Môc lôc Trang Më ®Çu |
|
Ch¬ng 1: Tæng quan tµi liÖu
|
|
1.1. S¬ lîc vÒ gi¶i phÉu, sinh lý tuyÕn vó vµ ®Æc ®iÓm bÖnh vó
|
|
1.2. Mét sè ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó
|
|
Ch¬ng 2: §èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu
|
|
2.1. §èi tîng nghiªn cøu
|
|
2.2 Ph¬ng ph¸p nghiªn cøu
|
|
Ch¬ng 3: KÕt qu¶ nghiªn cøu
|
|
3.1. KÕt qu¶ vÒ l©m sµng
|
|
3.2. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc
|
|
3.3. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n Xquang
|
|
3.4. ChÈn ®o¸n GPB sau mæ
|
|
Ch¬ng 4: Bµn luËn
|
|
4.1. Ph©n bè bÖnh vó theo tuæi vµ giíi
|
|
4.2. VÒ c¸c chñ sè chÈn ®o¸n
|
|
4.3. C¸c chØ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch
|
|
4.4. Liªn quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh víi kÝch thíc u vµ t×nh tr¹ng h¹ch n¸ch
|
|
4.5. Liªn quan gi÷a tÝp gi¶i phÉu cña bÖnh u vó vµ t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch
|
|
4.6. VÒ chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc
|
|
4.7. VÒ chÈn ®o¸n Xquang
|
|
4.8. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n GPB
|
|
4.9. Tæng hîp c¸c kÕt qu¶ chÈn ®o¸n l©m sµng (HSC§), F.N.A, xquang theo thang ®iÓm cña Warwich D.J
|
| KÕt luËn |
|
Tµi liÖu tham kh¶o
|
|
Danh s¸ch bÖnh nh©n nghiªn cøu
|
|
Më ®Çu
Ung th vó lµ mét bÖnh hay gÆp ë phô n÷. Cã thÓ nãi: Vó lµ n¬i hay m¾c ung th nhÊt vµ lµ nguyªn nh©n hµng ®Çu cña c¸i chÕt do ung th ë phô n÷ nhiÒu níc trªn thÕ giíi [24].
Cho ®Õn nay, viÖc chÈn ®o¸n vµ tiªn lîng c¸c bÖnh vó nãi chung vµ ung th vó nãi riªng vÉn cßn lµ vÊn ®Ò thêi sù [25, 140, 149]. ChÈn ®o¸n l©m sµng sai cßn chiÕm tû lÖ cao. Theo thèng kª cña bÖnh viÖn Mayo: nÕu kh«ng cã m« häc th× nh÷ng sai lÇm vÒ chÈn ®o¸n lªn tíi 80% [28]. C¸c khã kh¨n trong viÖc chÈn ®o¸n vµ tiªn lîng c¸c bÖnh vó xuÊt ph¸t tõ 2 nguyªn nh©n chÝnh sau ®©y:
Nguyªn nh©n kh¸ch quan: Do chÞu ¶nh hëng cña nhiÒu yÕu tè bÖnh sinh nªn biÓu hiÖn cña c¸c bÖnh vó còng rÊt ®a d¹ng [77, 78, 83, 107, 132, 133]. MÆc dï cã rÊt nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu c«ng bè vÒ c¸c yÕu tè cã nguy c¬ cao trong bÖnh sinh ung th vÝ, nhng cho ®Õn nay, bÖnh c¨n cña ung th vó vÉn cßn cha ®îc biÕt râ. H¬n n÷a, c¸c yÕu tè cã nguy c¬ cao trong bÖnh sinh l¹i kh«ng ®éc lËp mµ cã mèi liªn hÖ víi nhau rÊt mËt thiÕt, cã t¸c ®éng vµ ¶nh hëng qua l¹i lÉn nhau nªn viÖc ®¸nh gi¸ chóng cã nhiÒu khã kh¨n [147].
- Do ViÖt Nam cßn nghÌo nªn cha cã ®iÒu kiÖn ®Ó tiÕn hµnh nghiªn cøu s©u réng c¸c bÖnh vó nh ë c¸c níc ph¸t triÓn. Ngay c¶ viÖc ¸p dông nh÷ng thµnh tùu nghiªn cøu cña thÕ giíi vµo thùc hµnh l©m sµng còng chØ tËp trung lÎ tÎ ë mét vµi bÖnh viÖn chuyªn ngµnh cña Trung ¬ng.
Nguyªn nh©n chñ quan: Nh÷ng nguyªn nh©n chñ quan dÉn ®Õn sai lÇm trong chÈn ®o¸n vµ tiªn lîng c¸c bÖnh vó lµ do c¸c thÇy thuèc l©m sµng. Thùc chÊt qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n bÖnh cña ngêi thÇy thuèc l©m sµng lµ mét qu¸ tr×nh íc ®o¸n vÒ kh¶ n¨ng bÞ bÖnh. §Ó chÈn ®o¸n bÖnh, ngêi thÇy thuèc ph¶i dùa vµo kinh nghiÖm cña b¶n th©n vµ kÕt qu¶ nghiªn cøu cña c¸c thÕ hÖ tríc.
§Ó cã ®îc mét chÈn ®o¸n ®óng, ngêi thÇy thuèc l©m sµng ph¶i cã kh¶ n¨ng ph©n tÝch, tæng hîp c¸c d÷ kiÖn thu ®îc vµ l¹i ph¶i quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n trong mét thêi gian ng¾n. Bëi vËy, viÖc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh c¸c bÖnh vó kh«ng chØ lµ vÊn ®Ò khãkh¨n ®èi víi c¸ thÇy thuèc ®a khoa, mµ c¶ ®èi víi c¸c thÇy thuèc chuyªn khoa l©u n¨m trong lÜnh vùc nµy. Ridel ®· viÕt “Dï kinh nghiÖm ®Õn ®©u ®i n÷a, ta còng kh«ng thÓ ph©n biÖt mét c¸ch chÝnh x¸c b»ng l©m sµng nh÷ng tæn th¬ng lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh ë giai ®o¹n sím” [28]
ë níc ta c¸c bÖnh nh©n ung th vó thêng ®îc ph¸t hiÖn muén do quan niÖm vÒ c¨n bÖnh nµy cßn ®¬n gi¶n [22, 26]. NhiÒu bÖnh viÖn cha ®îc trang bÞ ®Çy ®ñ nh÷ng ph¬ng tiÖn, m¸y mãc hiÖn ®¹i ®Ó chÈn ®o¸n. Sè c«ng tr×nh nghiªn cøu s©u vÒ vÊn ®Ò lîng ho¸, tiªu chuÈn vµ tæng hîp ho¸ c¸c dÊu hiÖu, triÖu chøng l©m sµng cña ung th vó cßn rÊt Ýt.
XuÊt ph¸t tõ nh÷ng yªu cÇu thùc tiÔn nãi trªn, viÖc n©ng cao chÊt lîng chÈn ®o¸n ung th vó ë c¸c bÖnh viÖn ®a khoa lµ vÊn ®Ò cÊp b¸ch, cÇn ®îc gi¶i quyÕt.
§Ò tµi nghiªn cøu cña chóng t«i nh»m gi¶i quyÕt nh÷ng môc ®Ých sau:
1. Nghiªn cøu gi¸ trÞ cña mét sè dÊu hiÖu vµ triÖu chøng l©m sµng ®îc sö dông trong chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh vµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt ung th vó.
2. §¸nh gi¸ mét sè ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n l©m sµng vµ cËn l©m sµng qua c¸c th«ng sè: ®é nhËy, ®é ®Æc hiÖu, ®é chÝnh x¸c, gi¸ trÞ dù b¸o d¬ng, gi¸ trÞ dù b¸o ©m vµ tû sè ®óng.
3. §¸nh gi¸ ph¬ng ph¸p tæng hîp c¸c kÕt qu¶ chÈn ®o¸n l©m sµng (theo hÖ sè chÈn ®o¸n), tÕ bµo häc vµ Xquang cña Warwich D.J ®Ó gãp phÇn n©ng cao tû lÖ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh vµ dÔ ¸p dông trong thùc hµnh l©m sµng.
Ch¬ng 1
Tæng quan tµi liÖu
1.1. S¬ lîc vÒ gi¶i phÉu, sinh lý tuyÕn vó vµ ®Æc ®iÓm bÖnh vó
1.1.1. Gi¶i phÉu, sinh lý tuyÕn vó
1.1.1.1. Gi¶i phÉu tuyÕn vó
TuyÕn vó ®îc h×nh thµnh vµo tuÇn thø 6 trong thêi kú ph¸t triÓn bµo tahi tõ hai “®êng s÷a” dµi kho¶ng 8 - 12mm ë mÆt tríc c¬ thÓ [14, 15, 104]. Vµo tuÇn thø 9, ®êng s÷a teo l¹i vµ tuyÕn vó, nóm vó b¾t ®Çu ®îc h×nh thµnh nhê sù ph¸t triÓn ®ång t©m, dÇy dÇn lªn vµ khu tró ë ngùc cña líp biÓu b× [15, 12, 5, 104].
ë trÎ s¬ sinh, tuyÕn vó chØ lµ 15 – 20 èng chia nh¸nh, ®Çu cña mçi nhµnh n¶y ra rÊt nhiÒu mÇm biÓu m« [5, 15, 104].
ë ngêi trëng thµnh, hai vó cã h×nh thµh b¸n cÇu gåm tuyÕn vó, nóm vó vµ quÇng vó.
TuyÕn vó n»m trong m« mì vµ m« liªn kÕt, trªn c¬ ngùc lín, tr¶i tõ x¬ng sên 3 ®Õn x¬ng sên 7 ë phÝa tríc; tõ bê tríc x¬ng øc tíi ®êng n¸ch tríc. PhÝa sau tuyÕn vó cã líp mì lµm cho nã trît dÔ dµng trªn bÒ mÆt c¶u c©n c¬ ngùc lín; phÝa tríc tuyÕn vó cã c©n x¬ ë ngay díi da gäi lµ d©y ch»ng Cooper. TuyÕn vó do 15 - 20 thuú t¹o thµnh. Gi÷a c¸c thuú ®îc ng¨n c¸ch bëi c¸c v¸ch liªn kÕt. Mçi thuú l¹i chia ra nhiÒu tiÓu thuú. Mçi tiÓu thuú ®îc t¹o nªn tõ nhiÒu nang tuyÕn trßn hoÆc dµi, ®øng riªng rÏ hoÆc tËp trung thµnh ®¸m. C¸c tói cña 2 - 3 tnang tuyÕn ®æ chung vµo c¸c nh¸nh cuèi cïng cña c¸c èng bµi xuÊt trong tiÓu thuú. C¸c èng nµy sÏ ®æ vµo c¸c nh¸nh gian tiÓu thuú vµ hîp l¹i thµnh c¸c èng lín h¬n ®Ó cuèi cïng, tÊt c¶ c¸c èng cña mäi tiÓu thuú ®Òu ®á vµo mét èng duy nhÊt, tiÕn lªn mÆt nóm vó. Chen vµo gi÷a c¸c nang tuyÕn lµ tæ chøc liªn kÕt tha cã Ýt tÕ bµo biÓu m« vµ mao m¹ch [15].
HÖ thèng b¹ch m¹ch cña vó: hÖ thèng b¹ch m¹ch cña vó rÊt phong phó, r¶i kh¾p vó vµ ®îc nèi víi hÖ thèng b¹ch m¹ch l©n cËn. Cã thÓ chia ra: hÖ thèng b¹ch m¹ch trong vµ ngoµi vó. HÖ thèng b¹ch m¹ch trong vó gåm c¸c b¹ch m¹ch cña tuyÕn (bÖnh m¹ch s©u) vµ c¸c b¹ch m¹ch díi da (b¹ch m¹ch n«ng). Nguyªn uû cña hÖ thèng b¹ch m¹ch s©u n»m trong tæ chøc liªn kÕt cña c¸c tiÓu thuú. C¸c èng b¹ch m¹ch tiÓu thuú tËp trung dÇn l¹i råi ®æ vµo c¸c èng b¹ch m¹ch däc theo c¸c èng s÷a, ch¹y ®Õn vïng quÇng vó vµ lÊn vµo hÖ thèng b¹ch m¹ch n«ng ë vïng nµy. HÖ thèng b¹ch m¹ch n«ng ®îc cÊu t¹o bëi c¸c ®¸m rèi h¹ch b¹ch ë líp h¹ b× vµ díi h¹ b× lËp nªn mét hÖ thèng dµy ®Æc ë díi quÇng vó vµ lan tíi toµn bé da vïng ngùc, cæ vµ bông.
HÖ thèng b¹ch m¹ch ngoµi vó: Ra khái vó, c¸c b¹ch m¹ch ®îc tËp hîp l¹i ®Ó ®æ vµo 2 ®êng chÝnh vµ 3 ®êng phô.
§êng n¸ch chÝnh: C¸c èng n¸ch chÝnh ®i tõ bê ngoµi vó, vßng qua bê díi cña c¬ ngùc to ®Ó ®æ vµo c¸c nhãm h¹ch n¸ch, ®Æc biÖt lµ c¸c h¹ch cña chuçi vó ngoµi. Tõ c¸c tr¹m chuyÓn tiÕp nµy, b¹ch huyÕt vó ®îc ®æ vµo c¸c h¹ch ë hè thîng ®ßn. Mornard chia hÖ thèng h¹ch n¸ch thµnh 5 nhãm:
+ Nhãm tÜnh m¹ch n¸ch (Axillary vein group): Ch¹y däc bê trong cña tÜnh m¹ch n¸ch.
+ Nhãm b¶ vai (Scapular group): ë thµnh sau n¸ch, cã tõ 1 – 12 h¹ch ch¹y däc theo ®éng m¹ch b¶ vai díi.
+ Nhãm vó ngoµi: (External mammary group): Gåm mét chuçi trªn ë phÝa tríc ®éng m¹ch vó ngoµi vµ mét chuçi díi ë phÝa sau ®éng m¹ch nµy, ngang víi khoang liªn sên 4 - 5.
+ Nhãm trung t©m (Central group): Cã kho¶ng 4 - 5 h¹ch ch¹y däc phÝa trong bã m¹ch thÇn kinh n¸ch, t¬ng øng víi phÇn gi÷a cña hè n¸ch.
+ Nhãm thîng ®ßn (Sybclavicular group): Cã tõ 6 - 12 h¹ch bao quanh tÜnh m¹ch n¸ch, n»m ë phÝa trªn cña hè n¸ch.
§êng vó trong chÝnh: C¸ ®êng b¹ch m¹ch xuyªn tõ mÆt sau tuyÕn, chui qua c¬ ngùc lín vµ c¸c khoang gian sên ë phÝa trong ®Ó ®æ vµo hÖ thèng h¹ch vó trong ë trong lång ngùc. HÖ thèng nµy ch¹y däc theo ®éng m¹ch vó trong tõ liªn sên 1-4 (cã khi tíi liªn sên 6), c¸ch bê x¬ng øc 1-2cm. C¸ch èng b¹ch m¹ch nèi c¸c h¹ch nµy víi nhau, ch¹y tríc c¬ tam gi¸c - øc vµ mµng phæi, phÝa sau ®Çu trong c¸c sôn sên råi ®æ cµo c¸c h¹ch ë phÝa hè thîng ®ßn hoÆc vµo èng ngùc (bªn tr¸i) hay héi lu pir«gèp (bªn ph¶i).
C¸c ®êng phô: Ngoµi hai ®êng chÝnh nãi trªn, hÖ thèng b¹ch m¹ch cña vó cßn cã thÓ ®æ vµo mét trong ba ®êng phô sau:
+ §êng phô thîng ®ßn trùc tiÕp: §i th¼ng tõ phÇn trªn cña vó ®Õn c¸c h¹ch thîng ®ßn.
+ §êng phô n¸ch ®èi bªn: §i tríc x¬ng øc vµ lÊn vµo hÖ thèng b¹ch m¹ch cña vó bªn kia.
+ §êng phô phÝa díi: §i xuèng tæ chøc díi da phÝa tríc - trªn c¬ th¼ng bông.
1.1.1.2. Sinh lý tuyÕn vó
TuyÕn vó lµ m« ®Ých cña hÖ tuyÕn yªn – buång chøng vµ phô thuéc vµo t×nh tr¹ng chøc n¨ng cña nã. Ho¹t ®éng cña tuyÕn vó ®îc ®iÒu hoµ bëi nhiÒu hooc m«n cña hÖ thèng díi ®åi – tuyÕn yªn – buång trøng; trong sè ®ã th× hooc m«n nh oestrogen. FSH, LH cã vai trß quyÕt ®Þnh ®Õn h×nh th¸i vµ chøc n¨ng tuyÕn vó.
1.1.2. §Æc ®iÓm bÖnh vó
Do chÞu ¶nh hëng cña nhiÒu yÕu tè bÖnh biÓu hiÖn c¸c bÖnh vó còng rÊt ®a d¹ng, phong phó [58, 99, 137, 164, 165]. Cã thÓ chia thµnh ba nhãm:
- C¸c dÞ tËt bÈm sinh cña tuyÕn vó hay gÆp lµ: TËt nhiÒu nóm vó (polythelia) hay nhiÒu tuyÕn vó (polymastia). C¸c tuyÕn vµ nóm vó thõa nµy thêng n»m däc theo “®êng s÷a” kh«ng bÞ tho¸i ho¸ hoµn toµn ë ngêi trëng thµnh [14]. TËt thiÕu vó hoÆc nóm vó (aplasia, atelia) hiÕm gÆp h¬n, cã thÓ gÆp ë mét bªn hoÆc c¶ hai vó.
- C¸c bÖnh vó lµnh tÝnh:
+ C¸c bÖnh vó do rèi lo¹n thÇn kinh – néi tiÕt: Khi nång ®é, oestrogen t¨ng cao do ®iÒu trÞ hoÆc do rèi lo¹i néi tiÕt, cã thÓ g©y ra ph× ®¹i tuyÕn vó ë mäi giíi, mäi løa tuæi. Rèi lo¹n ®iÒu chØnh thÇn kinh néi tiÕt cßn cã thÓ g©y ra mét sè bÖnh nh: nang x¬ vó m·n tÝnh (mastose sclÐro kytique); bÖnh lo¹n s¶n ®ang nang (bÖnh Recló) vµ bÖnh vó gi¶ khèi u (mastose pseudosmoeale) [14, 163].
+ C¸c bÖnh viªm vó cÊp hoÆc m¹n tÝnh, ®Æc hiÖu (do lao, giang mai...) hoÆc kh«ng ®Æc hiÖu (do vi khuÈn) thêng ®Ó l¹i hËu qu¶ lµ viªm x¬ tuyÕn vó m¹n tÝnh [14, 163].
+ U vó lµnh tÝnh cã thÓ ph¸t triÓn tõ tæ chøc liªn kÕt, biÓu m« hoÆc kÕt hîp. C¸c u lµnh tÝnh cã thÓ gÆp ë vó lµ: u x¬ tuyÕn (fibro - adenoma); u tuyÕn x¬ (adeno – fibroma); u tuyÕn (adenoma); u x¬ (fibroma); u m¹ch (angioma); u mì (lipoma) vµ u x¬ (myoma) [14, 163].
- Ung th vó: Theo thèng kª cña HiÖp héi quèc tÕ chèng ung th (UICC) th× ung th vó chiÕm kho¶ng 9,4% tæng sè c¸c lo¹i ung th, ®øng hµng thø 3 ë c¸c níc ph¸t triÓn vµ hµng thø 5 ë c¸c níc ®ang ph¸t triÓn trong sè 16 bÖnh ung th hay gÆp nhÊt.
