua thèng kª tÇn suÊt cña c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng l©m sµng cña 2 nhãm lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh, chóng t«i ®· chän ra ®îc c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng cã tÇn suÊt cao. §Ó lµm gi¶m sè lîng c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng l©m sµng, tiÖn lîi cho viÖc chÈn ®o¸n, chóng t«i ®· tiÕn hµnh kÕt hîp c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng b»ng ph¬ng ph¸p céng dån tÇn suÊt ®Ó cã ®îc c¸c dÊu hiÖu hoÆc triÖu chøng míi víi tû träng chÈn ®o¸n cao h¬n. Víi c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng nµy, chóng t«i tiÕn hµnh so s¸nh 2 tû lÖ cña tõng dÊu hiÖu hoÆc triÖu chøng xuÊt hiÖn trong 2 nhãm lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh tû sè chÖnh OR cho tõng dÊu hiÖu hoÆc triÖu chøng t¬ng øng. KÕt qu¶ nghiªn cøu ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.7 - Trong b¶ng 3.7 thuËt to¸n X2 cho thÊy: trõ dÊu hiÖu thø ba (tuæi cã con lÇn ®Çu > 30 hoÆc kh«ng cã con) vµ dÊu hiÖu thø chÝn (thÓ nh©n hay lan táa) lµ kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa gi÷a 2 nhãm (p > 0,05), 13 dÊu hiÖu cßn l¹i ®Òu kh¸c nhau cã ý nghÜa gi÷a 2 nhãm víi p < 0,001 – 0,005. - B¶ng 3.7 cã t¸c dông gióp cho thÇy thuèc l©m sµng cã c¬ së lîng hãa râ rµng vÒ tõng dÊu hiÖu vµ triÖu chøng l©m sµng. Trong thùc tÕ, kh¸c víi c¸c nhµ dÞch tÔ häc ph¶i ph¸t hiÖn ung th trong mét quÇn thÓ lín cña nh÷ng ngêi hoµn toµn kháe m¹nh, ngêi thÇy thuèc l©m sµng chØ ph¶i ph¸t hiÖn ung th vó tõ mét nhãm nhá c¸c bÖnh nh©n cã nguy c¬ cao (cã bÖnh vó). NÕu ngêi thÇy thuèc l©m sµng sö dông c¸c chñ sè nguy c¬ ®îc c¸c nhµ nghiªn cøu dÞch tÔ häc tÝnh to¸n vµo l©m sµng th× sÏ kh«ng chÝnh x¸c, vÒ ®Þnh híng chÈn ®o¸n sÏ bÞ lo·ng do tû träng cña mét dÊu ghiÖu hoÆc triÖu chøng khi tÝnh trong c¶ mét quÇn thÓ lín sÏ kh«ng cao b»ng khi chØ so s¸nh gi÷a 2 nhãm lµnh tÝnh. ChØ sè chªnh OR trong b¶ng 3.7 sÏ gióp cho ngêi thÇy thuèc l©m sµng ®Þnh híng vµ quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n nhanh h¬n khi gÆp mét dÊu hiÖu hoÆc triÖu chøng nµo ®ã. Ch¼ng h¹n: - NÕu mét bÖnh nh©n cã u vó ®Õn kh¸m mµ sê thÊy h¹ch n¸ch cïng bªn th× kh¶ n¨ng ung th trªn bÖnh nh©n nµy gÊp 116 lÇn so víi ngêi kh«ng sê thÊy h¹ch n¸ch cïng bªn (OR = 116). - NÕu mét bÖnh nh©n cã b×nh thêng ë nóm vó (nh loÐt, r¹n nøt, tôt nóm vó, ch¶y dÞch nóm vó...) th× kh¶ n¨ng bÞ ung th chØ gÊp gÇn 2 lÇn ë ngêi bÞ bÖnh vó lµnh tÝnh cã triÖu chøng nµy (OR = 1,9). §Ó tÝnh tû träng cña c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng l©m sµng, Skrob O.S vµ CS ®· dïng ph¬ng ph¸p ph©n tÝch thôt lïi. Tû träng cña mçi dÊu hiÖu hoÆc triÖu chøng ®îc x¸c ®Þnh nh lµ logarit thËp ph©n cña sè ®îc biÓu hiÖn nh sau: Tû sè ngêi cã dÊu hiÖu/tÊt c¶ ngêi kháe ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tû sè cña ngêi chÕt cã dÊu hiÖu/tÊt c¶ ngêi chÕt T¸c gi¶ ®· tÝnh tû träng cña tõng dÊu hiÖu hoÆc triÖu chøng theo c«ng thøc nµy vµ ®· c«ng bè mét b¶ng vÒ tû träng cña tõng dÊu hiÖu, triÖu chøng. TrÞ sè cña c¸c yÕu tè tiªn lîng tæng céng cña tõng bÖnh nh©n ®îc x¸c ®Þnh b»ng tæng nh÷ng trÞ sè cña tõng yÕu tè trªn bÖnh nh©n [166].
ViÖc ®a ra b¶ng c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng l©m sµng cã tû träng cao trong chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh vµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt, tÝnh chØ sè chªnh OR gi÷a 2 nhãm mÆc dï ®· gióp Ých rÊt nhiÒu cho thùc hµnh l©m sµng trong viÖc ®Þnh híng chÈn ®o¸n, nhng c¸c b¶ng nµy míi chØ dõng l¹i ë c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng riªng biÖt, ®éc lËp mµ cha gióp cho thÇy thuèc l©m sµng kÕt hîp ®îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n. ViÖc tÝnh tû träng cña c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng b»ng ph¬ng ph¸p ph©n tÝch thôt lïi cña Brezkinni vµ Skrob O.S vµ CS còng cã nh÷ng h¹n chÕ do ph¶i dùa trªn gi¶ thiÕt lµ c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng nµy hoµn toµn ®éc lËp vµ tu©n theo luËt ®iÓm cña c¸c ph¬ng ph¸p nãi trªn, chóng t«i ®· ¸p dông ph¬ng ph¸p tÝnh hÖ sè nhËn d¹ng cña lý thuyÕt ®iÒu khiÓn häc vµo chÈn ®o¸n vµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt c¸c bÖnh vó. Thùc chÊt qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n vµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt cña ngêi thÇy thuèc l©m sµng lµ qu¸ tr×nh "nhËn d¹ng" trong tËp hîp c¸c bÖnh nh©n cã bÖnh vó (lµnh vµ ¸c tÝnh) xem bÖnh nh©n nµo thuéc nhãm lµnh tÝnh (A) vµ bÖnh nh©n nµo thuéc nhãm ¸c tÝnh (Ā). C¬ së ®Ó ®a ra c¸c hÖ sè nhËn d¹ng cña chóng t«i dùa vµo: - C¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng l©m sµng cã tÇn suÊt cao, kh¸c nhau cã ý nghÜa thèng kª víi ®é tin cËy cao, cã gi¸ trÞ trong viÖc ph©n biÖt chÈn ®o¸n vµ "nhËn d¹ng". - KÕt qu¶ nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ trong níc vµ thÕ giíi vÒ c¸c chØ sè nguy c¬. - Dùa vµo ®Æc ®iÓm riªng vÒ ®iÒu kiÖn ®Þa lý, phong tôc tËp qu¸n cña ngêi ViÖt Nam ¶nh hëng ®Õn c¸c yÕu tè nguy c¬. * §Ó lµm gi¶m sè lîng c¸c chØ sè chÈn ®o¸n vµ t¨ng chÊt lîng th«ng tin cña c¸c chØ sè nµy, tõ b¶ng 3.7 trong sè 15 dÊu hiÖu vµ triÖu chøng l©m sµng cã tû träng cao, chóng t«i kÕt hîp mét sè dÊu hiÖu vµ triÖu chøng ®Ó cã c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng míi víi tû träng lín h¬n vµ chØ chän c¸c chØ sè kh¸c nhau cã ý nghÜa thèng kª víi x¸c suÊt tin cËy cao (p < 0,01 - 0,001), cã OR cao. B»ng c¸ch lùa chän nµy, chóng t«i ®· ®a ra 9 chØ sè chÈn ®o¸n ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.8. Chóng t«i tÝnh ®îc hÖ sè nhËn d¹ng (HSC§) cho tõng dÊu hiÖu vµ triÖu chøng, kÕt qu¶ ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.8. - B¶ng nµy cã thÓ gióp cho ngêi thÇy thuèc cho ®iÓm (HSC§) cho tõng dÊu hiÖu, triÖu chøng l©m sµng. §iÓm chÈn ®o¸n l©m sµng tæng hîpcña tõng bÖnh nh©n sÏ lµ tæng sè ®iÓm cña c¸c dÊu hiÖu vµ triÖu chøng.