ë ViÖt Nam, thèng kª cña NguyÔn C«ng Thuþ trªn 2253 bÖnh nh©n ung th ë 18 c¬ së ®iÒu trÞ cña Hµ Néi vµ thèng kª cña bÖnh viÖn K trong 10 n¨m (tõ 1978 – 1988) trªn 20.881 bÖnh nh©n ung th cho thÊy: ung th vó lµ lo¹i ung th ®øng hµng ®Çu víi tû lÖ 16,5% (NguyÔn C«ng Thuþ) vµ 13% (bÖnh viÖn K – Hµ Néi) [15, 38]. C¸c kh¶o s¸t vÒ dÞch tÔ cña nhiÒu t¸c gi¶ trªn thÕ giíi cho thÊy: tÇn suÊt m¾c ung th vó phô thuèc vµo vÞ trÝ ®Þa lý, tuæi vµ giíi. TÇn suÊt m¾c ung th vó tÝnh trªn 100.000 d©n sau khi ®· ®îc chuÈn ho¸ theo tuæi (Age – Standardised Incidence Rates = A.S.I.R) cao nhÊt ë c¸c phô n÷ Mü da tr¾ng (A.S.I.R = 83) vµ thÊp nhÊt ë c¸c phô n÷ NhËt B¶n (A.S.I.R = 22) [29, 80].
Tuæi lµ yÕu tè quan träng ®Ó x¸c ®Þnh nguy c¬ m¾c ung th vó, bëi v× nh÷ng biÕn ®æi vÒ néi tiÕt cã liªn quan chÆt chÏ víi tuæi [1, 135, 157, 158]. Thèng kª cña nhiÒu t¸c gi¶ trªn thÕ giíi cho thÊy løa tuæi hay m¾c ung th vó nhÊt ë phô n÷ c¸c níc ph¸t triÓn tõ 50 - 59 tuæi, tøc lµ t¬ng ®¬ng víi thêi kú tiÒn m·n kinh vµ m·n kinh – thêi kú cã nhiÒu biÕn ®æi vÒ néi tiÕp nhÊt trong cuéc ®êi ngêi phô n÷ [1, 146, 152, 155, 159]. Ngîc l¹i thèng kª cña hÇu hÕt c¸c t¸c gi¶ trong níc gÇn nh ®Òu thèng nhÊt víi nghiªn cøu vÒ sù ph©n bè ung th theo løa tuæi t¹i ViÖt Nam cña NguyÔn C«ng Thuþ vµ Hoµng Anh: tÇn suÊt m¾c ung th vó b¾t ®Çu t¨ng tõ 25-30 tuæi vµ ®¹t ®Ønh cao nhÊt ë løa tuæi 40-55. NghÜa lµ: tuæi hay gÆp ung th vó ë ViÖt Nam thÊp h¬n so víi phô n÷ níc ngoµi [15, 16, 17, 19, 25].
Tuæi trung b×nh cña c¸c bÖnh nh©n ung th vó theo thèng kª cña c¸c t¸c gi¶ níc ngoµi (tõ 55 – 75) còng cao h¬n tuæi trung b×nh cña c¸c bÖnh nh©n ung th vó ë ViÖt Nam (46, 08) [25, 146, 152, 166].
C¸c nghiªn cøu cña hÇu hÕt c¸c t¸c gi¶ trong níc vµ ngoµi níc vÒ mèi liªn quan gi÷a ung th vó vµ giíi tÝnh cho thÊy: Ung th vó chñ yÕu gÆp ë n÷ giíi. Tû lÖ ung th vó ë nam giíi Ýt h¬n kho¶ng 100 lÇn so víi ë phô n÷ [1, 15, 25, 159].
BÖnh c¨n ung th vó vµ c¸c yÕu tè nguy c¬:
Cho ®Õn nay, nguyªn nh©n cña ung th vó vÉn cha ®îc biÕt chÝnh x¸c. [1, 15]. Tuy vËy, c¸c yÕu tè cã nguy c¬ cao trong bÖnh sinh cña ung th vó ®Òu cã liªn quan mËt thiÕt víi mét trong ba yÕu tè: néi tiÕt, m«i trêng vµ di truyÒn [1, 15, 80]. C¸c yÕu tè nguy c¬ liªn quan ®Õn néi tiÕt ®îc nhiÒu t¸c gi¶ qua t©m nghiªn cøu lµ c¸c yÕu tè vÒ tiÒn sö sinh s¶n cña phô n÷ nh: tuæi cña lÇn cã kinh ®Çu tiªn; tuæi m·n kinh, tuæi cña lÇn cã thai thø nhÊt; tuæi c¾t buång trøng vµ sè lÇn sinh [48,85,80,119]. Mét sè t¸c gi¶ kh¸c l¹i coi: c¸c rèi lo¹n chøc n¨ng kinh nguyÖt, rèi lo¹n chu kú kinh nguyÖt, kh«ng ®Î, s¶y thai, ho¹t ®éng sinh dôc kh«ng ®Òu ®Æn, kh«ng cho con bó; dïng nhiÒu vµ liªn tôc thuèc tr¸nh thai, cã bÖnh phô khoa... míi lµ c¸c yÕu tèt quan träng trong bÖnh sinh ung th vó. Levtsin V.F.; Pikhoup P.M. l¹i nhËn thÊy r»ng: kho¶ng thêi gian gi÷a tuæi b¾t ®Çu cã kinh ®Òu ®Æn vµ tuæi sinh ®Î lÇn ®Çu cã liªn quan râ rÖt víi nguy c¬ ung th vó h¬n lµ tuæi sinh ®Î lÇn ®Çu [147].
HiÖu qu¶ cña ph¬ng ph¸p c¾t bá buång trøng b»ng phÉu thuËt hoÆc tia phãng x¹ trong ®iÒu trÞ ung th vó, sù ph¸t hiÖn ra c¸c thô c¶m thÓ víi oestrogen vµ progesteron trªn bÒ mÆt tÕ bµo tuyÕn vó vµ ý nghÜa cña chóng trong tiªn lîng ung th vó [43,54,64,86], hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ ung th vó b»ng tamoxiphen (mét lo¹i thuèc kh¸ng oestrogen) [47,80,105,130] lµ nh÷ng b»ng chøng chøng minh cho mèi liªn quan mËt thiÕt gi÷a bÖnh sinh ung th vó vµ néi tiÕt [103].
Nghiªn cøu b»ng ph¬ng ph¸p miÔn dÞch huúnh quang trªn 37 bÖnh nh©nung th vó, 8 u x¬ vó, 12 nang x¬ vó vµ 51 ngêi lµnh, Laekerman G.M vµ CS nhËn thÊy: nång ®é cña c¸c prostanoids ë c¸c bÖnh nh©n ung th vó cao h¬n h¼n so víi nhãm lµnh tÝnh (p < 0,05) [92].
Nghiªn cøu c¸c thô thÓ víi steroid vµ nång ®é hooc m«n nam androgen ®îc Langer M. vµ CS [93] tiÕn hµnh trªn 61 bÖnh nh©n ung th vó vµ 34 bÖnh nh©n cã u vó lµnh tÝnh. C¸c t¸c gi¶ nhËn thÊy: kh«ng cã sù kh¸c nhau vÒ nång ®é testosterone vµ dehydroepiandrosterone – sulfate gi÷a hai nhãm, nhng nång ®é cña androstenedione th× kh¸c nhau râ rÖt. Møc ®é cña thô thÓ androgen (AR) cã liªn quan víi møc ®é cña thô thÓ progesterone, nhng kh«ng liªn quan víi thô thÓ oestrogen vµ kÝch thíc u. C¸c t¸c gi¶ cho r»ng: cã thÓ coi møc ®é cña thu thÓ víi androgen nh lµ mét chØ sè tiªn lîng trong ung th vó.
B»ng ph¬ng ph¸p miÔn dÞch enzyme, Stonelake vµ CS còng nhËn ®îc kÕt qu¶ t¬ng tù nh nghiªn cøu cña Larger M; Berzin S.A vµ CS. [123, 136]. C¸c t¸c gi¶ nµy cho r»ng: t×nh tr¹ng cña thô thÓ steroid lµ mét chØ sè quan träng, cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n sím vµ ph¸t hiÖn c¸c bÖnh nh©n cã thÓ ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶ b»ng tamoxifen [103].
M«i trêng vµ chÕ ®é ¨n uèng ®· ®îc nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu kh¼ng ®Þnh lµ cã liªn quan ®Õn bÖnh sinh cña ung th vó [1, 15, 18, 80]. MÆc dï tÇn suÊt m¾c ung th vó thay ®æi theo vÞ trÝ ®Þa lý, nhng tû lÖ m¾c bÖnh ë nh÷ng céng ®ång ngêi di c tõ nh÷ng níc cã tÇn suÊt m¾c bÖnh thÊp ®Õn c¸c níc cã tÇn suÊt m¾c bÖnh cao còng t¬ng tù nh tû lÖ ë níc mµ hä ®Õn: c¸c phô n÷ sinh sèng t¹i NhËt B¶n, chØ sau 2 thÕ hÖ ®· t¨ng lªn 5 lÇn [1, 80]. ViÖc tiÕp xóc víi c¸c chÊt ®éc, ®Æc biÖt lµ thuèc trõ s©u DDT còng lµm t¨ng nguy c¬ bÞ ung th vó ë phô n÷ [1].
Tia phãng x¹ lµm t¨ng nguy c¬ ung th vó tiÒm tµng sau tiÕp xóc tõ 10 – 15 n¨m ë nh÷ng phô n÷ cã bÖnh vó tõ tríc [1,80].
C¸c nghiªn cøu thùc nghiÖm cho thÊy: chÕ ®é ¨n uèng nhiÒu chÊt bÐo toµn phÇn lµm t¨ng nguy c¬ bÞ ung th vó ë chuét, nhng qua nghiªn cøu dÞch tÔ trªn 89.538 phô n÷, c¸c t¸c gi¶ Mü nhËn thÊy: kh«ng cã sù liªn quan gi÷a nguy c¬ x¶y ra ung th vó vµ chÕ ®é ¨n mì ®· ®îc ®iÒu chØnh vÒ calo, chÊt mì b·o hoµ vµ axits Linoleic [80]. ChÕ ®é ¨n nghÌo vitamin A cã thÓ lµm t¨ng nguy c¬ ung th vó do thiÕu t¸c dông g©y biÖt ho¸ cña sinh tè nµy trªn m« tuyÕn vó [1].
Mét sè c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ mèi quan hÖ gi÷a ung th vó vµ uèng rîu cho thÊy: uèng rîu cã thÓ lµm t¨ng nguy c¬ bÞ ung th vó lªn 40 – 60% [80].
YÕu tè di truyÒn trong bÖnh sinh ung th vó ®· ®îc c«ng nhËn tõ l©u. RÊt may, yÕu tè nµy chØ gÆp kho¶ng 15% c¸c trêng hîp ung th vó [49,74,85].
C¸c nghiªn cøu vÒ liªn kÕt gen ®· nhËn diÖn ®îc mét vïng cña nhiÔm s¾c thÓ 17 (17q21, cã tªn lµ gen BRCAL) cã kuªn quan ®Õn ung th vó [49].
1.2. Mét sè ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó
Cïng víi sù ph¸t triÓn cña khoa häc kü thuËt, ngµy cµng cã nhiÒu ph¬ng ph¸p ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó. C¸ ph¬ng ph¸p cña nhiÒu chuyªn ngµnh kh¸c nhau chñ yÕu ®i s©u nghiªn cøu vÒ vÊn ®Ò chÈn ®o¸n ph¸t hiÖn sím ung th vó vµ tiªn lîng c¨n bÖnh nµy. C¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n ®îc nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu ®Ò cËp tíi lµ: chÈn ®o¸n l©m sµng, chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc, chÈn ®o¸n X quang, chÈn ®o¸n siªu ©m, chÈn ®o¸n nhê ®o nhiÖt bøc x¹, chÈn ®o¸n b»ng ®ång vô phãng x¹ vµ chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh.
1.2.1. ChÈn ®o¸n l©m sµng
Thùc chÊt cña qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n l©m sµng lµ mét qu¸ tr×nh íc ®o¸n cña ngêi thÇy thuèc vÒ kh¶ n¨ng bÞ bÖnh. Kh¶ n¨ng nµy dÞch chuyÓn tõ 0 – 100%. Khi kh¶ n¨ng bÞ bÖnh = 0%, chÈn ®o¸n hÇu nh ®îc lo¹i trõ, cßn khi kh¶ n¨ng bÞ bÖnh gÇn tíi hoÆc b»ng 100%, chÈn ®o¸n ®îc coi lµ kh¼ng ®Þnh.
Nguyªn nh©n cña c¸c sai lÇm trong chÈn ®o¸n l©m sµng c¸c bÖnh vó ®· ®îc ®Ò cËp tíi trong nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu [13, 25, 53, 110, 112, 140, 142, 143, 149]. Izmailov G.E vµ CS th«ng b¸o 67 trêng hîp viªm vó m¹n tÝnh ®· bÞ mæ nhÇm víi chÈn ®o¸n lµ ung th vó. Theo c¸c t¸c gi¶, nguyªn nh©n nhÇm lÉn lµ do: “70 - 80 viªm vó m¹n tÝnh cã ®Æc ®iÓm l©m sµng vµ X quang gièng nh ung th vó” [143]. Moroz J.S gÆp 16 bÖnh nh©n lao vó trong sè 2342 bÖnh nh©n ®îc mæ tõ n¨m 1971 - 1987 víi chÈn ®o¸n lµ ung th vó (1,4%). TÊt c¶ 16 bÖnh nh©n ®Òu kh«ng ®îc chÈn ®o¸n lµ lao vó tríc mæ [149].
C¸c khã kh¨n vµ sai lÇm trong chÈn ®o¸n vµ ph¸t hiÖn ung th vó ë phô n÷ trÎ còng ®îc nhiÒu t¸c gi¶ (Benett I.C; Kulakova A.M...) nghiªn cøu [46,145]. C¸c t¸c gi¶ nhËn thÊy: ung th vó ë phô n÷ trÎ thêng ¸c tÝnhh h¬n, nhng l¹i ®îc ph¸t hiÖn muén do chØ sè nghi ngê cña thÇy thuèc vµ bÖnh nh©n thÊp, vµ do ®é nhËy cña ph¬ng ph¸p chôp Xquang kÐm (75,7%).
Tuy cã nhiÒu khã kh¨n, nhng c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ l©m sµng còng ®¹t ®îc nh÷ng thanhg tùu ®¸ng kÓ. Do ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu: vó n»m ngay trong tÇm tay cña ngêi bÖnh, ë vÞ trÝ dÔ dµng cho viÖc tù kh¸m vµ ph¸t hiÖn bÖnh nªn ngay tõ nh÷ng n¨m 70, ë c¸c níc ph¸t triÓn ®· triÓn khai ch¬ng tr×nh gi¸o dôc ®Ó bÖnh nh©n tù kh¸m vó (breast self examination) nh»m ph¸t hiÖn sím c¸c dÊu hiÖu bÊt thêng ë vó [10, 15, 20, 56, 80]. Nghiªn cøu trªn 32.889 phô n÷ tõ 45 – 65 tuæi ë Nottinggham (níc Anh), Caseldin vµ CS, chØ b»ng ph¬ng ph¸p gi¸o dôc tù kh¸m vó ®¬n gi¶n nµy ®· ph¸t hiÖn ®îc 153 ung th vó, trong ®ã 60% bÖnh nh©n kh«ng sê thÊy h¹ch n¸ch cïng bªn trªn l©m sµng [15].
Mét trong c¸c nghiªn cøu l©m sµng ®îc nhiÒu t¸c gi¶ quan t©m lµ vÊn ®Ò ph©n lo¹i. Mét ph©n lo¹i tèt ph¶i gióp cho c¸c nhµ l©m sµng sö dông dÔ dµng, thèng nhÊt trªn ph¹m vi toµn thÕ giíi, cho phÐp tiªn lîng vµ dÔ dµng lùa chän ®îc c¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phï hîp. Ph©n lo¹i cña UICC theo T.N.M ®· ®¹t c¸c yªu cÇu ®ã nªn ®îc nhiÒu t¸c gi¶ c«ng nhËn vµ ®îc ¸p dông [15, 134].
Ph©n lo¹i l©m sµng theo hÖ thèng T.N.M cña UICC n¨m 1979 [15, 134]:
* Ph©n lo¹i U (T = tumor)
- T0: kh«ng sê thÊy u trªn l©m sµng
- T1: u cã ®êng kÝnh 2cm
- T2: u cã ®êng kÝnh tõ 2 – 5cm
- T3: u cã ®êng kÝnh 5cm
+ a: kh«ng cè ®Þnh vµo thµnh ngùc
+ b: cè ®Þnh vµo c©n ngùc, c¬
- T4: lan vµo thµnh ngùc, da
+ a: thµnh ngùc
+ b: phï nÒ da, x©m lÊn hay loÐt
+ c = a + b
* Ph©n lo¹i h¹ch (N = Lymphatic Node)
- N0: kh«ng sê thÊy h¹ch
- N1: h¹ch n¸ch di ®éng
+ a: coi nh kh«ng cã di c¨n
+ b: coi nh cã di c¨n
- N2: c¸ch h¹ch n¸ch cè ®Þnh
- N3: h¹ch h¹ ®ßn, phï c¸nh tay
* Ph©n lo¹i di c¨n (M = Metastasis)
- M0: kh«ng cã dÊu hiÖu di c¨n xa
- M: cã di c¨n xa
§Ó lµm gi¶m c¸c sai sãt cña thÇy thuèc trong chÈn ®o¸n l©m sµng, nhiÒu t¸c gi¶ ®· ®i s©u nghiªn cøu theo híng tiªu chuÈn ho¸, tæng hîp ho¸ vµ lîng ho¸ c¸c kÕt qu¶ th¨m kh¸m l©m sµng b»ng c¸ch tÝnh c¸c chØ sè nguy c¬, tû träng cho c¸c dÊu hiÖu, triÖu chøng; cho ®iÓm hoÆc ®Ò ra c¸c chØ sè gióp cho viÖc chÈn ®o¸n vµ tiªn lîng ®îc nhanh chãng, dÔ dµng, chÝnh x¸c vµ kh¸ch quan h¬n [8,39,42,52,57,71,75,79,88,98,100,101,114,147].
Tuy vËy, viÖc lùa chän c¸c dÊu hiÖu, triÖu chøng chÝnh cã tû träng vµ nguy c¬ cao trong chÈn ®o¸n vµ tiªn lîng cßn cha thèng nhÊt. Mét sè t¸c gi¶ cho r»ng: d¹ng m« häc cña u, vÞ trÝ u vµ tuæi bÖnh nh©n lµ c¸c yÕu tè cã ¶nh hëng ®Õn tiªn lîng bÖnh. Mét sè kh¸c l¹i coi yÕu tè quyÕt ®Þnh tiªn lîng bÖnh lµ møc ®é ¸c tÝnh vµ møc ®é x©m nhËp cña carcinoma vµo tæ chøc xung quanh [15,80,166]. C¸c ®Æc ®iÓm bÖnh häc cã liªn quan víi kh¶ n¨ng t¸i ph¸t cña ung th vó ®îc nhiÒu t¸c gi¶ thèng nhÊt lµ: kÝch thíc cña u lín, Ýt c¸c protein thô thÓ víi oestrogen hoÆc progesteron trong u, ho¹t ®éng ph©n bµo nhiÒu [1].
ViÖc lùc chän c¸c yÕu tè cã nguy c¬ cao trong tiÒn sö sinh s¶n ë phô n÷ cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c nhau còng kh¸c nhau. HiÖp héi quèc tÕ chèng ung th (UICC) chän c¸c yÕu tè cã nguy c¬ cao lµ: sinh con lÇn ®Çu muén (RR = 2-3); kh«ng ®Î (RR = 2-3); cã kinh lÇn ®Çu sím (RR = 1,5-2); tuæi m·n kinh muén (RR = 1,5-2) [1]. Henderson I.C l¹i nhËn thÊy: sinh con lÇn ®Çu sau 30 tuæi cã nguy c¬ cao h¬n sinh con lÇn ®Çu tríc 18 tuæi (RR = 4-5) [80]. C¸c bÖnh nh©n cã kinh sím tríc 12 tuæi cã nguy c¬ cao h¬n nhãm cã kinh sau 13 tuæi [RR = 2]. Mét sè t¸c gi¶ Nga nh Izmailov A.X l¹i coi rèi lo¹n chøc n¨ng kinh nguyÖt, rèi lo¹n chu kú kinh nguyÖt, kh«ng ®Î, s¶y thai, ho¹t ®éng sinh dôc kh«ng ®Òu, kh«ng cho con bó, dïng thuèc tr¸nh thai kÐo dµi;... míi lµ c¸c yÕu tè nguy c¬ quan träng trong bÖnh sinh ung th vó [142]. Levtsin V.F; Pikhout P.M [147] ®· chøng minh ®îc: kho¶ng thêi gian gi÷a tuæi b¾t ®Çu cã kinh ®Òu ®Æn vµ tuæi sinh ®Î lÇn ®Çu cã liªn quan mËt thiÕt vµ lµ chØ sè nguy c¬ cÇn chó ý trong chÈn ®o¸n ung th vó.
NÕu chØ nghiªn cøu tû träng, chØ sè nguy c¬ cña tõng dÊu hiÖu, triÖu chøng mét c¸ch ®éc lËp th× sè lîng c¸c chØ sè chÈn ®o¸n vµ tiªn lîng sÏ rÊt nhiÒu, khã ¸p dông vµo thùc hµnh l©m sµng. Theo c¸c t¸c gi¶ nµy, vÊn ®Ò nghiªn cøu ®a ra c¸c chØ sè, tiªu chuÈn ®îc tæng hîp tõ nhiÒu yÕu tè lµ vÊn ®Ò v« cïng quan träng vµ cÇn thiÕt [127, 128, 147]. C¸c chØ sè mµ c¸c t¸c gi¶ ®Ò nghÞ cã tÝnh chÊt c«ng thøc râ rµng, trong c¸c mèi t¬ng quan nhÊt ®Þnh. §Ó ®¸nh gi¸ mèi quan hÖ cña c¸c chØ sè kh¸c nhau víi nguy c¬ bÞ bÖnh, c¸c t¸c gi¶ tÝnh OR vµ tû lÖ phô thuéc ARP theo c«ng thøc:
Trong ®ã: - a: sè bÖnh nh©n cã yÕu tè nguy c¬
- b: sè bÖnh nh©n kh«ng cã yÕu tè nguy c¬
- c: sè ngêi lµm chøng cã yÕu tè nguy c¬
- d: sè ngêi lµm chøng kh«ng cã yÕu tè nguy c¬
vµ
Trong ®ã: f lµ sè bÖnh nh©n cã yÕu tèt nguy c¬ trong tæng sè bÖnh nh©n
C¸c chØ sè nµy ®îc tÝnh kh«ng ph¶i chØ trong ý nghÜa cña mèi liªn hÖ gi÷a c¸c yÕu tè nguy c¬ chÝnh cña bÖnh mµ cßn ®Ò cËp tíi c¶ tÝnh chÊt phæ biÕn, nghÜa lµ c¶ mèi quan hÖ cña nã víi mét sè bÖnh cã liªn quan trùc tiÕp.
§Ó cã thÓ kÕt hîp ®îc hÕt c¸c yÕu tè trong chÈn ®o¸n vµ tiªn lîng, nhiÒu t¸c gi¶ ®· nghiªn cøu ®Ò xuÊt c¸c b¶ng chÈn ®o¸n vµ tiªn lîng bÖnh [166]. Dùa vµo ph¬ng ph¸p ph©n tÝch thèng kª tr×nh tù do Vald ®Ò xuÊt n¨m 1962; Genkin vµ CS ®· ¸p dông ®Ó lËp ra b¶ng chÈn ®o¸n bÖnh nhê tÝnh hÖ sè chÈn ®o¸n theo c«ng thøc [8]:
Trong ®ã: - UiK: lµ kho¶ng thø i cña triÖu chøng k
- f (UiK/A(B): lµ tÇn suÊt nhËn c¸c gi¸ trÞ trong kho¶ng UiK ®èi víi c¸c bÖnh nh©n m¾c bÖnh A (hoÆc B).
Còng theo nguyªn lý trªn, b»ng ph¬ng ph¸p ph©n tÝch thôt lïi do Berezkinni ®Ò xuÊt, Skrob O.C ®· tÝnh tû träng cña tõng dÊu hiÖu theo c«ng thøc [166].
HÖ sè tiªn lîng tæng céng (HSTLTC) b»ng tæng c¸c møc ®é biÓu hiÖn cña tõng yÕu tè; nÕu:
HSTLTC 0: tiªn lîng thuËn lîi
HSTLTC < 0: tiªn lîng bÊt lîi
Tuy cã nhiÒu u ®iÓm, nhng nhîc ®iÓm chñ yÕu cña c¸c ph¬ng ph¸p thèng kª tr×nh tù nãi trªn ®Òu ph¶i dùa vµo gi¶ thiÕt: c¸c dÊu hiÖu dïng ®Ó chÈn ®o¸n vµ tiªn lîng bÖnh ®éc lËp, kh«ng liªn quan phô thuéc lÉn nhau. §iÒu nµy kh«ng phï hîp víi thùc tÕ [8]. §Ó kh¾c phôc c¸c nhîc ®iÓm trªn, ngµy cµng cã nhiÒu t¸c gi¶ ¸p dông lý thuyÕt nhËn d¹ng cña ®iÒu khiÓn häc vµo thùc hµnh l©m sµng [8].
Theo quan ®iÓm cña ®iÒu khiÓn häc th× cã thÓ coi qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n vµ tiªn lîng bÖnh lµ vÊn ®Ò nhËn d¹ng c¸c qu¸ tr×nh bÖnh lý [8]. Thùc chÊt qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n cña thÇy thuèc l©m sµng lµ qu¸ tr×nh “nhËn d¹ng” trong mét tËp hîp gåm c¸c bÖnh nh©n kh«ng bÞ ung th (tËp hîp A) vµ c¸c bÖnh nh©n bÞ ung th (tËp hîp Ā) xem xÐt c¸c phÇn tö (bÖnh nh©n) nµo thuéc vÒ tËp hîp A vµ phÇn tö (bÖnh nh©n) nµo thuéc vÒ tËp hîp Ā víi mét ®é tin cËy nµo ®ã.
Lîc ®å nhËn d¹ng tæng qu¸t gåm c¸c bíc sau ®©y [8].
Bíc 1: X¸c ®Þnh c¸c dÊu hiÖu cÇn thiÕt ®Ó nhËn d¹ng
C¬ së ®Ó x¸c ®Þnh c¸c dÊu hiÖu nµy lµ ph¶i chän c¸c dÊu hiÖu cã kh¶ n¨ng ph©n biÖt A vµ Ā. C¸c dÊu hiÖu nµy tÊt nhiªn ph¶i lùa chän tõ nhãm c¸c dÊu hiÖu cã nguy c¬ cao. Sau khi dïng ph¬ng ph¸p so s¸nh hai tû lÖ ®Ó lo¹i trõ c¸c dÊu hiÖu kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª gi÷a hai nhãm lµnh vµ ¸c tÝnh, viÖc ph©n ®«i c¸c kÕt qu¶ th¨m kh¸m l©m sµng theo d¬ng tÝnh vµ ©m tÝnh lµ cÇn thiÕt [8]. Qua ph©n tÝch thèng kª, ®Ó lµm t¨ng tû träng vµ hiÖu qu¶ chÈn ®o¸n cña c¸c dÊu hiÖu ®îc chän vµ lµm gi¶m tèi ®a sè lîng c¸c dÊu hiÖu nghiªn cøu, cã thÓ ghÐp hai hay nhiÒu dÊu hiÖu thµnh mét dÊu hiÖu míi.
Bíc 2: X¸c ®Þnh hÖ sè nhËn d¹ng
Cã thÓ x¸c ®Þnh hÖ sè nhËn d¹ng (HSND) nhê c«ng thøc tÝnh to¸n hoÆc b»ng ph¬ng ph¸p chuyªn gia. C«ng thøc tÝnh HSND nh sau [8]:
Trong ®ã: f(UiK/( Ā)): lµ tû lÖ nh÷ng phÇn tö cã d¹ng A hoÆc Ā r¬i vµo kho¶ng UiK trªn tæng sè c¸c phÇn tö d¹ng A hoÆc Ā cña mÉu thèng kª.
Bíc 3: LËp b¶ng nhËn d¹ng
S¾p xÕp c¸c dÊu hiÖu vµo b¶ng theo mét thø tù nhÊt ®Þnh. Trong b¶ng nµy, lîng th«ng tin cña dÊu hiÖu b»ng tæng c¸c lîng th«ng tin cña c¸c kho¶ng ®îc ph©n chia c¸c dÊu hiÖu ®ã.
Bíc 4: X¸c ®Þnh ngìng nhËn d¹ng
Bíc 5: ¸p dông b¶ng nhËn d¹ng vµo l©m sµng: muèn x¸c ®Þnh bÖnh nh©n X cã bÞung th hay kh«ng (X thuéc A hay A) ta tiÕn hµnh so s¸nh tæng c¸c hÖ sè nhËn d¹ng tÝnh to¸n ®îc trªn bÖnh nh©n X råi so s¸nh nã víi c¸c ngìng nhËn d¹ng NA vµ NĀ.
+ NÕu tæng c¸c hÖ sè nhËn d¹ng cña bÖnh nh©n X NĀ. Ta kÕt luËn: X bÞ ung th víi ®é tin cËy D1.
+ NÕu tæng c¸c hÖ sè nhËn d¹ng cña bÖnh nh©n X < NA. Ta kÕt luËn: X kh«ng bÞ ung th víi ®é tin cËy D2.
Do ph¬ng ph¸p ¸p dông lîc ®å nhËn d¹ng cã nhiÒu u ®iÓm: kh«ng phøc t¹p vÒ tÝnh to¸n, dÔ sö dông, kh«ng cÇn ph¶i gi¸ thiÕt lµ c¸c dÊu hiÖu nhËn d¹ng ph¶i ®éc lËp vµ tu©n theo luËt ph©n phèi chuÈn, kh«ng ph¶i thu nhËp nhiÒu sè liÖu thèng kª nªn rÊt phï hîp víi c¸c yªu cÇu thùc tÕ l©m sµng vµ ngµy cµng cã nhiÒu t¸c gi¶ ¸p dông [8].
1.2.2. Ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc
Nguyªn t¾c ph¸t hiÖn ung th dùa vµo nh÷ng ®Æc ®iÓm bÊt thêng cña tÕ bµo ®· tõ l©u ®îc c«ng nhËn vµ thùc hiÖn [23]. Cã thÓ nghiªn cøu c¸c tÕ bµo bong hoÆc c¸c tÕ bµo cã ®îc nhê chäc hót b»ng kim nhá (Fine Needle Aspiration Cytology = F.N.A).
+ ChÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc dùa vµo c¸c tÕ bµo bong: Tõ n¨m 1938, Donne ®· cã ý ®Þnh ®i t×m nh÷ng tÕ bµo bÊt thêng trong s÷a non. N¨m 1843, Walshe ®· lµm c¸c xÐt nghiÖm ®êm t×m tÕ bµo bong. N¨m 1858, Lancereaux cho r»ng cã thÓ chÈn ®o¸n ung th phæi b»ng ph¬ng ph¸p tÕ bµo. §Õn n¨m 1860, Bell vµ CS ®· kh¼ng ®Þnh: cã thÓ chÈn ®o¸n ung th häng b»ng ph¬ng ph¸p nµy. TiÕp theo, nhiÒu t¸c gi¶ kh¸c ®· lÇn lît c«ng bè gi¸ trÞ cñau ph¬ng ph¸p dùa vµo tÕ bµo bong ®Ó chÈn ®o¸n mét sè bÖnh nh: ung th cæ tö cung (Dickinson, 1869; Papanicolaou, 1928) ung th bµng quang (Sanders, 1869). Vµo nh÷ng n¨m 1880 vµ 1882, Ehrlich ®· hoµn chØnh kü thuËt cè ®Þnh tÕ bµo bong b»ng nhiÖt [23].
+ ChÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc chäc hót b»ng kim nhá (F.N.A)
Ph¬ng ph¸p nµy ®· ®îc Ward (1912) sö dông ®Ó chÈn ®o¸n c¸c u lympho b»ng c¸ch chäc hót c¸c h¹ch lín b»ng kim nhá. N¨m 1926, Martin vµ Ellis pr bÖnh viÖn Memorial - New York ®· c«ng bè kÕt qu¶ chäc hót trªn 1400 tæn th¬ng ¸c tÝnh cña h¹ch, u x¬ng, u phæi, tuyÕn gi¸p vµ vó. N¨m 1952, Saphir nghiªn cøu ph¬ng ph¸p nµy ®Ó chÈn ®o¸n c¸c tæn th¬ng vó trong thêi kú chöa ®Î vµ rót ra kÕt luËn: ph¬ng ph¸p chäc hót tÕ bµo b»ng kim nhá cho phÐp ph©n biÖt nhanh ung th vó víi c¸c bÖnh vó lµnh tÝnh kh¸c. N¨m 1956 Godwin cho r»ng: víi c¸c khèi u ë s©u th× chÈn ®o¸n tÕ bµo chäc hót b»ng kim nhá dÔ dµng h¬n sinh thiÕt ngo¹i khoa [15].
Tõ nh÷ng n¨m 50 trë l¹i ®©y, cµng ngµy cµng cã nhiÒu t¸c gi¶ c«ng bè nh÷ng c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ gi¸ trÞ cña F.N.A trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó [20,30,31,32,59,65,80,90]. HÇu hÕt c¸c t¸c gi¶ ®Òu nhÊt trÝ cho r»ng: F.N.A lµ ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n ®¬n gi¶n, v« h¹i, Ýt g©y th¬ng tæn, Ýt tèn kÐm, cho kÕt qu¶ nhanh chãng [30,31].
ChÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc dùa trªn sù so s¸nh, nghiªn cøu c¸c h×nh th¸i ®Æc ®iÓm cña c¸c tÕ bµo ë c¹nh nhau, trªn sù ®¸nh gi¸ c¸ch xÕp ®Æt tÕ bµo, trªn mèi quan hÖ gi÷a chóng vµ tæ chøc ®Öm. §¸nh gi¸ tÕ bµo häc c¨n b¶n dùa vµo c¸c h×nh th¸i ®Æc biÖt ®îc x¸c ®Þnh ë riªng rÏ tõng tÕ bµo. Khi chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc, ph¶i ®¸nh gi¸ c¸c tÕ bµo trong tæng thÓ c¸c ®Æc ®iÓm h×nh th¸i häc cña nh©n vµ bµo t¬ng [33].
Gi¸ trÞ cña ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc phô thuéc chñ yÕu vµo chÊt lîng vµ kinh nghiÖm cña nhµ tÕ bµo häc [23]. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh phô thuéc vµo tõng t¸c gi¶, dao ®éng tõ 86-98% [15]. Vµo nh÷ng n¨m 40, theo thèng kª cña Gr©hemoglobin vµ Meigs, tû lÖ d¬ng tÝnh gi¶ cña mét sè t¸c gi¶ dao ®éng tõ 0,04 – 1,7% vµ tû lÖ ©m tÝnh gi¶ (theo tæng hîp cña Guyner) dao ®éng tõ 9,2 – 12,8% [23].
C¸c nghiªn cøu cña nhÒiu t¸c gi¶ trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y chñ yÕu nh»m môc ®Ých n©ng cao chÊt lîng vµ gi¶m tû lÖ chÈn ®o¸n sai cña ph¬ng ph¸p nµy. Dowlatshahi K. vµ CS ®· tiÕn hµnh chäc hót tÕ bµo nhê mét thiÕt bÞ ®iÖn quang ®Þnh vÞ ®Æc biÖt. KÕt qu¶ nghiªn cøu cho thÊy: 95,2% kim chäc dß n»m c¸ch ®iÓm cÇn nghiªn cøu 1-2mm. C¸c t¸c gi¶ kÕt luËn: chäc hót tÕ bµo kÕt hîp víi thiÕt bÞ ®Þnh vÞ ®iÖn quang lµ ph¬ng ph¸p cã hiÖu qu¶ trong chÈn ®o¸n ung th vó [65].
Nhê nh÷ng dông cô xÐt nghiÖm ngµy cµng phong phó vÒ chÊt lîng vµ nhê kinh nghiÖm cña c¸c nhµ tÕ bµo häc ngµy cµng ®îc tÝch luü, cñng cè mµ nh÷ng nhÇm lÉn vÒ “d¬ng tÝnh gi¶” (false positives) ®· gi¶m nhiÒu vµ tiÕn tíi kh«ng cßn n÷a. Nghiªn cøu F.N.A trªn 354 bÖnh nh©n trong ®ã cã 115 ung th. Lew W.Y.C vµ CS kh«ng gÆp trêng hîp d¬ng tÝnh nµo [95].
ë ViÖt Nam, ph¬ng ph¸p F.N.A ®· b¾t ®Çu ®îc thùc hiÖn tõ nh÷ng n¨m 70. HiÖn nay ph¬ng ph¸p nµy ®· ®îc ¸p dông nh mét xÐt nghiÖm thêng quy ë nhiÒu viÖn trung ¬ng vµ ®Þa ph¬ng ®Ó chÈn ®o¸n c¸c khèi u ë tuyÕn gi¸p, vó, gan [15,17,20,30,31,32,33]. C¸c nghiªn cøu trong níc chØ dõng l¹i ë møc ®é so s¸nh gi÷a chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc víi chÈn ®o¸n GPB. KÕt qu¶ theo c«ng bè cña c¸c t¸c gi¶ còng kh¸c nhau. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ung th vó nhê ph¬ng ph¸p F.N.A ë ViÖt Nam kho¶ng 86%. Cßn l¹i lµ sè bÖnh nh©n nghi ngê, ©m tÝnh gi¶ hoÆc d¬ng tÝnh gi¶ [15,30].
C¸c nghiªn cøu vi thÓ tÕ bµo häc tøc th× còng lµ mét híng nghiªn cøu cã ý nghÜa thùc tiÔn rÊt lín. ¦u thÕ h¬n h¼n cña ph¬ng ph¸p nµy so víi ph¬ng ph¸p chäc hót tÕ bµo b»ng kim nhá lµ ë chç: ngêi ta cã thÓ lÊy ®îc nhiÒu tÕ bµo trªn mét diÖn réng h¬n nhê ¸p, miÕt hoÆc phÕt mét m¶nh tæ chøc tuyÕn vó hoÆc tæ chøc h¹ch võa ®îc c¾t ra tõ th× trong qu¸ tr×nh mæ lªn mét sè lam kÝnh. Nhê c¶i tiÕn ph¬ng ph¸p nhuém vµ cè ®Þnh tiªu b¶n nªn Ostrovtsev L.D vµ CS chØ mÊt tèi ®a kho¶ng 6 – 10 phót ®· cã kÕt qu¶ chÈn ®o¸n tÕ bµo häc. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n ®óng so víi chÈn ®o¸n GPB cña t¸c gi¶ nµy lµ 90,9% [152].