ViÖc tÝnh HSC§ cho tõng bÖnh nh©n mang ý nghÜa tæng hîp, kh¸ch quan vµ cã ®é tin cËy cao h¬n tõng yÕu tè riªng lÎ. ¸p dông ph¬ng ph¸p tÝnh HSC§ cho 30 bÖnh nh©n lµnh tÝnh vµ 30 bÖnh nh©n ¸c tÝnh lÊy ngÉu nhiªn trong tËp hîp 318 bÖnh nh©n nghiªn cøu. So s¸nh víi chÈn ®o¸n GPBL sau mæ (t×nh tr¹ng bÖnh cã thùc) vµ dïng ph¬ng ph¸p "®¸m m©y tÇn suÊt" trong thèng kª chóng t«i ®· t×m ra ngìng chÈn ®o¸n bÖnh. KÕt qu¶ nghiªn cøu vÒ ngìng chÈn ®o¸n bÖnh ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.9. V× ®a sè (93,4%) bÖnh nh©n ung th cã HSC§ < 0, ®a sè c¸c bÖnh nh©n lµnh tÝnh cã HSC§ > 100 (93,4%). ChØ cã 2 bÖnh nh©n cã HSC§ n»m trong kho¶ng 0 - 100 nªn chóng t«i ®· quyÕt ®Þnh chän ngìng chÈn ®o¸n nh sau: - NÕu HSC§ cña bÖnh nh©n < 0. Cã thÓ kÕt luËn; bÖnh nh©n bÞ ung th. - NÕu HSC§ cña bÖnh nh©n n»m trong kho¶ng tõ 0 - 100: cÇn lµm thªm c¸c xÐt nghiÖm kh¸c hoÆc sinh thiÕt ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n. - NÕu HSC§ cña bÖnh nh©n > 100. Cã thÓ kÕt luËn: bÖnh nh©n bÞ bÖnh vó lµnh tÝnh. 4.2.4. So s¸nh kÕt qu¶ chÈn ®o¸n l©m sµng theo ngìng cña tæng HSC§ vµ ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n l©m sµng cæ ®iÓn §Ó ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n l©m sµng theo HSCS§, chóng t«i ®· ¸p dông ngìng cña tæng c¸c HSC§ ®Ó chÈn ®o¸n cho 231 bÖnh nh©n lÊy ngÉu nhiªn trong sè 318 bÖnh nh©n nghiªn cøu. TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ®Òu ®îc mæ vµ cã kÕt qu¶ chÈn ®o¸n GPB sau mæ. KÕt qu¶ so s¸nh gi÷a chÈn ®o¸n l©m sµng theo ngìng cña HSC§ vµ chÈn ®o¸n GPB ®îc tr×nh bµy díi d¹ng b¶ng ma trËn (b¶ng 3.10). * KÕt qu¶ chÈn ®o¸n theo HSC§ cho thÊy: + 4,3% bÖnh nh©n cã HSC§ n»m trong kho¶ng tõ 0 - 100 nªn kh«ng kÕt luËn ®îc t×nh tr¹ng bÖnh lµ lµnh tÝnh hay ¸c tÝnh, ph¶i lµm thªm c¸c biÖn ph¸p chÈn ®o¸n kh¸c ®Ó x¸c chÈn. + ChÈn ®o¸n phï hîp (gi÷a chÈn ®o¸n l©m sµng vµ chÈn ®o¸n GPB). - 129 bÖnh nh©n cã HSC§ < 0, ®îc chÈn ®o¸n l©m sµng lµ ung th, còng phï hîp víi chÈn ®o¸n GPB (chÈn ®o¸n d¬ng tÝnh thËt = 129). - 75 bÖnh nh©n cã HSC§ > 100 ®îc chÈn ®o¸n l©m sµng lµ lµnh tÝnh, còng phï hîp víi chÈn ®o¸n GPB lµ lµnh tÝnh (chÈn ®o¸n ©m tÝnh thËt = 75). + ChÈn ®o¸n kh«ng phï hîp (gi÷a l©m sµng vµ chÈn ®o¸n GPB). - ChÈn ®o¸n d¬ng tÝnh gi¶: 4,9% 11 bÖnh nh©n cã HSC§ < 0 ®îc chÈn ®o¸n l©m sµng lµ ung th, nhng chÈn ®o¸n GPB lµ lµnh tÝnh. - ChÈn ®o¸n ©m tÝnh gi¶: 2,7%. 6 bÖnh nh©n cã HSC§h > 100 ®îc chÈn ®o¸n l©m sµng lµ lµnh tÝnh nhng chÈn ®o¸n GPB lµ ¸c tÝnh. C¸c th«ng sè tÝnh ®îc tõ b¶ng 3.10 sÏ gióp ta ®¸nh gi¸ mét c¸ch kh¸ch quan ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n l©m sµng theo HSC§. Do ®é nh¹y cña ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n nµy kh¸ cao (95,6%) nªn tû lÖ ©m tÝnh gi¶ sÏ thÊp. Tøc lµ khi dïng test nµy ®Ó kh¼ng ®Þnh mét bÖnh nh©n lµ ¸c tÝnh th× chØ m¾c ph¶i mét tû lÖ sai sãt [(-) gi¶] kh¸ thÊp. Thùc tÕ cho thÊy trong sè 81 bÖnh nh©n ®îc test HSC§ kh¼ng ®Þnh lµ lµnh tÝnh, chØ cã 2,7% bÖnh nh©n bÞ chÈn ®o¸n nhÇm (chÈn ®o¸n ©m tÝnh gi¶). §é ®Æc hiÖu cña test chÈn ®o¸n l©m sµng lµ 87,2% tuy cã cao h¬n ®é ®Æc hiÖu cña test chÈn ®o¸n l©m sµng cæ ®iÓn (86,7%), nhng so víi ®é ®Æc hiÖu cña c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n kh¸c vÉn thÊp (®é ®Æc hiÖu cña F.N.A theo nghiªn cøu cñ NguyÔn M¹nh Hïng lµ 91,7%). Tøc lµ khi dïng test nµy ®Ó kh¼ng ®Þnh mét bÖnh nh©n bÞ ung th th× cã thÓ m¾c ph¶i mét tû lÖ sai sãt (d¬ng tÝnh gi¶) cao h¬n. Thùc tÕ cho thÊy trong sè 140 bÖnh nh©n ®îc test HSC§ kh¼ng ®Þnh lµ ung th th× cã (4,9%) bÞ chÈn ®o¸n nhÇm so víi chÈn ®o¸n GPB (d¬ng tÝnh gi¶). Gi¸ trÞ dù b¸o d¬ng tÝnh PV(+) cña test HSC§ lµ 92,2%. Cã nghÜa lµ: nÕu mét ngêi thËt sù bÞ ung th vó, khi cã HSC§ < 0 (tøc lµ khi test d¬ng tÝnh) th× x¸c suÊt ung th cña ngêi ®ã sÏ lµ 92,2%. Gi¸ trÞ dù b¸o ©m tÝnh PV(-) cña test HSC§ lµ 92,6%, cã nghÜa lµ nÕu mét ngêi thËt sù kh«ng bÞ ung th vó th× sè HSC§ > 100 (tøc lµ test ©m tÝnh) th× x¸c suÊt ngêi ®ã kh«ng bÞ ung th lµ 92,6%. §é chÝnh x¸c cña test HSC§ lµ 92,3% chÝnh lµ hiÖu suÊt chÈn ®o¸n ®óng mét bÖnh nh©n lµ lµnh tÝnh hay ¸c tÝnh (®é tin cËy chung cña ph¬ng ph¸p lµ 92,3%). Tû sè ®óng: Tû sè ®óng cµng lín th× ph¬ng ph¸p (test) chÈn ®o¸n cµng cã gi¸ trÞ. NÕu LR = 1 th× ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n kh«ng cã gi¸ trÞ. Tû sè ®óng cña ph¬ng ph¸p HSC§ lµ 7,5. VËy cã thÓ kÕt luËn: - Ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n l©m sµng nhê sö dông HSC§ lµ mét ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n tèt. - §Ó ®¸nh gi¸ kh¸ch quan ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n l©m sµng theo HSC§, chóng t«i tiÕn hµnh so s¸nh ph¬ng ph¸p nµy víi ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n l©m sµng theo ph¬ng ph¸p cæ ®iÓn nhê so s¸nh tû lÖ chÈn ®o¸n ®óng cña 2 ph¬ng ph¸p b»ng test Student. KÕt qu¶ nghiªn cøu ®îc tr×nh bµy ë b¶ng 3.12. - ThuËt to¸n t-Student ®· chØ râ sù kh¸c nhau gi÷a 2 ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n l©m sµng lµ cã ý nghÜa víi p < 0,001. 4.3. ChØ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch ChÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch cã mét ý nghÜa rÊt quan träng ®èi víi ngêi thÇy thuèc lo©m sµng trong viÖc chän chiÕt thuËt vµ ph¸c ®å ®iÒu trÞ, ®¸nh gi¸ tiªn lîng xa vµ t×nh tr¹ng t¸i ph¸t sau mæ. Guerin (1977) nhËn xÐt: víi h¹ch n¸ch cha bÞ di c¨n, ®îc ®iÒu trÞ ®Çy ®ñ, th× sau 10 n¨m, tû lÖ t¸i ph¸t lµ 10% [7,87,94,97]. Nghiªn cøu cña bÖnh viÖn Memorial nhËn thÊy: c¸c bÖnh nh©n cã h¹ch n¸ch cha bÞ di c¨n (N-) cã tû lÖ sèng 5 n¨m tíi 80 - 90%, trong khi nÕu cã h¹c n¸ch (+) thØ tû lÖ sèng 5 n¨m chØ cßn 60 - 70% [7]. Vai trß cña sù x©m lÊn h¹ch n¸ch ®èi víi tiªn lîng xa hÇu nh ®îc ccs t¸c gi¶ trong níc vµ thÕ giíi kh¼ng ®Þnh. Robbins vµ Berg theo dâi 1458 bÖnh nh©n trong 30 n¨m ®· nhËn thÊy: t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch lµ yÕu tè tiªn lîng quan träng h¬n c¶ kÝch thíc khèi u: bÖnh nh©n cã u nhá mµ cã di c¨n h¹ch n¸ch th× tiªn lîng xÊu h¬n bÖnh nh©n cã u to nhng cha di c¨n [15]. Theo Henderson I.C: Sù x©m lÊn tÕ bµo häc c¸c h¹ch n¸ch cã t¬ng quan cao víi tiªn lîng. T¸c gi¶ nµy ®· ®a ra so s¸nh sè liÖu thèng kª cña 6 l« nghiªn cøu kh¸c nhau vÒ tû lÖ phÇn tr¨m sèng thªm tíi 10 n¨m gi÷a 2 nhãm: cã di c¨n h¹ch n¸ch vµ kh«ng di c¨n h¹ch n¸ch. KÕt qu¶ nghiªn cøu ®îc tÝm t¾t nh sau [80]:
Ghi chó: - L« 1: Nghiªn cøu cña Valagussa P vµ CS (1978) - L« 2: Haagensen vµ CS (1977) - L« 3: Schottenfeld D vµ CS (1976) - L« 4: Fisher vµ CS (1975) - L« 5: Spratt I.C vµ CS (1967) - L« 6: Paynews vµ CS (1970) T¸c gi¶ cho r»ng: sù hiÖn diÖn vµ lan réng cña di c¨n h¹ch n¸ch lµ yÕu tè tiªn lîng ®¬n ®éc quan träng nhÊt ®èi víi ung th vó. Liªn quan gi÷a vÊn ®Ò t¸i ph¸t vµ di c¨n sau mæ víi t×nh tr¹ng h¹ch n¸hc còng ®îc nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu ®Ò cËp [6,7,15,80]. Theo Haagensen C.D (1974) vµ Deck K.B (1976) th×: víi N(-), tû lÖ t¸i ph¸t tõ 1,7% - 3,6%. Nhng víi N(+) th× tû lÖ t¸i ph¸t lªn tíi 11 - 15,3% [6]. - Nghiªn cøu cña b¸c sü Vò Ch©u (bÖnh viÖn K) trªn c¸c bÖnh nh©n ung th vó ®îc ®iÒu trÞ ë bÖnh nh©n K víi ph¸c ®å A vµ B cho thÊy: tû lÖ t¸i ph¸t cña c¸c bÖnh nh©n cã N(-) chØ b»ng 1/4 tû lÖ t¸i ph¸t ë c¸c bÖnh nh©n cã N(+) [6]. Do tû lÖ d¬ng tÝnh gi¶ vµ ©m tÝnh gi¶ khi ph¸t hiÖn c¸c h¹ch n¸ch bÞ x©m lÊn b»ng kh¸m thùc thÓ cßn cao (dao ®éng tõ 24 - 32%), nªn viÖc n©ng cao chÊt lîng chÈn ®o¸n ®óng t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch cho ®Õn nay vÉn cßn lµ vÊn ®Ò thêi sù, cÇn gi¶i quyÕt. NhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ trªn thÕ giíi vµ trong níc ®· ®i s©u t×m hiÓu mèi liªn quan gi÷a c¸c yÕu tè kh¸c nhau víi t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch nh»m n©ng cao chÊt lîng chÈn ®o¸n ®óng, gi¶m bít tû lÖ d¬ng tÝnh gi¶ vµ ©m rÝnh gi¶ [80]. §Ó tiªn lîng, c¸c t¸c gi¶ trªn thÕ giíi ®· ®i rÊt s©u nghiªn cøu vÒ ý nghÜa cña c¸c thÞ thÓ ER vµ PR trong tiªn lîng, ®o c¸c th«ng sè vÒ ®éng lùc c¸c tÕ bµo khèi u, t×m hiÓu c¸c mèi quan hÖ ngîc gi÷a t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch, víi t×nh tr¹ng c¸c thô thÓ, víi vÞ trÝ vµ kÝch thíc u [15,80]. C¸c kÕt luËn vÒ c¸c yÕu tè liªn quan ®Õn t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch cã rÊt nhiÒu. Nhng ®a sè c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu chØ dõng l¹i ë viÖc nhËn xÐt mèi quan hÖ gi÷a c¸c yÕu tè nghiªn cøu ®éc lËp víi t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch, mµ cha kÕt hîp ®îc c¸c yÕu tè ®ã nªn viÖc ¸p dông c¸ thµnh tùu, kÕt qu¶ nghiªn cøu vµo l©m sµng cßn cã nhiÒu khã kh¨n. - Nghiªn cøu cña Scrob O.S vµ CS ®· tÝnh ®îc tû träng cña tõng yÕu tè tiªn lîng vµ ®· ®a ®îc c«ng thøc tÝnh hÖ sè tiªn lîng tæng céng trªn tõng bÖnh nh©n. Nghiªn cøu nµy mang tÝnh u viÖt râ rÖt vµ cã t¸c dông thùc tiÔn trong thùc hµnh l©m sµng. Tuy vËy, do c«ng thøc ®îc tÝnh to¸n dùa trªn gi¶ thiÕt lµ c¸c yÕu tè tiªn lîng ph¶i ®éc lËp vµ tu©n theo luËt chuÈn nªn vÉn cßn cã nh÷ng h¹n chÕ nhÊt ®Þnh. Bëi v× c¸c triÖu chøng cñ a ung th vó ®Òu cã mèi quan hÖ kh¨ng khÝt víi nhau cã t¸c ®éng, ¶nh hëng qua l¹i lÉn nhau [166]. Do ®iÒu kiÖn hoµn c¶nh thùc tÕ ë ViÖt Nam, chóng t«i kh«ng thÓ nghiªn cøu s©u nh c¸c t¸c gi¶ thÕ giíi vÒ c¸c yÕu tè tiªn lîng t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch. ViÖc ¸p dông c¸c thµnh tù nghiªn cøu cña thÕ giíi vµo thùc hµnh l©m sµng còng gÆp nhiÒu khã kh¨n v× cã qu¸ nhiÒu c¸c chØ tiªu, khã ¸p dông ®îc trong ®iÒu kiÖn níc ta. Tõ thùc tÕ ®ã chóng t«i ®· ®i theo híng nghiªn cøu cña Scrob O.S vµ CS [166]. §Ó tr¸nh nh÷ng nhîc ®iÓm trong ph¬ng ph¸p nghiªn cøu cña t¸c gi¶ nµy, chóng t«i quyÕt ®Þnh nghiªn cøu c¸c hÖ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch theo ph¬ng ph¸p hÖ sè nhËn d¹ng. C¬ së ®Ó ®a ra c¸c hÖ sè nhËn d¹ng (HSND) cña chóng t«i lµ c¸c nghiªn cøu vÒ c¸c mèi liªn hÖ gi÷a c¸c yÕu tè l©m sµng (kÝch thíc u, thêi gian bÞ m¾c bÖnh, vÞ trÝ u...) víi t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch ®· ®îc x¸c ®Þnh chÝnh x¸c nhê kÕt luËn cña chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh sau mæ. - Tõ c¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu, b»ng c¸c thuËt to¸n thèng kª chóng t«i t×m ra c¸c yÕu tè l©m sµng vµ cËn l©m sµng cã liªnquan víi t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch vµ chän c¸c yÕu tè ®ã lµm c¸c c¸c chØ sè ®Ó chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch. 4.3.1. Liªn quan gi÷a kÝch thíc u lµnh tÝnh vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch - Mèi liªn quan gi÷a kÝch thíc u vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch ®îc nghiªn cøu trªn 187 bÖnh