Tõ 1983, NguyÔn ThÕ C¨n, Hoµng Xu©n Kh¸ng (ViÖn K) ®· ¸p dông ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc tøc th× cho 127 bÖnh nh©n cã bÖnh ë nhiÒu c¬ quan kh¸c nhau, trong ®ã nhiÒu nhÊt (97 bÖnh nh©n) lµ bÖnh ë vó. Tû lÖ chÈn ®o¸n ®îc vµ ®óng theo nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ nµy lµ 88,39%. §©y lµ ph¬ng ph¸p ®¬n gi¶n, tiÕt kiÖm, cho phÐp rót ng¾n thêi gian tr¶ lêi kÕt qu¶ tõ 15 phót xuèng 5 – 7 phót [4].
Ph¬ng ph¸p chäc hót tÕ bµo kh«ng chñ cã ý nghÜa trong chÈn ®o¸n, mµ cßn cã ý nghÜa ®èi víi tiªn lîng ung th vó.
Nhê ph¬ng ph¸p ho¸ miÔn dÞch tÕ bµo c¸c chÊt hót b»ng kim nhá, nhiÒu t¸c gi¶ ®· nghiªn cøu c¸c thô c¶m thÓ víi oestrogen vµ progesteron trªn bÒ mÆt tÕ bµo tuyÕn vó [86]. Nghiªn cøu cña Kichen D.R.B vµ CS trªn 65 bÖnh nh©n ung th vó ®îc chäc hót tÕ bµo vµ ph©n tÝch b»ng ho¸ miÔn dÞch tÕ bµo c¸c thô c¶m thÓ víi oestrogen cho thÊy: ®é nh¹y cña ph¬ng ph¸p lµ 89%, ®é ®Æc hiÖu lµ 94%. §©y lµ ph¬ng ph¸p ®¸ng tin cËy ®èi víi thö nghiÖm bé phËn nhËn c¶m víi oestrogen, cho phÐp ph¸t hiÖn ®îc bé phËn nhËn c¶m víi oestrogen nh÷ng tiªu b¶n rÊt nhá, lµ ph¬ng ph¸p ®¬n gi¶n vµ rÎ h¬n ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n b»ng ®ång vÞ phãng x¹ [86].
Nhê c¸c tiÕn bé cña khoa häc kü thuËt, nhiÒu t¸c gi¶ ®· ®i s©u nghiªn cøu gi¸ trÞ cña phiÕn ®å tÕ bµo lÊy ®îc nhê chäc hót b»ng kim nhá. Hä ®· dïng m¸y tÝnh ®iÖn tö ®o kÝch thíc, ®o tû lÖ lo¹i ®¬n béi, lìng béi vµ pha S nh»m gióp cho qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n ph©n biÖt vµ tiªn lîng. Ph¬ng ph¸p ®o ¶nh tÕ bµo nµy (cytophometry) ®· ®îc c«ng bè kÕt qu¶ trong nhiÒu c«ngtr×nh nghiªn cøu [71,80]. §Ó lîng ho¸, tiªu chuÈn ho¸ c¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu tÕ bµo häc, nhiÒu t¸c gi¶ ®· tiÕn hµnh cho ®iÓm. Kitchen .P.R.B ®· cho 4 møc ®iÓm (0,1,2,3) cho sù b¾t mÇu. T¸c gi¶ còng cho thang ®iÓm tõ 0 – 3 cho tû lÖ c¸c tÕ bµo ¸c tÝnh b¾t mÇu:
Tõ: 0 – 5% : 0 ®iÓm Tõ 31 – 70% : 2 ®iÓm
Tõ: 6 – 30%: 1 ®iÓm Tõ 71 – 100%: 3 ®iÓm
§Ó ®¸nh gi¸ ph¬ng ph¸p F.N.A mét c¸ch kh¸ch quan, c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y ®· ®a ra kÕt qu¶ vÒ ®é nhËy (Sensitivity=Se); ®é ®Æc hiÖu (Specificity=s¶n phÈm); gi¸ trÞ dù b¸o d¬ng tÝnh (Preditive value of positive results = PV(+)); gi¸ trÞ dù b¸o ©m tÝnh (Predictive value of negtive results) = PV(-); ®é chÝnh x¸c = Accuracy vµ tû sè ®óng (Likelihood Ratio = LR) [15].
NhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu ®· coi F.N.A lµ ph¬ng ph¸p cã gi¸ trÞ kh«ng nh÷ng ®èi víi chÈn ®o¸n sím mµ c¶ ®èi víi viÖc kh¸m sµng läc trong céng ®ång ®Ó ph¸t hiÖn sím ung th vó (Screening test) [20, 21, 24, 31, 44, 50, 68, 82, 89, 102, 121, 122]. §Ó ph¸t hiÖn bÖnh kh«ng triÖu chøng, c¸c t¸c gi¶ ®· ¸p dông nhiÒu ph¬ng ph¸p kh¸ch nhau nh: tù kh¸m vó (breast – self examination – B.S.E) [15,20,56,82], chôp Xquang vó (mammography) [82,102,121,122] vµ F.N.A) [15,20,30,31,32,59,65,80,95,118], sinh thiÕt u b»ng kim cã lâi trucut [15,82] vµ sinh thiÕt r¹ch nh÷ng tæn th¬ng tiÕn triÓn [82].
Gi¸ trÞ cña ph¬ng ph¸p ph¸t hiÖn bÖnh kh«ng triÖu chøng nãi trªn ®· ®îc ®a sè c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu kh¼ng ®Þnh. Tuy vËy, sù kh¸c nhau vÒ b¶n chÊt vµ ®é ¸c tÝnh cña c¸c ung th vó ®îc ph¸t hiÖn nhê chÈn ®o¸n sµng läc vµ c¸c ung th vó ®îc ph¸t hiÖn mét c¸ch tù nhiªn, cho ®Õn nay vÉn cßn lµ vÊn ®Ò ®ang tiÕp tôc ®îc nghiªn cøu vµ th¶o luËn [50,68,102,121,122].
1.2.3. ChÈn ®o¸n Xquang
Tõ n¨m 1913, Salarmon lµ ngêi ®Çu tiªn ®· dïng Xquang ®Ó nghiªn cøu ung th vó. ¤ng ®· liªn hÖ c¸c h×nh ¶nh Xquang ë c¸c bÖnh nh©n ®· mæ víi chÈn ®o¸n GPB vµ l©m sµng [70]. C«ng tr×nh nghiªn cøu Xquang vÒ ung th vó tiÕp theo ®îc Warren c«ng bè tõ n¨m 1930 [70]. Vµo n¨m 1937 Gershon-Cohen ®· th«ng b¸o kÕt qu¶ cña ph¬ng ph¸p chôp vó trong chÈn ®o¸n sím ung th vó. Sau ®ã, t¸c gi¶ nµy ®· viÕt nhiÒu bµi quan träng vÒ chôp vó vµo nh÷ng n¨m 1948, 1952, 1953, 1961, 1963, 1964, 1965 vµ 1966. Gershon-Cohen ®· cïng víi Ingleby (1960) ®Æc ph¬ng ph¸p nµy trªn c¬ së nghiªn cøu vÒ gi¶i phÉu vµ bÖnh häc. Ngêi cã nhiÒu ®ãng gãp cho sù ph¸t triÓn vµ c¶i tiÕn ph¬ng ph¸p chôp vó lµ Leborgne (1953) [70].
Trong nh÷ng n¨m 60, ngµy cµng cã nhiÒu t¸c gi¶ c«ng bè kÕt qu¶ nghiªn cøu vÒ chôp vó trong chÈn ®o¸n ung th vó: Gros (1963); Egan (1964); Samuel vµ Young (1964); Samuel (1967) vµ Young (1968). Trong héi th¶o vÒ chôp Xquang vó t¹i Mü Evans K.T vµ Gravelle H cho r»ng: Chôp vó lµ mét ph¬ng ph¸p tèt ®Ó ph¸t hiÖn c¸c bÖnh vó, nã kh«ng thÓ thay thÕ cho kh¸m l©m sµng nhng lµ mét ph¬ng ph¸p bæ sung cÇn thiÕt ®Ó ®¸nh gi¸ vÒ bÖnh vó [70, 106]. Khi phèi hîp hai ph¬ng ph¸p nµy th× tû lÖ chÝnh x¸c sÏ t¨ng lªn, nhîc ®iÓm cña ph¬ng ph¸p nµy sÏ ®îc bï trõ bëi u ®iÓm cña ph¬ng ph¸p kia. Chôp vó lµ ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n ®Æc biÖt cã gi¸ trÞ khi c¸c khèi u kh«ng sê thÊy ®îc trªn l©m sµng, nh÷ng tæn th¬ng kÝn ®¸o hoÆc nh÷ng tæn th¬ng trong lßng èng s÷a. Evans K.T vµ Gravelle H ®· ®a ra nh÷ng chØ ®Þnh cho ph¬ng ph¸p chôp vó nh sau:
1. §Ó kh¼ng ®Þnh mét chÈn ®o¸n l©m sµng ®· x¸c ®Þnh: chØ ®Þnh nµy ®Æc biÖt cã ý nghÜa khi chÈn ®o¸n l©m sµng x¸c ®Þnh ung th nh chÈn ®o¸n tÕ bµo häc l¹i ©m tÝnh.
2. Hç trî c¸c trêng hîp chÈn ®o¸n l©m sµng cã kh¶ n¨ng hoÆc cßn nghi ngê, do dù: chôp vó gióp lo¹i trõ mét ung th vó trong trêng hîp lo¹n s¶n, gióp sù ph¸t hiÖn bÖnh Paget mµ kh«ng thÊy u côc vµ bÖnh vó to ë nam giíi.
3. §Ó chÈn ®o¸n c¸c trêng hîp ung th vó kh«ng triÖu chøng: khi c¸c bÖnh nh©n kh«ng cã hoÆc chØ cã c¸c triÖu chøng m¬ hå vÒ vó mµ ngêi thÇy thuèc vÉn c¶nh gi¸c vµ bÖnh nh©n vÉn lo ng¹i (v× cã thÓ häc thuéc nhãm cã nguy c¬ cao) th× chØ ®Þnh chôp vó. Chôp vó bªn ®èi diÖn cho phÐp lo¹i trõ mét ung th vó c¶ hai bªn hoÆc mét æ ung th tiªn ph¸t ë bÖnh nh©n ®· thÊy di c¨n.
Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, cµng ngµy cµng cã nhiÒu th«ng b¸o vÒ gi¸ trÞ cña ph¬ng ph¸p chôp vó hµng lo¹t trong chÈn ®o¸n sµng läc ph¸t hiÖn sím ung th vó kh«ng triÖu chøng. Chôp Xquang vó hµng lo¹t ®· ®îc nhiÒu t¸c gi¶ coi nh lµ mét test kh«ng thÓ thiÕu ®îc trong chÈn ®o¸n sµng läc ph¸t hiÖn ung th vó kh«ng triÖu chøng. NhËn xÐt vÒ gi¸ trÞ cña ph¬ng ph¸p ph¸t hiÖn ung th vó kh«ng triÖu chøng nhê chôp vó cña mét nhãm nghiªn cøu nhiÒu t¸c gi¶ ®øng ®Çu lµ Nystrom L lµ mét c«ng tr×nh tËp hîp nhiÒu th«ng tin vµ kÕt luËn quý, trªn mét mÉu thèng kª lín. Nghiªn cøu ®îc tiÕn hµnh trªn hai nhãm: Nhãm chøng : 1.138.850 ngêi/n¨m vµ nhãm nghiªn cøu: 1.429.880 ngêi/n¨m cho thÊy:
- Tû lÖ tö vong do ung th vó phô thuéc vµo nhãm tuæi: 29% ë nhãm tuæi 50-59. Tû lÖ tö vong ë c¸c nhãm tuæi kh¸c thÊp h¬n. Ngoµi viÖc lµm gi¶m tû lÖ tö vong 29% cho nhãm tuæi 50-59, viÖc ph¸t hiÖn sím ung th vó b»ng chôp Xquang cßn cho phÐp chØ ®Þnh phÉu thuËt b¶o tån cho c¸c bÖnh nh©n cã khèi u nhá, lµm gi¶m sè lîng bÖnh nh©n ph¶i ®iÒu trÞ triÖt ®Ó, gi¶m mèi lo sî bÞ ung th vó; gi¶m sù phiÒn phøc, tai h¹i cña nh÷ng sinh thiÕt ©m tÝnh.
Tæng quan vÒ chÈn ®o¸n sµng läc ®Ó ph¸t hiÖn sím ung th vó cña b¸o “The Lancet” cho thÊy: tû lÖ tö vong toµn bé cña c¸c bÖnh nh©n ®îc ph¸t hiÖn sím nhê chÈn ®o¸n sµng läc h×nh nh kh«ng thay ®æi. Nghiªn cøu ph¸t hiÖn sím ung th vó trªn 39.000 phô n÷ tuæi 50-59 cho thÊy: tû lÖ tö vong cña nhãm nghiªn cøu còng b»ng chØ t¬ng ®¬ng nh ë nhãm ung th vó kh«ng ®îc ph¸t hiÖn sím (kho¶ng 1,63%) [67].
4. Gióp cho sinh thiÕt vó ®îc chÝnh x¸c h¬n: chôp vó ®îc tiÕn hµnh ®Ó ®Þnh vÞ n¬i ph¶i lµm sinh thiÕt vµ gióp phÉu thuËt viªn x¸c ®Þnh ®îc chÝnh x¸c h¬n vïng cÇn c¾t bá. Khi chôp vó kh¼ng ®Þnh qu¸ tr×nh bÖnh ë vó lµ ¸c tÝnh hay lµnh tÝnh còng gióp cho phÉu thuËt viªn lùa chän chÝnh x¸c chiÕn thuËt ®iÒu trÞ (b¶o tån hay triÖt ®Ó).
5. Chôp vó lµ ph¬ng tiÖn gióp cho sù theo dâi l©u dµi: Chôp vó rÊt cã Ých ®Ó theo dâi mét tæn th¬ng kh«ng phÉu thuËt vµ còng lµ c¸ch ®Ó theo dâi ®Þnh kú vó bªn kia sau khi ®· c¾t mét vó, bëi v× vó cßn l¹i còng cã nguy c¬ bÞ ung th kh¸ cao. Chôp vó lµ ph¬ng ph¸p tèt ®Ó ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña ®iÒu trÞ b¶o tån v× nã cung cÊp c¸c th«ng tin cã gi¸ trÞ mét c¸ch thêng xuyªn trong qu¸ tr×nh theo dâi, gióp cho viÖc ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ ®· chän.
Ba yÕu tè quyÕt ®Þnh chÊt lîng chÈn ®o¸n Xquang vó: kü thuËt chôp, chÊt lîng phim chôp vµ kinh nghiÖm cña ngêi chôp.
+ Kü thuËt chôp vó ®· vµ ®ang ngµy cµng ®îc hoµn thiÖn. Kü thuËt chôp vó th«ng thêng ®îc tiÕn hµnh víi ®iÖn thÕ thÊp (20-40 KV) vµ cêng ®é cao (300 – 500mA), dïng mét èng tiªu ®iÓm nhá (0,6 – 0,8mm) víi èng läc g¾n liÒn thÊp (0,5mm Al) vµ trêng giíi h¹n h×nh nãn. Tuy vËy, vÉn cã thÓ chôp vó víi c¸c m¸y Xquang th«ng thêng, miÔn lµ t¹o ra ®îc ®iÖn thÕ thÊp vµ cêng ®é cao cho phï hîp, vÕt tiªu ®iÓm nhá, trêng chiÕu cã giíi h¹n vµ cã ®Þnh vó.
+ Phim dïng ®Ó chôp vó lµ lo¹i phim h¹t nhá, mÞn cã thÓ dïng lo¹i c«ng nghiÖp hoÆc cho y tÕ.
+ Kinh nghiÖm chôp vó ®ãng vai trß quan träng ®èi víi chÊt lîng phim chôp vµ chÊt lîng chÈn ®o¸n bÖnh. §iÒu nµy ®· ®îc nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu kh¼ng ®Þnh [67, 70, 102].
- Ph¬ng ph¸p chôp vó kh« (Xerography) (do Ruzieka vµ CS ®Ò xuÊt vµo 1965 vµ ¥Mara vµ CS ®Ò xuÊt vµo 1967) cã thÓ dïng ®Ó thay thÕ cho ph¬ng ph¸p chôp vó th«ng thêng. Chôp vó ®îc tiÕn hµnh trªn mét b¶n kh« thay cho phim chôp Xquang.
- Ph¬ng ph¸p chôp ít (fiudography) hay ph¬ng ph¸p chôp ®¼ng tû träng (isodensography) do Dobretsberger ®Ò xuÊt vµo n¨m 1962. Ph¬ng ph¸p nµy ®ßi hái chôp Xquang trong t×nh tr¹ng vó ®îc ng©m trong níc hoÆc trong cån 75-80%. Cã thÓ dïng ®iÖn thÕ cao h¬n so víi ph¬ng ph¸p chôp vó th«ng thêng.
- Chôp vó c¶n quang (galactography) b»ng c¸ch b¬m thuèc c¶n quang vµo èng s÷a qua miÖng èng s÷a ®îc th«ng b»ng èng lÖ ®¹o. Cã thÓ b¬m tõ 1-2ml chÊt Hypaque cho ®Õn khi bÖnh nh©n c¶m thÊy tøc. Thuèc c¶n quµn cã thÓ b¬m vµo mét nang sau khi ®· hót hÕt dÞch ®Ó göi ®i lµm xÐt nghiÖm tÕ bµo. Ph¬ng ph¸p dÔ lµm, kh«ng g©y ®au ®ín, cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh g©y ch¶y dÞch qua ®Çu nóm vó v× cã thÓ cã ®îc h×nh ¶nh râ rµng cña mét u nhó hoÆc èng s÷a d·n [19].
Chôp vó ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó ®· ®îc nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu ®Ò cËp. Denhisox L.E tiÕn hµnh nghiªn cøu chôp vó ®Ó ph¸t hiÖn bÖnh vó 1-3 n¨m mét lÇn cho c¸c phô n÷ tuæi 35 nhËn thÊy [139, 141]:
- Tû lÖ m¾c bÖnh vó nãi chung lµ : 110,7/1000 ngêi.
- U x¬ nang lan to¶ : 52,4/1000 ngêi.
- Nang vó : 20,6/1000 ngêi.
- BÖnh vó lµnh tÝnh : 108,6/1000 ngêi.
- Ung th vó : 2,2%
Chôp vó cho phÐp ph¸t hiÖn sím ung th vó khi cha cã biÓu hiÖn l©m sµng ë 35,3% c¸c trêng hîp. §a sè c¸c nghiªn cøu ®Òu thèng nhÊt víi nhËn xÐt cña Ostrovtsev L.§: kÕt qu¶ chôp vó ®¸ng tin cËy ë nh÷ng phô n÷ nhiÒu tuæi, cã vò xÖ, nhiÒu mì h¬n lµ ë nh÷ng phô n÷ trÎ tuæi, vó cã m¹t ®é ch¾c vµ ®Æc [154].