nh©n ung th vó ®· ®îc mæ triÖt ®Ó (b¶ng 3.13). - Sè liÖu thèng kª chØ râ: kh«ng cã sù liªn quan gi÷a kÝch thíc u vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch hay nãi c¸ch kh¸c: kÝch thíc u vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch lµ c¸c ®¹i lîng ®éc lËp, kh«ng liªn quan víi nhau. - Nhê kÕt luËn nµy, chóng t«i ®· kh«ng chän kÝch thíc u lµ mét chØ sè ®Ó chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch cho c¸c bÖnh nh©n thuéc ph¸c ®å A. VÊn ®Ò ®¸nh gi¸ mèi liªn quan gi÷a kÝch thíc u vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch cho ®Õn nay vÉn cßn nhiÒu tranh luËn: nghiªn cøu mèi liªn quan gi÷a kÝch thíc u vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch trªn 2699 bÖnh nh©n, Fisher B; Slack N.H vµ CS chØ kÕt luËn chung chung "h×nh nh kh¶ n¨ng x©m lÊn c¸c h¹ch n¸ch cã liªn quan víi kÝch thíc cña u" [80]. - Nghiªn cøu cña NguyÔn M¹nh Hïng trªn 301 ung th biÓu m« tuyÕn vó l¹i cho r»ng gi÷a kÝch thíc u vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch cã mèi liªn quan víi nhau. T¸c gi¶ nhËn xÐt: kÝch thíc u cµng to th× t×nh tr¹ng di c¨n cµng nhiÒu. §iÒu nµy kh«ng phô thuéc vµo løa tuæi [15]. Nghiªn cøu cña NguyÔn M¹nh Hïng dùa trªnn c¸c bÖnh nh©n ung th vó ë tÊt c¶ c¸c giai ®o¹n bÖnh. ViÖc so s¸nh cña t¸c gi¶ l¹i chØ dùa vµo kÕt qu¶ chÈn ®o¸n l©m sµng vÒ t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch. Chóng ta ®· biÕt: chÈn ®o¸n l©m sµng vÒ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch cßn cã mét tû lÖ sai ®¸ng kÓ. MÆc dï sè liÖu cha nhiÒu (187 bÖnh nh©n), nhng chóng t«i ®· tiÕn hµnh so s¸nh gi÷a kÝch thíc u víi t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch theo chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh nªn ®· lo¹i trõ ®îc nh÷ng sai sãt chÈn ®o¸n d¬ng tÝnh gi¶ vµ ©m tÝnh gi¶. Nghiªn cøu cña chóng t«i l¹i chØ tiÕn hµnh trªn c¸ bÖnh nh©n ung th vó giai ®o¹n sím (ph¸c ®å A), cßn cã kh¶ n¨ng ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt. VËy ph¶i ch¨ng, ë giai ®o¹n sím th× kh«ng cã mèi liªn quan gi÷a kÝch thíc u vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch, nhng ë c¸c giai ®o¹n muén h¬n th× l¹i cã mèi liªn hÖ gi÷a 2 yÕu tè nµy. B¶ng 3.14 cho thÊy: ë ph¸c ®å A, kh«ng cã sù liªn quan gi÷a kÝch thíc u vµ sè lîng h¹ch n¸ch. 4.3.2. Liªn quan gi÷a t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch vµ thêi gian m¾c bÖnh + Nghiªn cøu vÒ mèi quan hÖ gi÷a thêi gian m¾c bÖnh vµ t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch ®îc tr×nh bµy trong c¸c b¶ng 3.16 vµ 3.17. - B¶ng 3.16 cho thÊy: kh«ng cã sù liªn quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh vµ sè lîng h¹ch n¸ch (p > 0,05). Nhng b¶ng 3.15 l¹i chØ râ: t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch vµ thêi gian m¾c bÖnh cã mèi quan hÖ víi nhau (p < 0,01). Cã nghÜa lµ: thêi gian m¾c bÖnh cµng l©u th× cµng cã nhiÒu h¹ch n¸ch bÞ di c¨n (hay tû lÖ h¹ch n¸ch bÞ di c¨n cµng lín). NhËn xÐt nµy cho thÊy tÇm quan träng cña viÖc ph¸t hiÖn sím ung th vó ë phô n÷ ®èi víi kh¶ n¨ng ®iÒu trÞ vµ tiªn lîng cña bÖnh nµy. KÕt luËn nµy lµ c¬ së cho phÐp chóng t«i chän yÕu tè thêi gian lµ mét chØ sè ®Ó chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch. 4.3.3. Mèi liªn quan gi÷a vÞ trÝ u víi t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch Mèi liªn quan gi÷a vÞ trÝ u víi t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch ®· ®îc nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu. Nghiªn cøu cña Handley S trªn 1000 bÖnh nh©n ung th vó ®îc sinh thiÕt h¹ch n¸ch vµ h¹ch vó trong (1975) cho thÊy: - Di c¨n h¹ch vó trong hay gÆp ë c¸c bÖnh nh©n cã u ë phÝa trong vµ trung t©m nhiÒu h¬n lµ c¸c u ë gãc ngoµi vó. - C¸c bÖnh nh©n cã u ë phÝa trong hay ë trung t©m hay bÞ x©m lÊn h¹ch n¸ch (42%) h¬n lµ h¹ch vó trong (28%) [80]. Tõ nhËn xÐt nµy, chóng t«i ®· chän vÞ trÝ cña khèi u lµ mét chØ sè ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch. NÕu nghiªn cøu liªn quan cña tÊt c¶ c¸c vÞ trÝ víi t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch th× sè liÖu nghiªn cøu sÏ kh«ng tËp trung, chØ sè ®a ra l¹i nhiÒu, khã ¸p dông vµo l©m sµng. Bëi vËy chóng t«i ®· kÕt hîp c¸c vÞ trÝ ®Ó cã ®îc mét chØ sè míi tæng hîp cã tÇn suÊt cao h¬n. - So s¸nh gi÷a hai vÞ trÝ (1/2 trªn vµ cßn l¹i) víi t×nh tr¹ng di c¨n h¹c n¸ch, chóng t«i thÊy: mÆc dï ung th vó hay gÆp ë 1/2 trªn (68,4%) nhng u ë c¸c vÞ trÝ kh¸c hay ra di c¨n h¹ch n¸ch h¬n. - Trong sè 59 bÖnh nh©n cã u ë vÞ trÝ kh¸c th× 47,5% cã di c¨n h¹ch n¸ch; trong khi ®ã chØ cã 39,8% bÖnh nh©n cã u ë 1/2 trªn cã di c¨n h¹ch n¸ch. NhËn xÐt nµy cña chóng t«i còng phï hîp víi nhËn xÐt cña Handley S vµ CS (1975) cho r»ng c¸c u ë phÝa trong vµ trung t©m hay di c¨n h¹ch n¸ch h¬n (42%) [80]. §Ó cã thÓ lùa chän ®îc vÞ trÝ u cã tÇn suÊt di c¨n h¹ch n¸ch cao trong sè c¸c bÖnh nh©n cã u ë nh÷ng vÞ trÝ hay bÞ ung th h¬n, qua sè liÖu thèng kª ta thÊy: vÞ trÝ 1/2 trªn vµ vÞ trÝ kh¸c lµ c¸c chØ sè cã thÓ dïng ®Ó tiªn lîng t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch. Hai chØ tiªu cßn l¹i ®îc chóng t«i lùa chän lµm c¸c chØ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch lµ: KÕt qu¶ chäc hót tÕ bµo h¹ch n¸ch vµ kÕt qu¶ chÈn ®o¸n tÝp GPB u vó sau sinh thiÕt. C¬ së ®Ó lùa chän 2 chØ tiªu nµy cña chóng t«i dùa trªn sù kh¸c nhau cã ý nghÜa thèng kª cña c¸c kÕt qu¶ chÈn ®o¸n F.N.A gi÷a hai nhãm (p < 0,001) vµ kÕt qu¶ chÈn ®o¸n tÝp GPB cña u vó (p < 0,05) víi t×nh tr¹ng di c¨n cña h¹ch n¸ch. 4.3.4. KÕt qu¶ vÒ c¸c chØ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch KÕt qu¶ tæng hîp nghiªn cøu vÒ c¸c chØ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.19. - Tõ c¸c sè liÖu thèng kª trong b¶ng 3.19 dïng c«ng thøc tÝnh HSND chóng t«i ®· tÝnh ®îc hÖ sè chÈn ®o¸n (HSC§) t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch cho tõng yÕu tè. - ¸p dông b¶ng c¸c HSC§ (b¶ng 3.19) ®Ó chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch vµ so s¸nh víi chÈn ®o¸n GPB t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch trªn 115 bÖnh nh©n ung th vó ®îc mæ triÖt ®Ó vµ cã kÕt qu¶ chÈn ®o¸n GPB sau mæ (b¶ng 3.18). KÕt qu¶ cho thÊy: + Trong sè 115 bÖnh nh©n ®îc chÈn ®o¸n theo b¶ng c¸c hÖ sè chÈn ®o¸n th× 23,4% cã tæng hÖ sè chÈn ®o¸n HSC§ n»m trong kho¶ng tõ (-) 10 ®Õn (+) 10 nªn cÇn cã chØ ®Þnh sinh thiÕt h¹ch n¸ch ®Ó chÈn ®o¸n. + 88 bÖnh nh©n cßn l¹i cho thÊy: 1. ChÈn ®o¸n phï hîp: gi÷a l©m sµng vµ GPB. - ChÈn ®o¸n d¬ng tÝnh phï hîp : 28 - ChÈn ®o¸n ©m tÝnh phï hîp : 43 VËy ®é chÝnh x¸c cña ph¬ng ph¸p lµ : 80,7% 2. ChÈn ®o¸n kh«ng phï hîp gi÷a l©m sµng vµ GPB - ChÈn ®o¸n d¬ng tÝnh gi¶ : 6,9% - ChÈn ®o¸n ©m tÝnh gi¶ : 7,8% So víi mét sè t¸c gi¶ kh¸c th× tû lÖ d¬ng tÝnh gi¶ cña chóng t«i cao h¬n so víi Butcher (19,5%) nhng thÊp h¬n c¸c t¸c gi¶ kh¸c. Haagensen (24%); Schottenfeld (26%) vµ Bucalossi.P (29%). Tû lÖ ©m tÝnh gi¶ cña chóng t«i thÊp h¬n c¸c t¸c gi¶ kh¸c rÊt nhiÒu (Butter: 32%; Schottenfeld 27% vµ Bucalossi.P (29%) [80]. + Gi¸ trÞ dù b¸o d¬ng PV(+) = 77,8%. VËy khi test nµy d¬ng tÝnh th× kh¶ n¨ng h¹ch n¸ch bÞ di c¨n lµ 77,8%. + Gi¸ trÞ dù b¸o ©m PV(-) = 82,7%, nghÜa lµ nÕu test nµy ©m tÝnh th× kh¶ n¨ng kh«ng cã di c¨n h¹ch n¸ch lµ 82,7%. + V× ®é ®Æc hiÖu cña ph¬ng ph¸p (84,3%) lín h¬n ®é nh¹y (75,7%) nªn nÕu dïng test nµy ®Ó kh¼ng ®Þnh mét bÖnh nh©n kh«ng bÞ di c¨n h¹ch th× tû lÖ d¬ng tÝnh gi¶ sÏ thÊp (6,9%), cßn khi dïng test nµy ®Ó kh¼ng ®Þnh mét bÖnh nh©n cã bÞ di c¨n h¹ch n¸ch th× tû lÖ ©m tÝnh gi¶ sÏ cao h¬n (7,8%). + Test nµy cã gi¸ trÞ thùc tiÔn th× LR kh¸ cao (4,8). Tøc lµ nÕu dïng test nµy ®Ó chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch th× 5 lÇn chÈn ®o¸n ®óng sÏ cã 1 lÇn sai. 4.4. Liªn quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh víi kÝch thíc u vµ t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch. 4.4.1. Liªn quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh vµ kÝch thíc u Mèi liªn quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh vµ kÝch thíc u ®îc nghiªn cøu trªn 212 bÖnh nh©n ung th vó. KÕt qu¶ nghiªn cøu trong b¶ng 3.15 cho thÊy: gi÷a thêi gian m¾c bÖnh vµ kÝch thíc u cã mèi quan hÖ tû lÖ thuËn víi nhau (P < 0,001). Tøc lµ thêi gian m¾c bÖnh cµng l©u th× kÝch thíc u cµng lín. NhËn xÐt nµy cña chóng t«i còng phï hîp víi quy luËt ph¸t triÓn tù nhiªn cña ung th vó. §iÒu ®ã l¹i mét lÇn n÷a kh¼ng ®Þnh vai trß cña viÖc ph¸t hiÖn sím trong ®iÒu trÞ vµ dù phßng ung th vó. NhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ ph¸t triÓn tù nhiªn cña ung th vó ®· kh¼ng ®Þnh: ung th vó lµ lo¹i ung th tiÕn triÓn rÊt chËm, chia lµm c¸c thêi kú tiÒn l©m sµng, l©m sµng vµ di c¨n. Thêi gkú l©m sµng vµ di c¨n ph¶i ®îc tÝnh b»ng n¨m vµ thËp niªn [80, 117]. Thêi gian nh©n ®«i cña tÕ bµo ung th 115 - 325 ngµy. C¸c t¸c gi¶ ®Òu nhËn thÊy: thêi kú ph¸t triÓn trªn l©m sµng cña ung th vó lµ liªn tôc theo logarit thËp ph©n [80]. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i vÒ sù tiÕn triÓn tû lÖ thuËn gi÷a kÝch thíc khèi u vµ thêi gian bÞ bÖnh lµ ®Æc ®iÓm cña thêi kú l©m sµng. Khèi u chØ cã thÓ sê n¾m ®îc trªn l©m sµng khi kÝch thíc tèi thiÓu cña nã ph¶i ®¹t ®îc kho¶ng 1cm (tøc lµ u ®· chøa kho¶ng 109 tÕ bµo) [80]. TÝnh to¸n cña nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu ®· kh¼ng ®Þnh: ®Ó cã ®îc mèi khèi u kÝch thíc kho¶ng 1cm, bÖnh nh©n ®· tr¶i qua mét thêi kú tiÒn l©m sµng tõ 5 - 10 n¨m. Nh vËy khi trªn l©m sµng ®· ph¸t hiÖn ®îc cã khèi u th× vÒ thêi gian bÞ bÖnh còng ch¼ng ph¶i lµ sím. Cµng ngµy cµng cã nhiÒu t¸c gi¶ ®i s©u nghiªn cøu vÒ ph¸t hiÖn ung th vó kh«ng triÖu chøng. ë ViÖt Nam do kh«ng cã ®iÒu kiÖn ®Ó ph¸t hiÖn ung th vó kh«ng triÖu chøng b»ng c¸c ph¬ng ph¸p hiÖn ®¹i, ®¾t tiÒn, nªn viÖc gi¸o dôc cho phô n÷ tù kh¸m vó lµ cÇn thiÕt ®Ó ph¸t hiÖn ®îc ung th vó khi u cßn nh. §iÒu ®ã rÊt cã ý nghÜa trong viÖc chän ph¬ng ph¸p vµ ph¸c ®å ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n (®iÒu trÞ b¶o tån hay ®iÒu trÞ triÖt ®Ó). 4.4.2. Liªn quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh vµ t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch (Nhãm ¸c tÝnh) KÕt qu¶ nghiªn cøu ë b¶ng 3.16 vµ 3.17 ®Òu chØ râ: thêi gian m¾c bÖnh cµng l©u th× tû lÖ di c¨n h¹ch n¸ch cµng lín (p < 0,01). Gi÷a thêi gian m¾c bÖnh vµ sè lîng h¹ch n¸ch kh«ng cã mèi liªn quan víi nhau (p > 0,05), bëi v× viÖc xuÊt hiÖn h¹ch n¸ch kh«ng ph¶i chØ liªn quan ®Õn sù ph¸t triÓn cña khèi u mµ cßn cã thÓ liªn quan ®Õn nhiÒu nguyªn nh©n kh¸c (viªm nhiÔm...). C¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i cho thÊy: thêi gian m¾c bÖnh lµ mét yÕu tè cã ý nghÜa quan träng trong chÈn ®o¸n, tiªn lîng vµ ®iÒu trÞ ung th vó.