NhiÒu nghiªn cøu ®· ®i s©u ph©n tÝch ®Æc ®iÓm c¸c triÖu chøng Xquang chôp vó cho tõng lo¹i bÖnh [106,141,155]. C¸c t¸c gña ®É ®i s©u ph©n tÝch ccs h×nh ¶nh microcalcinat vµ c¸c ®Æc ®iÓm ®Ó ph©n biÖt gi÷a ung th vó vµ c¸c bÖnh vó lµnh tÝnh khi gÆp dÊu hiÖu nµy [116, 156].
KÕt qu¶ so s¸nh ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n Xquang vó víi chÈn ®o¸n GPB còng thay ®æi theo thêi gian vµ t¸c gi¶. Evans K.T vµ CS ®· tËp hîp kÕt qu¶ nghiªn cøu cña mét sè t¸c gi¶ trong b¶ng sau [116].
T¸c gi¸
|
Sè trêng hîp
|
§é chÝnh x¸c
|
Egan (1964)
|
1217
|
94,6%
|
Samuel (1964)
|
450
|
90%
|
Gershon-Cohen (1964)
|
500
|
90%
|
Friedman (1966)
|
776
|
88%
|
Stewart (1968)
|
623
|
88%
|
GÇn ®©y mét sè t¸c gi¶ ®· tiÕn hµnh cho ®iÓm cho ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n xquang trong hÖ thèng c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n ung th vó. Warwick D.J; Smallwood J.A vµ CS ®· sö dông s¬ ®å tÝnh ®iÓm cho hÖ thèng c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n l©m sµng, Xquang, siªu ©m vµ F.N.A trªn 223 bÖnh nh©n cã bÖnh vó, tuæi 35. Mçi bÖnh nh©n ®îc cho ®iÓm theo bËc thang 5 ®iÓm, tuú thuéc vµo kÕt luËn cña tõng ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n:
-2 : Hoµn toµn lµnh tÝnh
-1 : Cã kh¶ n¨ng lµnh tÝnh
0 : Kh«ng kÕt luËn ®îc
+1 : Cã kh¶ n¨ng ¸c tÝnh
+2 : Hoµn toµn ¸c tÝnh
Tæng sè ®iÓm cña tõng bÖnh nh©n cã t¸c dông quyÕt ®Þnh ®Ó chän ph¬ng ph¸p vµ ph¸c ®å ®iÒu trÞ:
- Víi tæng sè ®iÓm tõ –6 -1: cÇn sinh thiÕt
- Víi tæng sè ®iÓm tõ 0 +3: sinh thiÕt lÊy c¶ u hoÆc lµm sinh thiÕt tøc th×
- Víi tæng sè ®iÓm tõ +4 +6: cÇn lµm phÉu thuËt triÖt ®Ó.
C¸c t¸c gi¶ nhËn thÊy: ph¬ng ph¸p cho ®iÓm ®· lµm gi¶m ®¸ng kÓ c¸c sinh thiÕt kh«ng cÇn thiÕt, ®Æc biÖt lµ c¸c sinh thiÕt tøc th×.
ë ViÖt Nam, c¸c nghiªn cøu chôp vó chñ yÕu chØ tËp trung ë c¸c bÖnh viÖn chuyªn khoa ung th. Nghiªn cøu chôp 451 tuyÕn vó trong 3 n¨m (1978-1980) t¹i BÖnh viÖn K – Hµ Néi, NguyÔn Huy Thiªm, Lª Nguyªn H¸ch nhËn thÊy ®é chÝnh x¸c cña ph¬ng ph¸p chôp Xquang vó lµ 77,5%. So víi mét sè t¸c gi¶ kh¸ch nh Egan (94,6%) (1964), Samuel (1964): 90%, Stewart (1968): 88% th× kÕt qu¶ cña bÖnh viÖn K thÊp h¬n [35]. Ph©n tÝch nguyªn nh©n dÉn ®Õn kÕt qu¶ thÊp nµy, c¸c t¸c gi¶ cho r»ng: do tr×nh ®é kü thuËt chôp cßn thÊp (u n»m ngoµi diÖn chôp, kh«ng khu tró ®óng khèi u, chÊt lîng ¶nh hëng xÊu do kü thuËt viªn) vµ do phim bÞ háng v× bÞ chiÕu quang tuyÕn khi qua kiÓm tra ë cöa khÈu.
Dï sao, c¸c t¸c gi¶ ®Òu cho r»ng: Xquang lµ mét ph¬ng ph¸p cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó, u ®iÓm ®Æc biÖt cña ph¬ng ph¸p nµy lµ kh«ng g©y ®au ®ín vµ phiÒn to¸i cho bÖnh nh©n [35].
1.2.4. ChÈn ®o¸n b»ng chôp nhiÖt (thermography)
Chôp nhiÖt cho phÐp ghi nhËn nh÷ng bøc x¹ hång ngo¹i tõ c¬ thÓ ph¸t ra, hiÖn h×nh nã thµnh nh÷ng mµu s¾c kh¸c nhau tuú theo cêng ®é nhiÖt tõng ®iÓm, tõng vïng [23]. Ph¬ng ph¸p chôp nhiÖt dùa trªn nguyªn lý: khèi ung th vó thêng “nãng” h¬n tæ chøc xung quanh. Do tÝnh chÊt v« h¹i cña nã nªn lóc ®Çu ngêi ta coi chôp nhiÖt nh lµ mét ph¬ng ph¸p cã triÓn väng ®Ó ph¸t hiÖn sím ung th vó. Qua thùc tÕ, kÕt qu¶ chôp nhiÖt tá ra kÐm nh¹y c¶m vµ kÐm ®Æc hiÖu h¬n chôp vó, nªn hiÖn nay ngêi ta kh«ng coi nã lµ mét ph¬ng tiÖn ®Ó ph¸t hiÖn sím. Ngµy nay chôp nhiÖt ®îc ¸p dông ®Ó theo dâi vó cßn l¹i sau mæ [23]. Tû lÖ d¬ng tÝnh gi¶ cña ph¬ng ph¸p dao ®éng tõ 5 – 41,8% vµ tû lÖ ©m tÝnh gi¶ dao ®éng trong kho¶ng 2-4%, tuú tõng t¸c gi¶ [150,151,162].
Theo Terenchev I.T vµ CS së dÜ tæ chøc ung th “nãng” h¬n nh÷ng vïng kh¸c lµ do tèc ®é ph¸t triÓn nhanh cña u, sù sinh s¶n sinh ra nhiÒu nhiÖt lîng chuyÓn ho¸ vµ do t¨ng sù ph©n bè m¹ch m¸u trong khèi u [163]. Chôp nhiÖt ®· ®îc Mazurin V.I a vµ CS dïng m¸y “Rubin-Z” nghiªn cøu trªn 1284 bÖnh nh©n bÞ t¨ng s¶n do rèi lo¹n hooc m«n, ®îc mæ tõ 1979 – 1984. Chªnh lÖch nhiÖt ®é ë nh÷ng ®iÓm ®èi bªn ®îc chÈn ®o¸n kÞp thêi ung th vó vµ t¸ch ®îc nhãm cã nguy c¬ cao lµ c¸c phô n÷ bÞ t¨ng s¶n tuyÕn vó do rèi lo¹n hooc m«n. KÕt luËn cña nhiÖt ký trong t¨ng s¶n tuyÕn vó do rèi lo¹n hooc m«n so víi chÈn ®o¸n GPB nh sau:
ChÈn ®o¸n ®óng : 872 – 92,3%
ChÈn ®o¸n d¬ng tÝnh gi¶ : 5,5 – 11,8%
ChÈn ®o¸n ©m tÝnh gi¶ : 1% - 2,1%.
Ph©n tÝch nh÷ng u nhîc ®iÓm cña ph¬ng ph¸p chôp nhiÖt, Ozerova O.E vµ CS nhËn thÊy: chôp nhiÖt lµ mét ph¬ng ph¸p v« h¹i, cã thÓ sö dông cho c¸c bÖnh nh©n cã thai, cho con bó vµ c¸c phô n÷ díi 35 tuæi ®Ó thay thÕ cho chôp vó trong c¸c trêng hîp kh«ng cã chØ ®Þnh nãi trªn. Tuy vËy, chôp nhiÖt kh«ng cho phÐp thu ®îc h×nh ¶nh cña ®èi tîng nghiªn cøu, mµ chØ ph¶n ¸nh nh÷ng biÕn ®æi s¶n nhiÖt cña c¸c dßng m¸u t¹i chç díi d¹ng nh÷ng “æ sinh nhiÖt bÖnh lý”. Chôp nhiÖt cã ®é nhËy cao, nhng cã ®é ®Æc hiÖu t¬ng ®èi thÊp. Ph¬ng ph¸p nµy kh«ng cã ý nghÜa ®Ó chÈn ®o¸n ®éc lËp do cã nhiÒu kÕt qu¶ d¬ng tÝnh gi¶ [151]. Ozerova O.E vµ CS nghiªn cøu ®o nhiÖt ®é b»ng m¸y AGA-750 cho 37 bÖnh nh©n tuæi tõ 27-83, bÞ c¸c bÖnh kh¸c nhau ë vó. §Ó ®¸nh gi¸ vÒ lîng cña æ sinh nhiÖt bÖnh lý, t¸c gi¶ sö dông chªnh lÖch nhiÖt ®é gi÷a nh÷ng m« xung quanh (T10) vµ ®iÓm t¬ng øng (T20).
KÕt qu¶ nghiªn cøu cho thÊy:
- TrÞ sè trung b×nh (T20) cho tÊt c¶ c¸c tuyÕn vó b×nh thêng lµ: 0,160C. Nh÷ng trÞ sè tèi ®a kh«ng vît qu¸ 10C. HÖ sè mÊt ®èi xøng nhiÖt cña tuyÕn kh«ng vît qu¸ 1,50C:
- §èi víi u x¬ tuyÕn : T10: 0,9 - 2,10C; T20: 0,7 - 1,50C
- §èi víi u nang : T10: 0,1 - 0,30C; T20: 0,3 - 0,50C
- §èi víi ung th vó thÓ chai: T10: 1,5 - 2,70C; T20: 2,1 - 30C
- §èi víi ung th vó thÓ tuû : T10: 20C; T20: 3,50C
Møc ®é sinh nhiÖt t¬ng ®èi cao trong ung th vó cho phÐp ph©n biÖt chóng víi c¸c cÊu tróc lµnh tÝnh cña vó.
§Ó kh¾c phôc nhîc ®iÓm cña ph¬ng ph¸p chôp nhiÖt, c¸c t¸c gi¶ Terenchep I.G; Abelevitr I.G; Sizmina L.K ®· nghiªn cøu ®o sù biÕn ®æi nhiÖt ®é t¹i c¸c ®iÓm ë ®é s©u 3 – 7cm trong tæ chøc tuyÕn vó nhê ph¬ng ph¸p C.B.U – decimet b»ng phÐp ®o bøc x¹ nhiÖt. Hä sö dông nhiÖt kÕ C.B.U – decimet MPT 30 cã ®é dµi bíc sãng lµm viÖc 30cm vµ ®¶m b¶o ®é chÝnh x¸c 0,10C. NhiÖt kÕ nµy rÊt nh¹y, cã thÓ ®o trùc tiÕp sù t¨ng nhiÖt ®é khu tró nªn ®· kh¾c phôc ®îc nhîc ®iÓm cña ph¬ng ph¸p chôp nhiÖt truyÒn thãng lµ chØ ph¶n ¸nh gi¸n tiÕp nh÷ng qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ ë trong c¸c m« s©u. Tuy vËy, ph¬ng ph¸p ®o bøc x¹ nhiÖt vÉn chØ lµ mét ph¬ng ph¸p ®o gi¸n tiÕp, cha ®i ®îc vµo vïng “thùc sù t¨ng nhiÖt ®é”.
§Ó cã thÓ trùc tiÕp ®o ®îc nh÷ng biÕn ®æi nhiÖt ®é ®iÓm ë nh÷ng ®é s©u kh¸c nhau trong u vó, chóng t«i ®· c¶i biªn m¸y ®o nhiÖt ®é da “Thermometer” MD 893 cña NhËt vµ thö ¸p dông vµo l©m sµng. KÕt qu¶ nghiªn cøu bíc ®Çu trªn 109 bÖnh nh©n (50 thuéc nhãm lµnh tÝnh vµ 59 thuéc nhãm ung th vó) cho thÊy: ph©n bè nhiÖt ®é ®iÓm gi÷a 2 nhãm lµnh vµ ¸c tÝnh kh¸c nhau cã ý nghÜa (p < 0,001) [24].
1.2.5. ChÈn ®o¸n b»ng siªu ©m
ChÈn ®o¸n b»ng siªu ©m lµ mét ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n hiÖn ®¹i, cã nhiÒu u ®iÓm: tÝnh th«ng tin cao, v« h¹i, tiÕt kiÖm, kh¶ n¨ng phôc håi lín, sö dông t¬ng ®èi ®¬n gi¶n vµ kh«ng cã ph¶n chØ ®Þnh. Víi nh÷ng u ®iÓm nãi trªn, chÈn ®o¸n b»ng siªu ©m ngµy cµng ®îc nhiÒu t¸c gi¶ ¸p dông réng r·i, nghiªn cøu s©u ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh u nãi chung vµ bÖnh vó nãi riªng [109, 151, 155, 159].
C¸c nghiªn cøu vÒ siªu ©m cã thÓ x¸c ®Þnh ®îc vÞ trÝ, kÝch thíc ®êng viÒn, vang cÊu tróc cña c¬ quan nghiªn cøu. Siªu ©m cßn cho phÐp theo dâi qu¸ tr×nh biÕn ®æi cña u khi ¸p dông c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c nhau, cho phÐp ph©n biÖt mét qu¸ tr×nh bÖnh lµ lµnh hay ¸c tÝnh vµ møc ®é lan to¶ cña qu¸ tr×nh ¸c tÝnh [159]. Mét u ®iÓm ®ùc biÖt cña ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n b»ng siªu ©m lµ cho phÐp ph©n biÖt chÝnh x¸c 100% c¸c cÊu tróc láng vµ r¾n [155]. Vai trß cña siªu ©m trong chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh c¸c bÖnh u vµ nang vó ®· ®îc nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu. Ozerova O.E vµ Torlina V.E ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu t¸c dông cña siªu ©m vµ nhiÖt ký trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó. C¸c t¸c gi¶ nhËn thÊy: siªu ©m cho phÐp x¸c ®Þnh dÔ dµng c¸c nang vó cã ®êng kÝnh tèi thiÓu lµ 0,3cm v× cã nh÷ng tiªu chuÈn râ rÖt nh: cÊu tróc nang cã h×nh trßn vang ©m cã ®êng viÒn râ nÐt, ph¼ng phiu [151].
Nghiªn cøu cña Ostrovskaia I.M vµ Lisatrenko I.V vÒ vai trß cña siªu ©m trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó còng nhËn thÊy: siªu ©m cho nhiÒu th«ng tin ®èi víi viÖc chÈn ®o¸n c¸c u nang vó h¬n Xquang. ChÈn ®o¸n b»ng siªu ©m chp phÐp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c c¸c nang kÝch thíc lín nhng kh«ng sê thÊy trªn l©m sµng còng nh kh«ng cã biÓu hiÖn trªn phim chôp Xquang do bÞ che lÊp bëi nhu m« tuyÒn dÇy ®Æc ë phô n÷ trÎ. ChÈn ®o¸n siªu ©m cho phÐp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ cña nang ®Ó chäc dß. Tuy vËy, siªu ©m kh«ng thÓ thay thÕ cho Xquang trong chÈn ®o¸n cã hay kh«ng cã sïi trong lßng nang cña mét nang nhó ¸c tÝnh ho¸ [155]. Siªu ©m cã kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn mét u x¬ vó ®¬n ®éc víi kÝch thíc tèi thiÓu lµ 0,9cm. Theo nghiªn cøu cña Ozerova O.E vµ CS th× c¸c ®Æc ®iÓm siªu ©m cña mét u x¬ vó ®¬n ®éc lµ: tÝnh sinh vang ©m gi¶m, viÒn ph¼n g phiu, râ nÐt, cã hiÖn tîng “bãng tèi mÆt bªn” do ph¶n chiÕu sù chªnh lÖch cña c¸c sãng siªu ©m [151].
Warwick D.J vµ CS cho r»ng: siªu ©m cã u thÕ ®Æc biÖt, h¬n h¼n ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n Xquang trong ph©n biÖt mét qu¸ tr×nh bÖnh ë vó lµ lµnh hay ¸c tÝnh bëi tÝnh nh¹y c¶m cao cña ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n nµy víi lo¹i carcinoma [131].
Nh÷ng dÊu hiÖu siªu ©m ®îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n mét carcinoma vó ®· ®îc Ozerova O.E vµ CS nghiªn cøu vµ c«ng bè vµo n¨m 1987. C¸c dÊu hiÖu ®ã lµ: sù t¬ng ph¶n kh¸c nhau cña m« tuyÕn vµ m« liªn kÕt, c¸c ®êng viÒn bÞ “xãa nhßa”, kh«ng ®Òu ®Æn, ph¼ng phiu; tÝnh sinh vang thÊp, cÊu tróc kh«ng cïng lo¹i. Thµnh tríc cña cÊu tróc kh«ng hiÖn râ nÐt, thµnh sau sinh vang thÊp hoÆc kh«ng thÊy ®îc [151].
Tuy vËy, nhiÒu nghiªn cøu còng ®· chØ râ mét sè nhîc ®iÓm cña ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n siªu ©m c¸c bÖnh vó nh: Kh«ng chÝnh x¸c h¬n chôp vó, kh«ng ph¸t hiÖn ®îc c¸c nèt v«i hãa, tèn nhiÒu thêi gian vµ chi phÝ cao [23,155,159].
ë ViÖt Nam, do cha cã ®îc c¸ m¸y siªu ©m chuyªn dông ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó nªn cã rÊt Ýt c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu s©u vÒ vÊn ®Ò nµy.
1.2.6. ChÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh
ChÈn ®o¸n GPB lµ kh«ng thÓ thiÕu ®îc trong chÈn ®o¸n ung th nãi chung. §èi víi c¸c bÖnh vó, chÈn ®o¸n GPB ngoµi viÖc x¸c ®Þnh chÝnh x¸c, kh¸ch quan cã ph¶i ung th hay kh«ng, cßn gióp cho ngêi thÇy thuèc l©m sµng cã nh÷ng th«ng tin chÝnh x¸c, ch¾c ch¾n ®Ó hiÓu râ qu¸ tr×nh tiªn triÓn vµ tiªn lîng bÖnh. M« häc cña c¶ khèi u ®îc sinh thiÕt hµng lo¹t sÏ gióp cho viÖc chÈn ®o¸n sím ung th vó kÓ c¶ nh÷ng trêng hîp ung th in-situ hoÆc nh÷ng trêng hîp tiÒn ung th (míi cã lo¹n s¶n) [82]. KÕt qu¶ chÈn ®o¸n GPB cho ®Õn nay vÉn ®îc coi lµ kÕt qu¶ cã ®é chÝnh x¸c cao nhÊt vµ ®îc lÊy lµm chuÈn ®Ó so s¸nh, ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ cña c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n kh¸c [15].