KÕt qu¶ nghiªn cøu vÒ mèi liªn quan gi÷a tÝp GPB cña u vó vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹c n¸ch ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.18 cho thÊy: t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch vµ tÝp GPB cña u vó cã mèi liªn hÖ phô thuéc lÉn nhau (p < 0,05). - B¶ng 3.18 chØ râ: Ung th biÓu m« x©m lÊn thÓ èng lµ lo¹i ung th hay gÆp nhÊt trong c¸c lo¹i ung th vó (72,8%) vµ còng lµ lo¹i ung th hay g©y di c¨n h¹ch nhÊt (41,2%). C¸c lo¹i ung th cßn l¹i chØ chiÕm 27,2% vµ còng chØ cã 23,5% lµ cã di c¨n h¹ch n¸ch. Tøc lµ: ung th biÓu m« x©m lÊn thÓ èng gÆp nhiÒu gÇn gÊp 3 lÇn (2,7) so víi tÊt c¶ c¸c lo¹i ung th kh¸c vµ tû lÖ di c¨n h¹ch n¸ch còng cao gÇn gÊp 2 lÇn (1,8) so víi tÊt c¶ c¸c lo¹i ung th kh¸c. - C¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu nµy ®· gióp chóng t«i lùa chän "Sù kh¸c nhau vÒ tÝp GPB cña u vó" lµ mét chØ sè ®Ó chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch. KÕt qu¶ nµy cña chóng t«i còng phï hîp víi kÕt qu¶ nghiªn cøu cña nhiÒu t¸c gi¶ trong níc vµ thÕ giíi [11, 15, 57]. - Nghiªn cøu trªn 301 bÖnh nh©n ung th biÓu m« tuyÕn vó t¹i bÖnh viÖn K NguyÔn M¹nh Hïng vµ CS gÆp 75,44% lµ ung th biÓu m« x©m lÊn thÓ èng. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña Cabanne F lµ 75%. So víi c¸c t¸c gi¶ nµy, sè liÖu nghiªn cøu cña chóng t«i gÇn t¬ng ®¬ng (72,8) [15]. - NhiÒu t¸c gi¶ trªn thÕ giíi ®· ¸p dông ph©n lo¹i ®é ¸c tÝnh cña tæ chøc y tÕ thÕ giíi ®Ó ®¸nh gi¸ tiªn lîng vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch. §¸nh gi¸ møc ®é ¸c tÝnh chñ yÕu dùa vµo sù biÖt hãa tÕ bµo [57]. - Mét sè t¸c gi¶ k¸hc l¹i nhËn thÊy sù di c¨n h¹ch phô thuéc vµo møc ®é x©m lÊn. Cã nghÜa lµ møc ®é x©m lÊn cµng nhiÒu th× kh¶ n¨ng di c¨n c¨n h¹ch cµng lín. Leclerc cho r»ng: sù x©m lÊn cßn quan träng h¬n lµ møc ®é biÖt hãa tÕ bµo. §é ¸c tÝnh theo t¸c gi¶ nµy ®îc ®¸nh gi¸ b»ng møc ®é x©m lÊn. + NÕu møc ®é x©m lÊn 10% th× 80% sèng 5 n¨m + NÕu møc ®é x©m lÊn > 10% th× chØ cã 50-60% sèng 5 n¨m [15]. * Scrob vµ CS còng coi møc ®é x©m lÊn nh lµ mét chØ tiªu ®Ó tiªn lîng bÖnh [166].
Kh¶ n¨ng cã thÓ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ®îc nhê ph¬ng ph¸p F.A.N trong nghiªn cøu cña chóng t«i lµ 95,25, chØ cã 4,8% lµ cha kÕt luËn ®îc (chÈn ®o¸n nghi ngê lµ 4,8%). - Tû lÖ nghi ngê cña F.N.A cña chóng t«i (4,8%) thÊp h¬n cña Ng« Thu Thoa vµ CS (9,47%), cao h¬n cña NguyÔn M¹nh Hïng (2,62%) [15]. * So s¸nh chÈn ®o¸n F.N.A u vó víi kÕt qu¶ chÈn ®o¸n GPB ®îc tiÕn hµnh trªn 257 bÖnh nh©n. KÕt qu¶ nghiªn cøu ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.24 cho thÊy: trong 257 lÇn chÈn ®o¸n th× cã 223 lÇn chÈn ®o¸n phï hîp gi÷a chÈn ®o¸n F.N.A vµ chÈn ®o¸n GPB. VËy ®é chÝnh x¸c cña ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n nµy lµ 86,8%. Do ®é chÝnh x¸c kh¸ cao nªn tû sè ®óng cña ph¬ng ph¸p còng kh¸ cao (9,8%). Hai chØ sè nµy ®· kh¼ng ®Þnh: chÈn ®o¸n F.N.A lµ mét ph¬ng ph¸p cã ®ä chÝnh x¸c cao. NÕu ¸p dông ph¬ng ph¸p nµy vµo thùc hµnh l©m sµng th× cø gÇn 10 lÇn (9,8) chÈn ®o¸n ®óng sÏ cã 1 lÇn chÈn ®o¸n sai. + ChÈn ®o¸n kh«ng phï hîp gi÷a F.N.A vµ chÈn ®o¸n GPB lµ 13,2%. Trong ®ã: - ChÈn ®o¸n d¬ng tÝnh gi¶ : 2,7% - ChÈn ®o¸n ©m tÝnh gi¶ : 10,5% So s¸nh kÕt qu¶ chÈn ®o¸n kh«ng phï hîp cña chóng t«i víi mét sè t¸c gi¶ trong vµ ngoµi níc ®îc tæng hîp trong b¶ng sau:
Nh vËy, so víi kÕt qu¶ nghiªn cøu cña NguyÔn M¹nh Hïng vµ Learmonth, tû lÖ d¬ng tÝnh gi¶ cña chóng t«i cao h¬n. Tû lÖ ©m tÝnh gi¶ cña chóng t«i t¬ng ®¬ng víi Learmonth (10%), thÊp h¬n cña NguyÔn M¹nh Hïng (11,52) vµ cao h¬n cña Ng« Thu Thoa (4,5%). C¸c th«ng sè ®Ó ®¸nh gi¸ gi¸ trÞ ®Ých thùc cña test chÈn ®o¸n tÕ bµo häc u vó cho kÕt qu¶ nh sau: §é nh¹y 84,7%; ®é ®Æc hiÖu: 91,4%; gi¸ trÞ dù b¸o d¬ng 95,5%; gi¸ trÞ dù b¸o ©m73,3%. - So s¸nh kÕt qu¶ víi mét sè t¸c gi¶ trong níc vµ trªn thÕ giíi ®îc tr×nh bµy trong b¶ng sau:
Qua b¶ng nµy ta thÊy: - §ä nh¹y cña chóng t«i cao h¬n so víi Horgen vµ Barrows, nhng thÊp h¬n c¸c t¸c gi¶ kh¸c. - §é ®Æc hiÖu cña chóng t«i thÊp h¬n so víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c. - KÕt qu¶ dù b¸o d¬ng cña chóng t«i chØ cao h¬n cuØa Horgen vµ thÊp h¬n c¸c t¸c gi¶ kh¸c. C¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu cña nhiÒu t¸c gi¶ trªn thÕ giíi vµ trong níc ®· kh¼ng ®Þnh: kÕt qu¶ nghiªn cøu F.N.A phô thuéc vµo nhiÒu yÕu tè nh: sè lîng bÖnh nh©n tiÕn hµnh, kÝch thíc, vÞ trÝ u vµ giai ®o¹n bÖnh. §Æc biÖt kÕt qu¶ chÈn ®o¸n F.N.A cßn phô thuéc rÊt nhiÒu vµo kü thuËt lÊy bÖnh phÈm vµ tr×nh ®é ®äc tiªu b¶n [15,32,95]. - Ngoµi c¸c yÕu tè nãi trªn, sù kh¸c nhau vÒ kÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i so víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c cã thÓ do chóng t«i chØ lùa chän c¸c bÖnh nh©n thuéc ph¸c ®å A cßn c¸c t¸c gi¶ kh¸c ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu F.N.A trªn tÊt c¶ c¸c giai ®o¹n bÖnh. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i còng phï hîp víi nhËn xÐt cña nhiÒu t¸c gi¶ kh¸c: chÈn ®o¸n F.N.A lµ mét ph¬ng ph¸p ®¬n gi¶n, v« h¹i, Ýt g©y tæn th¬ng, Ýt tèn kÐm, cho kÕt qu¶ nhanh chãng vµ cã ®é chÝnh x¸c cao. [15,30,32]. Do c¸c ®Æc ®iÓm u viÖt nãi trªn nªn ph¬ng ph¸p nµy ngµy cµng ®îc ¸p dông réng r·i h¬n kh«ng nh÷ng chØ víi môc ®Ých chÈn ®o¸n bÖnh mµ c¶ víi môc ®Ých sµng läc ph¸t hiÖn sím [44, 50, 68, 80, 96, 102]. §Ó n©ng cao chÊt lîng chÈn ®o¸n TBH, nhiÒu t¸c gi¶ ®i s©u nghiªn cøu c¶i tiÕn ph¬ng ph¸p chäc hót tÕ bµo. Dowlatshaki K vµ CS ®· tiÕn hµnh chäc hót tÕ bµo nhê mét thiÕt bÞ ®iÖn quang ®Þnh vÞ ®Æc biÖt. §©y lµ ph¬ng ph¸p cã hiÖu qu¶ v× 95,2% kim chäc dß ë vÞ trÝ 1-2mm c¸ch ®iÓm cÇn nghiªn cøu [65]. + DÞch hót tÕ bµo ®îc Kitchen P.R.B vµ CS ph©n tÝch b»ng hãa miÔn dÞch tÕ bµo vµ so s¸nh víi ph¬ng ph¸p g¾n ®ång vÞ phãng x· trªn 65 bÖnh nh©n cho thÊy. §é nh¹y cña ph¬ng ph¸p ph©n tÝch b»ng hãa miÔn dÞch tÕ bµo c¸c dÞch chäc hót lµ 89%, ®é ®Æc hiÖu lµ 94%; gi¸ trÞ dù b¸o d¬ng ;µ 97% vµ gi¸ trÞ dù b¸o ©m lµ 80%. T¸c gi¶ cho r»ng: thö nghiÖm ®èi víi bé phËn nhËn c¶m b»ng hãa miÔn dÞch tÕ bµo c¸c chÊt hót b»ng kim nhá lµ mét ph¬ng ph¸p ®¬n gi¶n, rÎ h¬n ph¬ng ph¸p g¾n ®ång vÞ phãng x¹. Ph¬ng ph¸p nµy cho phÐp ph¸t hiÖn ®îc bé phËn nhËn c¶m trªn c¸c tÕ bµo ung th vó ë nh÷ng tiªu b¶n nhá, cã thÓ dïng thay thÕ cho ph¬ng ph¸p sinh thiÕt ®èi víi ccs bÖnh nh©n cã khèi u nguyªn ph¸t kh«ng thÓ mæ ®îc hoÆc ®· di c¨n [86]. + Theo kÕt qu¶ nghiªn cøu cña Vittolia A vµ CS th×: chÈn ®o¸n FNA kh«ng thÓ thay thÕ cho sinh thiÕt b»ng phÉu thuËt. Sinh thiÕt b»ng phÉu thuËt ph¶i ®îc tiÕn hµnh kh«ng phô thuéc vµo kÕt qu¶ xÐt nghiÖm FNA [72,73,76,129]. + VÒ chØ ®Þnh chôc hót tÕ bµo, Henderson I.C vµ CS lu ý: tríc khi sinh thiÕt, cÇn chäc hót tÕ bµo c¶ 2 vó (nÕu ph¸t hiÖn thÊy cã u). Khi chÈn ®o¸n TBH ©m tÝnh vÉn cha lo¹i bá ®îc ung th, cÇn lµm sinh thiÕt ®Ó kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n. - Víi c¸c bÖnh nh©n cã sinh thiÕt d¬ng tÝnh, cÇn chäc hót tÕ bµo vó ®èi diÖn, nÕu sê thÊy cã u ë vó nµy. - Khi chäc hót tÕ bµo ë nh÷ng vïng tæn th¬ng bÞ che khuÊt mµ d¬ng tÝnh, cÇn ph¶i má ®Ó c¾t bá réng r·i vïng cã tæ chøc ghi ngê ®ã [41, 80]. - §Ó t¨ng cêng sè lîng tÕ bµo vµ cã thÓ nghiªn cøu tÕ bµo trªn mét diÖn réng, Sabharwal B.D vµ CS ®· nghiªn cøu tÕ bµo häc trªn phiÕn ®å ¸p. C¸ch lµm nh sau: lÊy phÇn nghi ngê trªn tiªu b¶n sinh thiÕt Ðp m¹nh vµo mét lam kÝnh s¹ch lµm kh« råi nhuém Toluidin, hematoxilin vµ Eosin. §é chÝnh x¸c cña ph¬ng ph¸p nµy lµ 96% [113]. T¹i bÖnh viÖn K, §Æng ThÕ C¨n vµ Hoµng Xu©n Kh¸ng ®· nghiªn cøu gi¸ trÞ cña chÈn ®o¸n tÕ bµo b»ng ph¬ng ph¸p ¸p, miÕt hoÆc phÕt bÖnh phÈm nghi ngê lªn lam kÝnh trªn 127 bÖnh nh©n bÞ bÖnh ë nhiÒu c¬ quan kh¸c nhau trong ®ã nhiÒu nhÊt lµ u vó (97 trêng hîp). Mçi bÖnh phÈm ®îc c¸c t¸c gi¶ ¸p, miÕt hoÆc phÕt lªn 2 - 3 lam kÝnh, ®Ó kh« tõ 1 - 2 phót råi nhóng xanh toluidin 1% trong 5 - 7 gi©y. C¸c t¸c gi¶ nhËn xÐt: ®©y lµ mét ph¬ng ph¸p cã gi¸ trÞ thùc trong thùc hµnh l©m sµng. §èi víi u vó, tû lÖ chÈn ®o¸n ®óng kh¸ cao (97%) [4]. Ngµy cµng cã nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu chÈn ®o¸n tÕ bµo häc tøc th× trong mæ, nh»m thay thÕ cho ph¬ng ph¸p sinh thiÕt tøc th× cæ ®iÓn. §Ó chÈn ®o¸n tøc th× trong mæ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch b¹ch huyÕt, Ostrovtsev L.D vµ CS ®· tiÕn hµnh ¸p c¸c h¹ch b¹ch huyÕt vµ nhuém nhanh. Nhê ph¬ng ph¸p nhuém nhanh nªn cã thÓ tr¶ lêi kÕt qu¶ sau 6 - 10 phót. KÕt qu¶ ®óng cña ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n tÕ bµo häc tøc th× so víi chÈn ®o¸n GPBL lµ 90,9%. C¸c t¸c gi¶ cho r»ng: chÈn ®o¸n TBH tøc th× lµ « chÈn ®o¸n nhanh, ®¬n gi¶n, cã hiÖu qu¶, cho phÐp x¸c ®Þnh cã hay kh«ng cã di cn ung th vó ë h¹ch b¹ch huyÕt vïng víi ®é tin cËy cao [154]. Nghiªn cøu chÈn ®o¸n TBH tøc th× c¸c h¹ch b¹ch huyÕt cho 15 bÖnh nh©n ngo¹i tró, Dehri vµ CS nhËn thÊy: ®©y lµ ph¬ng ph¸p cã hiÖu lùc, cho phÐp c¶i thiÖn kÕt qu¶ chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ c¸c u lµnh vµ ¸c tÝnh cña vó [61]. ë ViÖt Nam, nghiªn cøu chÈn ®o¸n tÕ bµo häc tøc th× cho 97 trêng hîp u vó, §Æng ThÕ C¨n vµ Hoµng Xu©n Kh¸ng kÕt luËn: chÈn ®o¸n tÕ bµo häc cã gi¸ trÞ thùc sù trong sinh thiÕt tøc th×. Tû lÖ chÈn ®o¸n ®óng víi c¸c bÖnh vó kh¸ cao (97%). Ph¬ng ph¸p ®¬n gi¶n, tiÕt kiÖm vµ rót ng¾n thêi gian tr¶ lêi kÕt qu¶ tõ 15 phót xuèng 5 - 7 phót. Do tÝnh u viÖt cña ph¬ng ph¸p nªn ®· ®îc bÖnh viÖn K ¸p dông ngµy cµng phæ biÕn gÇn nh ®· trë thµnh mét xÐt nghiÖm thêng quy mçi khi cÇn tr¶ lêi cÊp tèc chÈn ®o¸n tÕ bµo häc trong mæ [4]. Nghiªn cøu chÈn ®o¸n TBH tøc th× theo ph¬ng ph¸p nhuém nhanh cña bÖnh viÖn K ®îc chóng t«i tiÕn hµnh trªn 41 bÖnh nh©n. C¸c th«ng sè tÝnh ®îc tõ b¶ng 3.22 cho thÊy: - ChÈn ®o¸n TBH tøc th× lµ ph¬ng ph¸p cã ®é nh¹y cao (96,4%). §é ®Æc hiÖu cña ph¬ng ph¸p nµy (92,3%) cao h¬n so víi ph¬ng ph¸p F.N.A (91,7%). - Gi¸ trÞ dù b¸o d¬ng cña ph¬ng ph¸p lµ 96,4%. Cã nghÜa lµ: nÕu 1 ngêi thËt sù bÞ ung th vó mµ cã chÈn ®o¸n tÕ bµo häc tøc th× d¬ng tÝnh th× x¸c suÊt bÞ ung th cña ngêi ®ã sÏ lµ 96,4%. - Gi¸ trÞ dù b¸o ©m cña ph¬ng ph¸p lµ 92,3% . Cã ý nghÜa lµ: nÕu mét ngêi thËt sù kh«ng bÞ ung th vó mµ cã chÈn ®o¸n tÕ bµo häc tøc th× x¸c suÊt ngêi ®ã kh«ng bÞ ung th sÏ lµ 92,3%. - §é chÝnh x¸c cña ph¬ng ph¸p lµ 95,1% chÝnh lµ hiÖu suÊt chÈn ®o¸n ®óng cña ph¬ng ph¸p nµy. - Tû sè ®óng cña ph¬ng ph¸p lµ 12,5%. Cã nghÜa lµ khi dïng ph¬ng ph¸p nµy ®Ó chÈn ®o¸n th× cø kho¶ng 12 lÇn ®óng míi cã mét lÇn chÈn ®o¸n sai. - Tû lÖ chÈn ®o¸n ®óng cña chóng t«i (95,1%) thÊp h¬n so víi nghiªn cøu cña §Æng ThÕ C¨n vµ Hoµng Xu©n Kh¸ng (97%) nhng cao h¬n so víi nghiªn cøu cña Ostrovtsev L.D (90,9%) [4,152].
NÕu nh c¸c nghiªn cøu chäc hót tÕ bµo häc u vó ®îc rÊt nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu, th× ngîc l¹i, c¸c nghiªn cøu tÕ bµo häc t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch l¹i rÊt Ýt. ChÈn ®o¸n F.N.A t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch ®îc chóng t«i nghiªn cøu trªn 115 bÖnh nh©n ung th vó. C¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu vµ so s¸nh ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch nhê chäc hót tÕ bµo b»ng kim nhá vµ chÈn ®o¸n GPB sau mæ ®îc tr×nh bµy trong c¸c b¶ng 3.25 vµ 3.26 cho thÊy: tÊt c¶ c¸c chØ sè: ®é nh¹y (48%), ®é ®Æc hiÖu (86,2%), gi¸ trÞ dù b¸o d¬ng (72,4%), gi¸ trÞ dù b¸o ©m (68,3%) ®é chÝnh x¸c (69,6%) vµ tû sè ®óng (3,5) ®Òu thÊp h¬n so víi kÕt qñ chÈn ®o¸n F.N.A u vó. - §é chÝnh x¸c cña ph¬ng ph¸p nµy (69%) lµ thÊp . Tû lÖ chÈn ®o¸n sau cßn cao (30,4%). Trong ®ã: - ChÈn ®o¸n d¬ng tÝnh gi¶ : 7,8% - ChÈn ®o¸n ©m tÝnh gi¶ : 22,6% Nguyªn nh©n lµm cho ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n F.N.A t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch Ýt hiÖu qu¶ cã thÓ do: - VÞ trÝ h¹ch n¸ch ë s©u nªn khã chäc. - Do cã nhiÒu h¹ch nªn viÖc th¨m kh¸m l©m sµng ®Ó x¸c ®Þnh h¹ch nµo ®· bÞ di c¨n lµ rÊt khã, bëi vËy sÏ dÉn tíi tû lÖ chÈn ®o¸n sai cao. - Cã nh÷ng h¹ch cã di c¨n ung th nhng kÝch thíc qu¸ nhá nªn kh«ng thÓ chäc hót ®îc. KÕt qu¶ nghiªn cøu nµy còng cã thÊy viÖc ®a ra c¸c chØ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch lµ quan träng, cÊp thiÕt vµ cã ý nghÜa trong thùc hµnh l©m sµng.
Каталог: upload -> fckeditor -> file file -> BỘ TÀi nguyên và MÔi trưỜNG file -> LUẬt hiến pháp hà NỘI, 6/2015 LỜi nóI ĐẦU fckeditor -> LỊch tuần từ 16/5 ĐẾN 20/5/2016 file -> GS. ts ph¹m Vinh Quang bs. NguyÔn V¨n Nam vµ cs I. §Æt vÊn ®Ò file -> 30. Thủ tục Cấp, gia hạn giấy phép dạy thêm, học thêm ngoài nhà trường 30 Trình tự thực hiện: Bước 1 file -> CÁch tắt một số phần mềm diệt virus thông dụng ở việt nam avast Free Antivirus file -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạo dự Án tăng cưỜng năng lực xây dựng kế hoạch phát triểN giáo dục trung hạn cấp tỉNH, thành phố file -> Hướng dẫn tắt một số phần mềm Antivirus file -> PHẦn một lịch sử thế giới hiệN ĐẠi từ NĂM 1945 ĐẾn nay tải về 1.18 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||