ChÈn ®o¸n GPB c¸c bÖnh vó ®· ®îc nghiªn cøu tõ rÊt l©u. Ngoµi viÖc m« t¶ tæn th¬ng vÒ GPB, ®a sè c¸c t¸c gi¶ ®i s©u nghiªn cøu ph©n lo¹i c¸c bÖnh vó, ®Æc biÖt lµ ph©n lo¹i ung th vó. Tõ n¨m 1909, Aschoff ®· c«ng bè ph©n lo¹i GPB c¸c bÖnh vó. TiÕp sau ®ã, hµng lo¹t c¸c b¶ng ph©n lo¹i cña nhiÒu t¸c gi¶ kh¸c trªn thÕ giíi lÇn lît ®îc c«ng bè: Stewart (1950); Willis (1950)l Albertini (1955); §avdovski I.V (1958), Scarff, Torloni (1968) vµ Laskina A.B (1971) [15].
Cho ®Õn nay, trªn thÕ giíi cã rÊt nhiÒu ph©n lo¹i GPB c¸c bÖnh vó kh¸c nhau. Mçi níc, mçi trêng ph¸i sö dông mét ph©n lo¹i riªng. Rosemary R.M vµ Anne C.G chia c¸c bÖnh vó thµnh 3 nhãm: c¸c bÖnh vó lµnh tÝnh, u x vó vµ ung th vó [111]. Ph©n lo¹i GPB vÒ ung th vó hay ®îc sö dông nhÊt lµ ph©n lo¹i cña Tæ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO) [80, 134].
Chóng t«i chØ giíi thiÖu ph©n lo¹i c¸c u vó cña Tæ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO) n¨m 1981 [134].
I. U biÓu m« (epithelial tumours)
IA. Lµnh tÝnh (Benign)
- IA1: u nhó trong èng tuyÕn (intraductal papilloma)
- IA2: u tuyÕn cña nóm vó (Adenoma of nipple)
- IA3: u tuyÕn (Adenoma)
+ IA31: h×nh èng (Tubular)
+ IA32: tuyÕn tiÕt s÷a (Lactating)
- IA4: c¸c lo¹i u kh¸c
IB. ¸c tÝnh (Malignant)
- IB1: kh«ng x©m lÊn (Non invasive)
+ IB11: carcinoma néi èng tuyÕn (Intraductal Carcinoma)
+ IB12: carcinoma thïy in-situ (Lobular Carcinoma in-situ)
- IB2: x©m lÊn (invasive)
+ IB21: carcinoma x©m lÊn èng tuyÕn (Intraductal ductal Carcinoma)
+ IB22: carcinoma x©m lÊn èng tuyÕn (u thÕ phÇn trong èng)
(Invasive ductal Carcinoma with a predominant intraductal component)
+ IB23: carcinoma x©m lÊn tiÓu thïy (Invasive lobular Carcinoma)
+ IB24: carcinoma nhÇy (Mucinous Carcinoma)
+ IB25: carcinoma tñy (Medullary Carcinoma)
+ IB26: carcinoma nhó (Papillary Carcinoma)
+ IB27: carcinoma h×nh èng (Tubular Carcinoma)
+ IB28: carcinoma ph¸t tiÕt (Secretory [Juvenik X]
+ IB29: carcinoma nang (h¹ch) (A®enoi cystic Carcinoma)
+ IB210: carcinoma b¸n hñy (Apocrine Carcinoma)
+ IB211: carcinoma cã dÞ s¶n (Carcinoma with metaplasia)
I2111: TÝp vÈy (Squamous tybe)
I2112: TÝp tÕ bµo mäc h×nh thoi (Spindle-cell type)
I2113: TÝp sôn x¬ng (Cartilaginous and osseous type)
I2114: TÝp hçn hîp (Mixed type)
+ IB212: Kh¸c
- IB3: bÖnh Paget nóm vó (Paget’s disease of the nipple)
II. U m« liªn kÕt hçn hîp u biÓu m«
(mixed connective tissue and apithelial tumours)
A: u x¬ tuyÕn (fibroadenoma)
B: Sacom vó d¹ng l¸ (Phyllodes cystosarcoma)
C: Sacom tuyÕn vó (Carcinosarcoma)
III. Nh÷ng lo¹i u kh¸c (Miscellancous tumours)
A: u m« mÒm (Soft tissue tumours)
B: u da (Skin umours)
C: u tæ chøc t¹o m¸u vµ b¹ch huyÕt (Tumours of haemtoportic and lymphoid tissue).
IV. u kh«ng ph©n lo¹i: (Unclassified Tumours)
V. lo¹n s¶n vó (Mammary dysplasia)
BÖnh nang x¬ vó (Fibrocystic disease)
VI. C¸c tæn th¬ng d¹ng u (Tumour – like Lesions)
A: Gi·n èng tuyÕn (ductectasia)
B: Viªm tÊy gi¶ u (Inflammatory pseudotumours)
C: Lo¹n s¶n ph«i (Hamartoma)
D: Chøng vó to ë nam giíi (Gynaecomastia)
E: C¸c lo¹i kh¸c
ViÖc ph©n lo¹i GPB ung th vó cã ý nghÜa vµ tÇm quan träng ®Æc biÖt trong ®iÒu trÞ vµ tiªn lîng [57,60,75,115]. C¸c tÝp GPB kh¸c nhau cã tiªn lîng kh¸c nhau vµ ph¶i lùa chän ph¸c ®å ®iÒu trÞ kh¸c nhau (phÉu thuËt lÊy u ®¬n thuÇn phÉu thuËt triÖt ®Ó hay chØ dïng tia phãng x¹ ®¬n thuÇn) [15].
C¸c nghiªn cøu vÒ vai trß cña c¸c tÝp GPB trong tiªn lîng thêi gian t¸i ph¸t, di c¨n vµ sèng sãt sau ®iÒu trÞ ®· ®îc nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu [80,81,88,91,98,100,101,114,126]. Theo nghiªn cøu cña Henderson I.C [80] th×:
- Carcinoma x©m lÊn kh«ng ®Æc trng gÆp trong kho¶ng 70% c¸c ung th vó, hay di c¨n tíi c¸c h¹ch b¹ch huyÕt ë n¸ch vµ cã tiªn lîng xÊu nhÊt.
- Carcinoma thÓ tñy gÆp 5-7% c¸c ung th vó. Tû lÖ sèng thªm sau 5 n¨m cña lo¹i ung th nµy tèt h¬n so víi lo¹i carcinoma x©m lÊn kh«ng ®Æc trng.
- Carcinoma thÓ nhÇy gÆp 3% c¸c ung th vó, tiªn lîng cã xu híng tèt h¬n.
- Carcinoma thïy x©m lÊn chiÕm tõ 5-10 c¸c ung th vó, còng hay di c¨n h¹ch n¸ch gièng nh ung th thÓ èng x©m lÊn. Lo¹i nµy hay di c¨n xa lªn n·o, cßn carcinoma thÓ èng x©m lÊn th× l¹i hay di c¨n vµo x¬ng h¬n.
- Carcinoma thÓ viªm tÊy cã tiªn lîng xÊu mÆc dï bÖnh cã vÎ khu tró.
Tiªn lîng cña ung th vó cßn dùa vµo thø h¹n tÕ bµo u [9,15,80,98,114]. Thø h¹ng tÕ bµo u ®îc ph©n lo¹i dùa vµo møc ®é cña viÖc thµnh lËp c¸c èng, kÝch thíc cña nh©n, møc ®é t¨ng s¾c (Hyperchromatism) vµ sè lîng gi¸n ph©n. C¸c khèi u cã h¹ng thÊp (h¹ng I) cã tiªn lîng tèt nhÊt. C¸c khèi u cã h¹ng cao (h¹ng III) cã tiªn lîng xÊu nhÊt.
§Ó gióp cho c¸c nhµ gi¶i phÉu bÖnh lîng hãa, tiªu hãa vµ ®¸nh gi¸ mét c¸ch kh¸ch quan, chÝnh x¸c thø h¹ng tÕ bµo, mét sè t¸c gi¶ ®i s©u vµo nghiªn cøu ph¬ng ph¸p cho ®iÓm cho thø h¹ng tÕ bµo [98]. B¶ng ®iÓm ®îc nhiÒu ngêi sö dông lµ b¶ng ®iÓm do Patey vµ Scarff ®Ò nghÞ n¨m 1982, Bloom Richardson hoµn thiÖn, bæ sung n¨m 1957 vµ ®îc tæ chøc y tÕ thÕ giíi c«ng nhËn vµo n¨m 1968 [15]. Tiªu chuÈn cho vµ tÝnh ®iÓm ®îc nªu ra nh sau:
|
Møc ®é ®iÓm
|
- H×nh th¸i èng
|
1,2,3
|
- Sù t¨ng s¾c vµ nh©n chia
|
1,2,3
|
- Sù ®a h×nh
|
1,2,3
|
|
Tæng sè ®iÓm
|
§é
|
|
3-5
|
I
|
|
6-7
|
II
|
|
8-9
|
III
|
Tæ chøc y tÕ thÕ giíi ®· c«ng bè kÕt qu¶ theo dâi sau 10 n¨m cña 3 lo¹i trªn nh sau [15]:
- §é I : Sèng 5 n¨m: 75%; sèng 10 n¨m: 45%
- §é II : Sèng 5 n¨m: 53%; sèng 10 n¨m: 27%
- §é III : Sèng 5 n¨m: 31%; sèng 10 n¨m: 18%
GÇn ®©y, c¸c nhµ nghiªn cøu ®· cè g¾ng ®¸nh gi¸ h×nh th¸i sinh häc cña ung th vó ®Ó rót ra ý nghÜa tiªn lîng cña c¸c h×nh th¸i nµy [43,47,54,62,80,86,138,139,142]. NhiÒu t¸c gi¶ ®· nghiªn cøu møc ®é cña c¸c thô c¶m thÓ steroid (ER vµ PR) trªn bÒ mÆt cña c¸c tÕ bµo ung th. Muèn x¸c ®Þnh ®îc c¸c thô thÓ nµy, ngêi ta dïng c¸c kh¸ng thÓ ®¬n dßng chèng l¹i c¸c thô c¶m thÓ oestrogen vµ progesteron. B»ng ph¬ng ph¸p nµy, c¸c t¸c gi¶ ®· rót ra kÕt luËn: c¸c bÖnh nh©n kh«ng cã thô thÓ víi oestrogen vµ progesteron trªn bÒ mÆt tÕ bµo tuyÕn vó th× kh«ng ®¸p øng víi liÖu ph¸p ®iÒu trÞ b»ng néi tiÕt [43,47,54,64,80,86,138,139,142].
Nghiªn cøu cña Stonelake P.S vµ CS trªn 130 bÖnh nh©n ung th vó nhËn thÊy: møc ®é cña c¸c thô thÓ steroid cã gi¸ trÞ tiªn lîng nh÷ng ung th vó cã h¹ch ©m tÝnh. Sau mét thêi gian thep dâi trung b×nh lµ 18 th¸ng, kÕt qu¶ nghiªn cøu cho thÊy: víi ngìng 20fmol/mg, t×nh tr¹ng ©m tÝnh cña c¶ hai lo¹i thô thÓ steroid, ®Æc biÖt lµ c¸c thô thÓ víi oestrogen liªn quan cã ý nghÜa víi sù t¸i ph¸t ung th (p < 0,001) [123]. Kitchen P.R.B vµ CS ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu thö nghiÖm bé phËn nhËn c¶m víi oestrogen c¸c chÊt hót tÕ bµo b»ng kim nhá vµ cho ®iÓm ®èi víi sù b¾t mµu cña tÕ bµo. §iÓm cho theo thang bËc tõ 0-3 dùa vµo tû lÖ phÇn tr¨m cña c¸c tÕ bµo ¸c tÝnh b¾t mÇu.
0 ®iÓm : tû lÖ tÕ bµo ¸c tÝnh b¾t mµu tõ 0 – 3%
1 ®iÓm : tû lÖ tÕ bµo ¸c tÝnh b¾t mµu tõ 6 – 30%
2 ®iÓm : tû lÖ tÕ bµo ¸c tÝnh b¾t mµu tõ 31 – 70%
3 ®iÓm : tû lÖ tÕ bµo ¸c tÝnh b¾t mµu tõ 71 – 100%
T¸c gi¶ gäi tæng sè ®iÓm nµy lµ ®iÓm cña bé phËn nhËn c¶m víi oestrgen [86].
T×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch còng lµ mét yÕu tè tiªn lîng quan träng trong ung th vó. NhËn xÐt nµy ®· ®îc nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu thèng nhÊt [15,40,80]. Nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶: Valagussa P (1978), Haagensen C.D (1977), Schottenfeld O (1976); Fisher (1975); Spratt I.S (1967) vµ Payne (1970) nhËn thÊy: tû lÖ sèng thªm 10 n¨m sau phÉu thuËt ë c¸c bÖnh nh©n cha di c¨n h¹ch n¸ch cao h¬n h¼n so víi nhãm ®· cã di c¨n [80]. Tiªn lîng ë c¸c bÖnh nh©n ®· cã di c¨n h¹ch n¸ch phô thuéc vµo sè lîng, vÞ trÝ vµ t×nh tr¹ng h¹ch di c¨n.
* Sè lîng: Theo Raymond vµ CS th× c¸c bÖnh nh©n cã tõ 1-3 h¹ch n¸ch di c¨n cã tiªn lîng xÊu h¬n c¸c bÖnh nh©n kh«ng cã h¹ch n¸ch di c¨n vµ cã tiªn lîng tèt h¬n c¸c bÖnh nh©n cã 4 h¹ch n¸ch bÞ di c¨n. Theo t¸c gi¶: nÕu 17% sè h¹ch n¸ch bÞ di c¨n th× sè lîng sèng thªm 5 n¨m lµ 81%; nÕu 34% sè h¹ch n¸ch bÞ di c¨n th× sè lîng sèng thªm 5 n¨m lµ 61% [15].
* VÞ trÝ: Rosemary R.M; Henderson I.C l¹i chia vÞ trÝ h¹ch n¸ch thµnh 3 møc ®é theo mèc lµ c¬ ngùc bÐ.
- Møc I (ë gÇn) : díi cña bê díi c¬ ngùc bÐ.
- Møc II (ë gi÷a) : ngay sau c¬ ngùc bÐ.
- Møc III (ë xa) : trªn c¬ ngùc bÐ
Theo nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ nµy th× sù x©m lÊn di c¨n cña ung th tíi c¸c h¹ch ë møc ®é cµng cao th× tiªn lîng cµng xÊu [80,111].
* T×nh tr¹ng h¹ch n¸ch: theo c¸c nhµ nghiªn cøu cña Hultbom vµ Tomberg th× t×nh tr¹ng h¹c n¸ch cã liªn quan mËt thiÐt víi tiªn lîng ung th vó. C¸c bÖnh nh©n mµ di c¨n ®· ph¸ vì vá h¹ch cã tiªn lîng xÊu h¬n c¸c bÖnh nh©n cã di c¨n cha ph¸ vì vá h¹ch. Spirina T.P vµ Ivinskaia N.V còng cã nhËn xÐt t¬ng tù. C¸c t¸c gi¶ nµy ®· tÝnh tû lÖ phÇn tr¨m diÖn tÝch chiÕm bëi d¹ng lympho cña chÊt vá so víi nh÷ng thµnh phÇn h×nh th¸i kh¸c cña h¹ch. C¸c t¸c gi¶ chia lµm 3 møc ®é:
- Møc ®é I: d¹ng limph« vïng vá chiÕm < 30% diÖn tÝch h¹ch b¹ch huyÕt
- Møc ®é II: d¹ng limph« vïng vá chiÕm 30-60% diÖn tÝch h¹ch b¹ch huyÕt
- Møc ®é III: d¹ng limph« vïng vá chiÕm > 60% diÖn tÝch h¹ch b¹ch huyÕt
KÕt qu¶ nghiªn cøu cho thÊy: møc ph¸t triÓn vïng T cña h¹ch b¹ch huyÕt vïng cã thÓ dïng ®Ó x¸c ®Þnh ®óng giai ®o¹n vµ tiªn lîng bÖnh [15,161].
ë ViÖt Nam, chØ vµo cuèi nh÷ng n¨m 80 míi cã mét sè t¸c gi¶ c«ng bè kÕt qu¶ GPB ung th vó nhng còng chØ lµ c¸c nghiªn cøu bíc ®Çu, cha toµn diÖn vµ ®Çy ®ñ.
GÇn ®©y, NguyÔn M¹nh Hïng ®· ®i s©u nghiªn cø m« bÖnh häc ë møc ®é tÕ bµo, t¸c gi¶ ®· c«ng bè c¸c sè liÖu ®o kÝch thíc (chu vi vµ diÖn tÝch) nh©n tÕ bµo ung th biÓu m« vó [15]. C¸c c«ng tr×nh kh¸c chñ yÕu chØ dõng l¹i ë møc ®é so s¸nh gi÷a chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh víi c¸c chÈn ®o¸n kh¸c [3,6,25,35].
§Ó lÊy bÖnh phÈm nhanh chãng, Ýt g©y th¬ng tæn cho bÖnh nh©n, tèn Ýt thêi gian vµ cã thÓ tiÕn hµnh trªn mét sè lîng lín bÖnh nh©n, ngµy cµng cã nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu chÈn ®o¸n bÖnh häc b»ng sinh thiÕt khoan(drill biopsy), sinh thiÕt b»ng kim tru – cut. Sinh thiÕt khoan lÇn ®Çu tiªn ®îc sö dông vµo n¨m 1934 t¹i Heidelberg.
- Sinh thiÕt tru – cut míi xuÊt hiÖn vµo nh÷ng n¨m 80. ViÖc lÊy bÖnh phÈm b»ng kim nµy chØ mÊt tõ 2 – 4 phót vµ cã thÓ lÊy mét vµi lâi ë mét u víi kÝch thíc 2 x 1mm3
GÇn ®©y, ph¬ng ph¸p nµy ®· ®îc NguyÔn M¹nh Hïng vµ CS , c¶i tiÕn, ¸p dông vµo ViÖt Nam [15]. Trong chÈn ®o¸n ung th, thêng ph¶i sö dông “sinh thiÕt b»ng c¾t l¹nh” hay “sinh thiÕt tøc thi”. Kü thuËt nµy ®îc Welch – mét b¸c sü phÉu thuËt cña bÖnh viÖn John Hopkins tiÕn hµnh khi Halsted mæ mét u vó lµnh tÝnh vµo n¨m 1891. Tõ n¨m 1960, nhê cã m¸y c¾t l¹nh (criostat), nªn ®é chÝnh x¸c cña ph¬ng ph¸p ngµy cµng cao [3].
ë ViÖt Nam, nhiÒu c¬ së bÖnh viÖn Trung ¬ng vµ ®Þa ph¬ng ®· cã thÓ lµm sinh thiÕt tøc th×. Nhng do trang bÞ kh«ng ®ång bé nªn viÖc tiÕn hµnh kü thuËt nµy mét c¸ch thêng xuyªn cßn bÞ h¹n chÕ. T¹i bÖnh viÖn K, trong 2 n¨m 1980 – 1981 còng chØ lµm ®îc vµi trêng hîp [4].
Trong 6 n¨m (tõ 1975-980), §Æng thÕ C¨n vµ Hoµng Xu©n Kh¸nh ®· tiÕn hµnh nghiªn cøu sinh thiÕt tøc th× trªn 122 trêng hîp cã bÖnh ë nhiÒu c¬ quan kh¸c nhau, trong ®ã nhiÒu nhÊt lµ u vó. C¸c t¸c gi¶ nhËn thÊy: tû lÖ chÈn ®o¸n sai trong sinh thiÕt tøc th× lµ 5%. Nguyªn nh©n cña chÈn ®o¸n sai do: phÉu thuËt viªn lÊy bÖnh phÈm kh«ng ®óng chç, pha bÖnh phÈm lÊy kh«ng ®óng chç hîc ngêi ®äc chÈn ®o¸n nhÇm [3].
1.2.7. Mét sè ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n kh¸c
Ngoµi 6 ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n c¸c bÖnh c¬ b¶n nãi trªn, cßn cã nhiÒu ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n hiÖn ®¹i kh¸c nhau: chôp c¾t líp b»ng m¸y vi tÝnh (Scanner) cßn gäi lµ c¾t líp tØ träng ®iÖn to¸n (Computer tomography hay Tomoden-sitometrie), chôp céng hëng tõ h¹t nh©n (Resonnance magnetique nucleaire). Mét sè t¸c gi¶ ®· sö dông ®ång vÞ phãng x¹ ®¸nh dÊu trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó [2,23].
HiÖn nay, chóng ra cha cã nh÷ng m¸y mãc tinh vi, ®¾t tiÒn ®Ó cã thÓ ¸p dông c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n hiÖn ®¹i trong ph¸t hiÖn c¸c bÖnh vó. Tuy vËy, nghiªn cøu cña NguyÔn C«ng Thôy vµ CS vÒ: “chÈn ®o¸n u vó b»ng ®ång vÞ phãng x¹ 32P” ®· cho kÕt qu¶ bíc ®Çu kh¶ quan: 96% chÈn ®o¸n ®óng so víi gi¶i phÉu bÖnh (cho c¶ 2 nhãm bÖnh lµnh vµ ¸c tÝnh) [37].
Tãm l¹i, cã rÊt nhiÒu ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó ®· ®îc nghiªn cøu, ®¸nh gi¸ bëi c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu cña nhiÒu t¸c gi¶ trªn thÕ giíi vµ trong níc. C¸c nghiªn cøu chØ râ: mçi ph¬ng ph¸p ®Òu cã nh÷ng u ®iÓm vµ nhîc ®iÓm riªng. Muèn ®¹t ®îc chÊt lîng cao trong chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vó, ph¶i biÕt kÕt hîp, ®¸nh gi¸, ph©n tÝch vµ tæng hîp c¸c ph¬ng ph¸p, ph¶i biÕt chØ ®Þnh ®óng vµ ph¸t huy thÕ m¹nh cña ph¬ng ph¸p nµy, h¹n chÕt nhîc ®iÓm cña ph¬ng ph¸p kia. Híng nghiªn cøu tæng hîp kÕt qu¶ cña c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n b»ng c¸ch cho ®iÓm hoÆc lËp b¶ng chÈn ®o¸n ®· ®îc mét sè t¸c gi¶ nghiªn cøu. C¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu cña hä ®· chØ râ híng ®i ®óng ®¾n, cã ý nghÜa ®èi víi thùc hµnh l©m sµng cña ph¬ng ph¸p nµy [8,120,124,155].
Ch¬ng 2
§èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu
2.1. §èi tîng nghiªn cøu
§Ò tµi nghiªn cøu ®îc tiÕn hµnh trong 4 n¨m (tõ 1992 – 1995), trªn 318 bÖnh nh©n kh«ng ph©n biÖt vÒ tuæi vµ giíi, cã bÖnh vó (106 lµnh tÝnh, 212 ung th), ®îc kh¸m vµ ®iÒu trÞ ngo¹i khoa t¹i BÖnh viÖn K – Hµ Néi (226 bÖnh nh©n) vµ qu©n y viÖn 103 (92 bÖnh nh©n) lÇn ®Çu hoÆc ®· ®îc kh¸m vµ ®iÒu trÞ ë c¸c bÖnh viÖn kh¸c Ýt nhÊt mét lÇn. TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ung th ®Òu thuéc ph¸c ®å A (T2, T3; No, N1b < 2cm; Mo).
2.2. ph¬ng ph¸p nghiªn cøu
2.2.1. Nghiªn cøu l©m sµng
TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ®Òu ®îc nghiªn cøu kü vÒ tiÒn sö, bÖnh sö vµ kh¸m xÐt thùc thÓ theo tr×nh tù cña bÖnh ¸n nghiªn cøu thèng nhÊt.
- Víi c¸c bÖnh nh©n lÇn ®Çu tiªn ®Õn kh¸m vµ ®iÒu trÞ t¹i BÖnh viÖn K – Hµ Néi vµ Qu©n y viÖn 103, chóng t«i trùc tiÕp kh¸m vµ hßan chØnh hå s¬ bÖnh ¸n nghiªn cøu.
- Víi c¸c bÖnh nh©n ®· ®îc ®iÒu trÞ ë bÖnh viÖn kh¸c, chóng t«i trùc tiÕp hái bÖnh nh©n vÒ nh÷ng th«ng tin tríc ®ã, kÕt hîp víi c¸c t liÖu chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ cña c¸c bÖnh viÖn b¹n, kh¸m kü t×nh tr¹ng hiÖn t¹i cña bÖnh nh©n ®Ó hoµn chØnh hå s¬, bÖnh ¸n nghiªn cøu.
Tõ c¸c th«ng tin thu ®îc qua nghiªn cøu l©m sµng, t×m ra tÇn suÊt cña tõng triÖu chøng hay gÆp ®èi víi 2 nhãm bÖnh lµnh vµ ¸c tÝnh cña vó t×m ra tØ sè chªnh (OR = odds ratio) gi÷a 2 nhãm. KÕt hîp víi khoa To¸n – Häc viÖn qu©n y chóng t«i ¸p dông ®îc nhËn d¹ng trong ®iÒu khiÓn häc vµo chÈn ®o¸n bÖnh:
- Lùa chän ra c¸c triÖu chøng cã tÇn suÊt cao, tØ träng vµ OR cao, cã ý nghÜa ph©n biÖt trong chÈn ®o¸n ph¸t hiÖn bÖnh ®Ó tÝnh ®iÓm (hÖ sè nhËn d¹ng HSND) cho tõng triÖu chøng vµ lËp b¶ng chÈn ®o¸n. HÖ sè chÈn ®o¸n ®îc tÝnh theo c«ng thøc:
Trong ®ã: f (UiK/A(A)): lµ tû lÖ nh÷ng ph©n tû cã d¹ng A hoÆc A r¬i vµo khi¶ng UiK trªn tæng sè c¸c phÇn tö d¹ng A hoÆc A cña mÉu thèng kª.
- ¸p dông b¶ng c¸c hÖ sè chÈn ®o¸n vµo l©m sµng ®èi víi c¸c bÖnh nh©n lµn ®Çu tiªn ®Õn kh¸m vµ ®iÒu trÞ t¹i BÖnh viÖn K – Hµ Néi vµ Qu©n y viÖn 103 ®Ó t×m ra ngìng chÈn ®o¸n bÖnh cho tõng nhãm lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh.
- ¸p dông ngìng chÈn ®o¸n vµo l©m sµng ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh cho c¸c bÖnh nh©n lÇn ®Çu ®îc kh¸m vµ ®iÒu trÞ t¹i viÖn K – Hµ Néi vµ viÖn Qu©n y 103. Tõ kÕt qu¶ thu ®îc, ®¸nh gi¸ ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n míi dùa vµo c¸c chØ sè: ®é nhËy, ®é ®Æc hiÖu, gi¸ trÞ dù b¸o d¬ng tÝnh, gi¸ trÞ dù b¸o ©m tÝnh, ®é chÝnh x¸c vµ tØ sè ®óng.
B»ng ph¬ng ph¸p thèng kª y häc, so s¸nh kÕt qu¶ kh¸m l©m sµng víi kÕt qu¶ chÈn ®o¸n GPB sau mæ nh»m t×m ra nh÷ng dÊu hiÖu l©m sµng cã ý nghÜa trong chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch. Tõ ®ã ®Ò ra c¸c chØ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch. ChÈn ®o¸n l©m sµng dùa vµo ph©n lo¹i T.N.M cña U.I.C.C (1979) [15,134].
- C¸c thuËn to¸n sö dông trong c«ng tr×nh: X2; T – Wilcoxon; Student, vµ lîc ®å nhËn d¹ng.
2.2.2. Nguyªn cøu vi thÓ tÕ bµo häc
Nghiªn cøu gi¸ trÞ cña ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n F.N.A ®îc tiÕn hµnh trªn 245 bÖnh nh©n. Trong ®ã:
- Chäc hót t¹i vó: 270 lÇn trªn 86 tuyÕn vó lµnh tÝnh vµ 184 u vó ¸c tÝnh
- Chäc hót h¹ch n¸ch: 122 lÇn trªn 122 bÖnh nh©n ung th vó cã di c¨n h¹ch n¸ch.
Nghiªn cøu tÕ bµo häc do c¸c b¸c sü chuyªn khoa phßng tÕ bµo bÖnh viÖn K vµ phßng tÕ bµo ViÖn Qu©n y 103 ®¶m nhiÖm.
- Sè lÇn chäc hót trªn mçi u hoÆc tuyÕn vó tõ 1 – 4 lÇn ë c¸c vÞ trÝ vµ ®é s©u kh¸c nhau. PhiÕn ®å tÕ bµo häc thu ®îc qua häc hót tæn th¬ng b»ng kim nhá ®îc giµn trªn lam kÝnh vµ nhuém Giemsa. PhiÕn ®å ®îc c¸c b¸c sü chuyªn khoa tÕ bµo häc cña 2 bÖnh viÖn nãi trªn ®äc vµ ph©n tÝch díi ®é phãng ®¹i: 100, 400 vµ 1000 lÇn.
KÕt qu¶ chÈn ®o¸n tÕ bµo ®îc chóng t«i ph©n tÝch, so s¸nh ®èi chiÕu víi kÕt qu¶ chÈn ®o¸n GPB sau mæ. Qua ®èi chiÕu, chóng t«i ph©n lo¹i kÕt qu¶ chÈn ®o¸n tÕ bµo häc nh sau:
+ ChÈn ®o¸n phï hîp:
- ChÈn ®o¸n tÕ bµo häc lµnh tÝnh, chÈn ®o¸n GPB lµnh tÝnh
- ChÈn ®o¸n tÕ bµo häc ¸c tÝnh, chÈn ®o¸n GPB ¸c tÝnh
+ ChÈn ®o¸n kh«ng phï hîp:
- ChÈn ®o¸n tÕ bµo häc ®îc gäi lµ ©m tÝnh gi¶, khi chÈn ®o¸n GPB lµ ¸c tÝnh nhng chÈn ®o¸n tÕ bµo häc l¹i lµ lµnh tÝnh.
- ChÈn ®o¸n tÕ bµo häc ®îc gäi lµ d¬ng tÝnh gi¶, khi chÈn ®o¸n tÕ bµo häc nghi ngê tæn th¬ng lµ ¸c tÝnh hoÆc cÇn theo dâi ¸c tÝnh nhng bÖnh nh©n thùc sù bÞ ung th vó hoÆc cã bÖnh vó lµnh tÝnh ®îc x¸c chuÈn b»ng chÈn ®o¸n GPB sau mæ.
- Tõ c¸c sè liÖu nµy, t×m ra ®é nh¹y, ®é chÝnh x¸c... cña ph¬ng ph¸p F.N.A.
- Dùa vµo kÕt luËn cña chÈn ®o¸n tÕ bµo häc ®Ó tiÕn hµnh cho ®iÓm cho ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n F.N.A theo Warwick D.J [131].
* §¸nh gi¸ kÕt qu¶ chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc tøc th×: nghiªn cøu chÈn ®o¸n vi thÓ tÕ bµo häc tøc th× trong mæ b»ng ph¬ng ph¸p ¸p tiªu b¶n vïng nghi ngê lªn lam kÝnh vµ nhuém nhanh theo c«ng thøc nhuém xanh Toluidin 1% cña viÖn K - Hµ Néi. Quy tr×nh nhuém nhanh nh sau:
- Pha bÖnh phÈm
- ¸p phiÕn kÝnh ë nh÷ng chç nghi ngê nhÊt (cã thÓ lµm 2 – 3 phiÕn kinh).
- §Ó kh« 1 - 2 phót tïy theo thêi tiÕt.
- Nhóng xanh Toluidin 1% trong 5 – 7 gi©y.
- Röa qua 2 lÇn níc
- Nhá 1 giät níc vµ ®Æt kÝnh phñ phiÕn ®å
- §äc kÕt qu¶
Víi quy tr×nh trªn, thêi gian tr¶ lêi kÕt qu¶ cã thÓ rót ng¾n 5 – 7 phót [4].
2.2.3. Nguyªn cøu Xquang
- Chôp Xquang ®îc tiÕn hµnh t¹i khoa Xquang bÖnh viÖn K – Hµ Néi trªn 83 bÖnh nh©n (30 lµnh tÝnh vµ 53 ¸c tÝnh).
- Chôp vó (Mammography) ®îc tiÕn hµnh trªn 64 bÖnh nh©n (15 lµnh tÝnh vµ 49 ¸c tÝnh).
- Chôp c¶n quang tuyÕn vó (galactography) ®îc tiÕn hµnh trªn 19 bÖnh nh©n cã ch¶y dÞch ®Çu nóm vó (15 lµnh tÝnh vµ 4 ¸c tÝnh).
* Chôp vó ®îc tiÕn hµnh trªn m¸y chôp vó Senographe cña hµng C.G.R (Ph¸p). Dïng phim ORWC HS II vµ b×a t¨ng quang Nandard Liªn X« vµ nghiªn cøu sö dông phim th«ng thêng trªn m¸y nµy (phim Kodak, h¹t nhá, kh«ng dïng b×a t¨ng quang). M¸y Senographe ®îc sö dông cïng víi mét bãng ®èi ©m cùc b»ng molybden ®îc lµm nguéi b»ng dßng níc ch¶y liªn tôc 2,5l/phót. Chôp víi kho¶ng c¸ch 31-36 cm; 28 – 35kV; 30 – 3mA trong 1 – 6 gi©y. M¸y chôp cã loa khu tró vµ nÐn Ðp 2 mÆt vó. Chôp c¶ 2 vó khi cã chØ ®Þnh. §Ó so s¸nh, tiÕn hµnh ®¸nh dÊu c¸c mÆt chôp th¼ng trªn xuèng vµ chôp nghiªng 900 so víi th¼ng.
* Chôp c¶n quang tuyÕn vó ®îc tiÕn hµnh theo quy tr×nh sau:
- X¸c ®Þnh vÞ trÝ vµ møc ®é gi·n cña thïy tuyÕn vó b»ng chôp vó.
- Dïng kim tï ®Çu luån vµo èng dÉn s÷a ®ang tiÕt dÞch, b¬m qua kim thuèc c¶n quang.
- Chôp h×nh ¶nh tuyÕn vó ®· ngÊm thuèc c¶n quang.
- §¸nh gi¸ møc ®é gi·n cña èng tuyÕn vµ x¸c ®Þnh vÞ trÝ thïy cña tuyÕn vó bÞ gi·n trªn phim chôp c¶n quang.
KÕt qu¶ chÈn ®o¸n Xquang ®îc c¸c b¸c sü khoa Xquang ®äc vµ kÕt luËn. Chóng t«i cïng víi b¸c sü chuyªn khoa Xquang NguyÔn Huy Thiªn (bÖnh viÖn K) ®äc vµ tæng kÕt c¸c dÊu hiÖu Xquang cã trªn phim theo c¸c chØ tiªu ®· ®Þnh tríc. C¸c sè liÖu ®îc chóng t«i ph©n tÝch, tÝnh to¸n ®Ó t×m ra tÇn suÊt cña c¸c triÖu chøng Xquang ®èi víi tõng nhãm bÖnh. TÝnh ®é nh¹y, ®é chÝnh x¸c... cña ph¬ng ph¸p vµ cuèi cïng tiÕn hµnh cho ®iÓm cho ph¬ng ph¸p nµy theo Warwick D.J [131].
KÕt qu¶ chÈn ®o¸n Xquang ®îc chóng t«i ®èi chiÕu, so s¸nh víi chÈn ®o¸n GPB sau mæ. Qua ®èi chiÕu, chóng t«i ph©n lo¹i c¸c kÕt qu¶ chÈn ®o¸n Xquang nh sau:
- ChÈn ®o¸n phï hîp: Khi chÈn ®o¸n Xquang phï hîp víi chÈn ®o¸n GPB sau mæ.
- ChÈn ®o¸n kh«ng phï hîp: ChÈn ®o¸n Xquang ®îc coi lµ ©m tÝnh gi¶ khi chÈn ®o¸n Xquang lµ lµnh tÝnh nhng chÈn ®o¸n GPB sau mæ lµ ¸c tÝnh. ChÈn ®o¸n Xquang ®îc gäi lµ d¬ng tÝnh gi¶ khi chÈn ®o¸n Xquang lµ ¸c tÝnh nhng chÈn ®o¸n GPB sau mæ lµ lµnh tÝnh. ChÈn ®o¸n Xquang nghi ngê khi chÈn ®o¸n Xquang nghi ngê tæn th¬ng trªn phim lµ ¸c tÝnh nhng bÖnh nh©n thùc sù bÞ ung th vó hoÆc cã bÖnh vó lµnh tÝnh ®îc x¸c chuÈn b»ng chÈn ®o¸n GPB sau mæ.
2.2.4. Nghiªn cøu gi¶i phÉu bÖnh
- Nghiªn cøu GPB sau mæ ®îc tiÕn hµnh trªn toµn bé 318 bÖnh nh©n t¹i khoa GPB bÖnh viÖn K – Hµ Néi vµ khoa GPB qu©n y viÖn 103. C¸c bÖnh nh©n ung th vó ®Òu ®îc mæ c¾t vó vµ vÐt h¹ch n¸ch theo ph¬ng ph¸p Patey.
- BÖnh phÈm do c¸c phÉu thuËt viªn lÊy trong qu¸ tr×nh mæ, cã ®Þnh híng trong dung dÞch formol (10%), sau ®ã ®îc chuyÓn tíi khoa gi¶i phÉu bÖnh.
- KÕt qu¶ tr¶ lêi GPB ®îc ph©n lo¹i theo ph©n lo¹i quèc tÕ n¨m 1981 vµ ph©n lo¹i cña Rosemary R. (1989) [111, 134].
- Víi c¸c tiªu b¶n cña c¸c bÖnh viÖn kh¸c göi ®Õn, ®Òu ®îc c¸c b¸c sü khoa GPB ®äc l¹i ®Ó thèng nhÊt vÒ chÈn ®o¸n vµ ph©n lo¹i.
Tõ c¸c kÕt qu¶ chÈn ®o¸n GPB, chóng t«i tiÕn hµnh ph©n tÝch, ph©n lo¹i, tÝnh tÇn suÊt cho tõng lo¹i bÖnh. Dïng chÈn ®o¸n GPB lµm chuÈn ®Ó so s¸nh, ®¸nh gi¸ c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n kh¸c. Tõ tÇn suÊt cña tõng lo¹i bÖnh cã ®îc nhê thèng kª; nghiªn cøu mèi quan hÖ gi÷a chÈn ®o¸n GPB vµ t×nh h×nh di c¨n h¹ch ®Ó ®Ò ra c¸c chØ sè chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng di c¨n h¹ch n¸ch ®èi víi nhãm ¸c tÝnh.
Ch¬ng 3
KÕt qu¶ nghiªn cøu
3.1. KÕt qu¶ vÒ l©m sµng
3.1.1. §Æc ®iÓm bÖnh nh©n
* Ph©n bè bÖnh vó theo løa tuæi
Ph©n bè 318 bÖnh nh©n cã bÖnh vó theo tuæi ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.1 vµ ®îc minh häa qua s¬ ®å 3.1
B¶ng 3.1: Ph©n bè bÖnh vó theo løa tuæi
Tuæi trung b×nh: Nhãm lµnh tÝnh : 39,9
Nhãm ¸c tÝnh : 46,7
Tuæi
|
ChÈn ®o¸n GPB
|
Tæng
|
Lµnh tÝnh
|
¸c tÝnh
|
N
|
%
|
N
|
%
|
N
|
%
|
15 - 19
|
4
|
3,8
|
1
|
0,47
|
5
|
,16
|
20 - 24
|
4
|
3,8
|
0
|
0
|
4
|
1,3
|
25 – 29
|
8
|
7,5
|
1
|
0,47
|
9
|
2,8
|
30 - 34
|
10
|
9,4
|
20
|
9,4
|
30
|
9,4
|
35 - 39
|
25
|
23,6
|
36
|
17,0
|
61
|
19,2
|
40 - 44
|
25
|
23,6
|
37
|
17,4
|
62
|
19,5
|
45 - 49
|
11
|
10,6
|
45
|
21,2
|
56
|
17,6
|
50 - 54
|
12
|
11,3
|
30
|
14,1
|
42
|
13,2
|
55 - 59
|
3
|
2,8
|
8
|
3,8
|
11
|
3,5
|
60 - 64
|
3
|
2,8
|
15
|
7,0
|
18
|
5,7
|
65 - 69
|
0
|
0
|
8
|
3,8
|
8
|
2,5
|
70 - 74
|
0
|
0
|
9
|
4,2
|
9
|
2,8
|
75 - 79
|
1
|
0,9
|
2
|
0,9
|
3
|
0,9
|
Tæng
|
106
|
100
|
212
|
100
|
318
|
100
|
* B¶ng 3.1 cho thÊy: ph©n bè bÖnh vó theo løa tuæi gi÷a 2 nhãm lµnh vµ ¸c tÝnh kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (p > 0,05) (thuËt to¸n Wilcoxon)
B»ng c¸ch céng dån tÇn suÊt ®Ó cã ®îc dÊu hiÖu bÖnh gi÷a hai nhãm lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh ë løa tuæi 45 vµ < 45 cã ý nghÜa víi p < 0,001 (thuËt to¸n X2). Sè liÖu céng dån tÇn suÊt tõ b¶ng 3.1 ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.2.
B¶ng 3.2: Ph©n bè bÖnh vó ë løa tuæi < 45 vµ 45
Tuæi
|
ChÈn ®o¸n GPB
|
Céng
|
Lµnh tÝnh
|
¸c tÝnh
|
< 45t
|
76
|
95
|
171
|
45t
|
30
|
117
|
147
|
Céng
|
106
|
212
|
3218
|
* Ph©n bè bÖnh vó theo giíi tÝnh
Sù ph©n bè bÖnh vó theo giíi tÝnh ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.3
B¶ng 3.3: Ph©n bè bÖnh vó theo giíi tÝnh
Tuæi
|
ChÈn ®o¸n GPB
|
Tæng
|
Lµnh tÝnh
|
¸c tÝnh
|
N
|
%
|
N
|
%
|
N
|
%
|
Nam
|
106
|
100
|
209
|
98,6
|
315
|
99,1
|
N÷
|
0
|
0
|
3
|
1,4
|
3
|
0,9
|
Tæng
|
106
|
100
|
212
|
100
|
318
|
100
|
Qua b¶ng 3.3 chóng t«i nhËn thÊy:
- TuyÖt ®¹i ®a sè (99,1%) bÖnh vó gÆp ë n÷ giíi, chØ cã kho¶ng 0,9% ë nam giíi.
- TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n nam trong nghiªn cøu cña chóng t«i ®Òu bÞ ung th vó. Nh vËy, tû lÖ ung th vó trong nghiªn cøu cña chóng t«i gÆp ë n÷ giíi nhiÒu h¬n nam giíi kho¶ng 70 lÇn.
* Ph©n bè bÖnh vó theo nghÒ nghiÖp
Sù ph©n bè bÖnh vó theo nghÒ nghiÖp ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.4
B¶ng 3.4: Ph©n bè bÖnh vó theo nghÒ nghiÖp
Tuæi
|
ChÈn ®o¸n GPB
|
Tæng
|
Lµnh tÝnh
|
¸c tÝnh
|
N
|
%
|
N
|
%
|
N
|
%
|
C¸n bé
|
24
|
22,6
|
67
|
31,6
|
91
|
28,6
|
C«ng h©n
|
11
|
10,4
|
26
|
12,3
|
42
|
13,2
|
N«ng d©n
|
58
|
54,7
|
108
|
50,9
|
167
|
52,2
|
Häc sinh
|
3
|
2,8
|
0
|
0,
|
3
|
0,9
|
Th¬ng gia
|
2
|
1,9
|
6
|
2,8
|
8
|
2,5
|
Bé ®éi
|
8
|
7,5
|
5
|
2,3
|
13
|
4,0
|
Tæng
|
106
|
100
|
212
|
100
|
318
|
100
|
Ph©n bè bÖnh vó theo nghÒ nghiÖp gi÷a hai nhãm kh¸c nhau cã ý nghÜa (p < 0,05) (thuËt to¸n X2)
* Ph©n bè bÖnh vó theo vÞ trÝ
KÕt qu¶ vÒ vÞ trÝ vó bÞ bÖnh ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.5
B¶ng 3.5: VÞ trÝ vó bÞ bÖnh
Tuæi
|
ChÈn ®o¸n GPB
|
Tæng
|
Lµnh tÝnh
|
¸c tÝnh
|
N
|
%
|
N
|
%
|
N
|
%
|
Vó ph¶i
|
39
|
36,8
|
104
|
49
|
143
|
45
|
Vó tr¸i
|
61
|
57,5
|
107
|
50,5
|
168
|
52,8
|
C¶ hai vó
|
6
|
5,7
|
1
|
0,5
|
7
|
2,2
|
Tæng
|
106
|
100
|
212
|
100
|
318
|
100
|
- Qua b¶ng 3.5 thÊy: bÖnh vó hay gÆp ë vó tr¸i (52,8%) h¬n lµ vó ph¶i (45%). NhËn xÐt nµy còng phï hîp víi nhãm lµnh tÝnh.
- VÞ trÝ vó bÞ bÖnh gi÷a 2 nhãm lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh kh¸c nhau cã ý nghÜa (p < 0,01) (thuËt to¸n X2).
* VÞ trÝ khèi bÖnh theo ph©n lo¹i UICC (1981)
KÕt qu¶ nghiªn cøu sù ph©n bè vÞ trÝ khèi bÖnh trªn tõng vó theo ph©n lo¹i UICC (1981) ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.6 vµ biÓu ®å 3.3
B¶ng 3.6: VÞ trÝ khèi bÖnh theo UICC – 1981
Tuæi
|
ChÈn ®o¸n GPB
|
Tæng
|
Lµnh tÝnh
|
¸c tÝnh
|
N
|
%
|
N
|
%
|
N
|
%
|
Trung t©m
|
17
|
15,2
|
11
|
5,2
|
28
|
8,6
|
1/4 trªn ngoµi
|
38
|
34
|
83
|
39
|
121
|
37,2
|
1/4 trªn trong
|
12
|
10,7
|
38
|
17,8
|
50
|
15,4
|
1/4 díi ngoµi
|
9
|
8
|
19
|
8,9
|
28
|
8,6
|
1/4 díi trong
|
12
|
10,7
|
16
|
7,5
|
28
|
8,6
|
1/2 trªn
|
12
|
10,7
|
27
|
12,7
|
39
|
12
|
1/2 díi
|
4
|
3,6
|
6
|
2,8
|
10
|
3,
|
1/2 ngoµi
|
4
|
3,6
|
4
|
1,9
|
8
|
2,5
|
1/2 trong
|
0
|
0
|
2
|
0,9
|
2
|
0,6
|
Toµn bé
|
4
|
3,6
|
7
|
3,3
|
11
|
3,4
|
Tæng
|
112
|
100
|
213
|
100
|
325
|
100
|
(N lµ sè lîng khèi bÖnh)
- Do ë nhãm lµnh tÝnh cã 6 bÖnh nh©n có u ë c¶ 2 vó nªn tæng sè u ë nhãm lµnh tÝnh lµ: 112
- Do ë nhãm ¸c tÝnh cã 2 bÖnh nh©n cã u ë c¶ 2 vó nªn tæng sè u ë nhãm ¸c tÝnh sÏ lµ: 213
Ph©n bè vÞ trÝ khèi bÖnh theo ph©n lo¹i quèc tÕ gi÷a 2 nhãm lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh kh¸c nhau cã ý nghÜa (p < 0,001) (thuËt to¸n X2)
* Trong b¶ng 3.6 ta thÊy: vÞ trÝ 1/4 trªn ngêi lµ vÞ trÝ hay gÆp c¸c bÖnh vó nhÊt (37,2%). NhËn xÐt nµy còng ®óng víi c¶ 2 nhãm lµnh (34%) vµ ¸c tÝnh (39%).
VÞ trÝ khèi bÖnh ë nöa trªn vó vµ phÇn cßn l¹i gi÷a hai nhãm kh¸c nhau cã ý nghÜa ( p < 0,05) (thuËt to¸n X2).
3.1.2. C¸c triÖu chøng l©m sµng cã tÇn suÊt cao
TÇn suÊt cña c¸c triÖu chøng l©m sµng trong bÖnh ¸n nghiªn cøu ®îc tÝnh trªn 60 bÖnh nh©n nhãm lµnh tÝnh vµ 177 bÖnh nh©n nhãm ¸c tÝnh (lÊy ngÉu nhiªn trong tËp hîp 318 bÖnh nh©n nghiªn cøu). Tõ ®ã lùa chän ra c¸c triÖu chøng l©m sµng cã tÇn suÊt cao. §Ó lµm t¨ng thªm tû träng cña c¸c triÖu chøng ®· lùa chän vµ lµm gi¶m bít sè lîng c¸c dÊu hiÖu nghiªn cøu, chóng t«i tiÕn hµnh ghÐp mét vµi dÊu hiÖu thµnh mét dÊu hiÖu míi vµ bá ®i mét sè dÊu hiÖu Ýt gÆp hoÆc kh«ng ph©n hîp víi ®iÒu kiÖn ViÖt Nam. KÕt qu¶ nghiªn cøu ®îc tr×nh bµy ë b¶ng 3.7
B¶ng 3.7: C¸c triÖu chøng l©m sµng cã tÇn suÊt cao
(Trªn 60 bÖnh nh©n lµnh tÝnh vµ 177 bÖnh nh©n ¸c tÝnh)
|
|
Lµnh tÝnh
|
¸c tÝnh
|
|
|
N (60)
|
%
|
N(177)
|
%
|
|
Tuæi 45
|
22
|
36,7
|
99
|
56
|
< 0,01
|
2,2
|
|
Tuæi cã kinh lÇn ®Çu 13
|
16
|
26,7
|
77
|
43,5
|
< 0,05
|
2,1
|
|
Tuæi cã con lÇn ®Çu > 30
|
2
|
3,4
|
9
|
5,1
|
> 0,05
|
1,5
|
|
Cã s¶y thai
|
3
|
5
|
38
|
21,5
|
< 0,01
|
5,1
|
|
§au t¹i vó (hoÆc n¸ch)
|
17
|
28,3
|
87
|
49,2
|
< 0,01
|
2,4
|
|
Cã thay ®æi da vïng u
|
6
|
10
|
79
|
44,6
|
< 0,001
|
7,2
|
|
Cã bÊt thêng ë nóm vó
|
17
|
28,3
|
77
|
43,5
|
< 0,05
|
1,9
|
|
U ë 1/2 trªn
|
29
|
48,3
|
129
|
72,9
|
< 0,01
|
2,8
|
|
ThÓ - Lan táa
|
9
|
15
|
23
|
12,9
|
> 0,05
|
0,8
|
- Nh©n
|
1
|
85
|
154
|
87,1
|
P > 0,05
|
1,1
|
|
MËt ®é - MÒm
|
15
|
25
|
14
|
7,9
|
< 0,05
|
0,2
|
- Ch¾c
|
30
|
50
|
10
|
5,6
|
< 0,001
|
0,05
|
- Cøng
|
15
|
25
|
153
|
86,5
|
< 0,001
|
19,3
|
|
BÒ mÆt kh«ng nh½n
|
28
|
46,7
|
172
|
97,2
|
< 0,001
|
3,9,3
|
|
Ranh giíi kh«ng râ
|
15
|
25
|
103
|
58,2
|
< 0,001
|
4,17
|
|
DÝnh víi tæ chøc xung quanh
|
1
|
1,6
|
44
|
24,8
|
< 0,001
|
2,06
|
|
Cã h¹ch n¸ch cïng bªn
|
20
|
33,3
|
174
|
98,3
|
< 0,001
|
116
|
|
Cã h¹ch n¬i kh¸c
|
2
|
3,3
|
26
|
14,7
|
< 0,05
|
5,06
|
Trong b¶ng 3.7: P (Probability) lµ ngÉu suÊt
OR (odds ratio) lµ tû sè chªnh tÝnh theo c«ng thøc:
3.1.3. VÒ hÖ sè chÈn ®o¸n l©m sµng
STT
|
TriÖu chøng
|
N (lµnh tÝnh)
|
N (¸c tÝnh)
|
f (lµnh tÝnh)
|
f (¸c tÝnh)
|
HSC§
|
|
Tuæi bÖnh nh©n
|
< 45t
|
38
|
78
|
66,3
|
44
|
(+)8,4
|
45t
|
22
|
99
|
36,7
|
56
|
(-)8,7
|
|
S¶y thai
|
Cã
|
3
|
38
|
5
|
21,5
|
(-)40,7
|
Kh«ng
|
57
|
139
|
95
|
78,5
|
(+)3,8
|
|
§au (vó hoÆc n¸ch)
|
Cã
|
17
|
87
|
28,3
|
49,2
|
(-)11,6
|
Kh«ng
|
43
|
90
|
7,7
|
50,8
|
(+)7,1
|
|
Thay ®æi da vïng vó
|
Cã
|
6
|
79
|
10
|
44,6
|
(-)42,4
|
Kh«ng
|
54
|
88
|
90
|
55,4
|
(+)10
|
|
VÞ trÝ u ë
|
1/2 trªn
|
29
|
129
|
48,3
|
72,9
|
(-)8,4
|
VÞ trÝ kh¸c
|
31
|
48
|
51,7
|
27,1
|
(+)13,8
|
|
MËt ®é u
|
Cøng
|
15
|
153
|
25
|
86,5
|
(-)31,7
|
Kh«ng cøng
|
45
|
24
|
75
|
13,5
|
(+)53,7
|
|
BÒ mÆt u
|
Nh½n
|
32
|
5
|
53,3
|
2,8
|
(+)189,5
|
Kh«ng nh½n
|
28
|
172
|
46,7
|
97,2
|
(-)16
|
|
DÝnh víi tæ chøc xunh quanh
|
Cã
|
1
|
44
|
1,6
|
24,8
|
(-)154,4
|
Kh«ng cã
|
59
|
733
|
98,4
|
75,2
|
(+)5,4
|
|
H¹ch n¸ch cïng bªn
|
Cã
|
20
|
174
|
33,3
|
98,3
|
(-)26,1
|
Kh«ng cã
|
40
|
3
|
66,7
|
1,7
|
(+)391,7
|
Trong b¶ng 3.8: N : Sè bÖnh nh©n
f : TÇn suÊt cña dÊu hiÖu hoÆc triÖu chøng trong tõng nhãm
HSC§: HÖ sè chÈn ®o¸n tÝnh theo c«ng thøc cña lîc ®å nhËn d¹ng
3.1.4. Ngìng cña tæng c¸c hÖ sè chÈn ®o¸n (HSC§)
§Ó t×m ra nhìng cña tæng c¸c HSC§ trªn tõng bÖnh nh©n, chóng t«i ®· ¸p dông kÕt qu¶ HSC§ ë b¶ng 3.8 ®Ó tÝnh HSC§ cho 30 bÖnh nh©n nhãm lµnh tÝnh vµ 30 bÖnh nh©n nhãm ¸c tÝnh lÊy ngÉu nhiªn trong tËp hîp 318 bÖnh nh©n nghiªn cøu. KÕt qu¶ nghiªn cøu ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.9
B¶ng 3.9: Ngìng cña tæng c¸c hÖ sè chÈn ®o¸n l©m sµng
Ngìng HSC§
|
ChÈn ®o¸n GPB
|
Lµnh tÝnh
|
¸c tÝnh
|
HSC§ < 0
|
1 (3,3%)
|
28 (93,4%)
|
0 HSC§ 100
|
1 (3,3%)
|
1 (3,3%)
|
HSC§ > 100
|
28 (93,4%)
|
1 (3,3%)
|
Céng
|
30
|
30
|
B¶ng 3.9 cho thÊy:
- §a sè c¸c bÖnh nh©n ¸c tÝnh (93,4%) cã tæng hÖ sè chÈn ®o¸n < 0
- §a sè c¸c bÖnh nh©n lµnh tÝnh (93,4%) cã tæng sè c¸c hÖ sè chÈn ®o¸n >100
- ChØ cã 2 bÖnh nh©n (3,3%) cã tæng c¸c hÖ sè chÈn ®o¸n n»m trong kho¶ng tõ 0 – 100.
3.1.5. KiÓm chøng kÕt qu¶ chÈn ®o¸n l©m sµng theo ngìng cña tæng hÖ sè chÈn ®o¸n ®èi chiÕu víi chÈn ®o¸n GPB
Tõ kÕt qu¶ nghiªn cøu vÒ ngìng cña HSC§ ë b¶ng 3.9, chóng t«i ®· tiÕn hµnh chÈn ®o¸n cho 90 bÖnh nh©n cã bÖnh vó lµnh tÝnh vµ 141 bÖnh nh©n ung th vó lÇn ®Çu tiªn ®Õn kh¸m vµ ®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn K – Hµ Néi hoÆc Qu©n y viÖn 103. Mçi bÖnh nh©n ®Òu ®îc chÈn ®o¸n dùa vµo 9 tiªu chuÈn ë b¶ng 3.8 b»ng c¸ch tÝnh HSC§ cho tõng bÖnh nh©n råi so s¸nh víi ngìng chÈn ®o¸n:
- NÕu HSC§ cña bÖnh nh©n < 0: bÖnh nh©n bÞ ung th vó.
- NÕu HSC§ cña bÖnh nh©n > 100: bÖnh nh©n bÞ bÖnh vó lµnh tÝnh.
- NÕu HSC§ cña bÖnh nh©n n»m trong kho¶ng tõ 0 – 100: cha kÕt luËn ®îc ph¶i lµm thªm c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng hoÆc sinh thiÕt ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n.
KÕt qu¶ chÈn ®o¸n ®îc tr×nh bµy trong b¶ng 3.10
B¶ng 3.10: KÕt qu¶ chÈn ®o¸n theo ngìng cña SHSC§ so víi chÈn ®o¸n GPB
|
|
T×nh tr¹ng bÖnh cã thËt (DX)
chÈn ®o¸n GPB
|
|
|
|
¸c tÝnh (+)
|
Lµnh tÝnh (-)
|
|
Test chÈn ®o¸n l©m sµng theo ngìng HSC§
|
(+)
¸c tÝnh
|
(a)
129
|
(b)
11
|
(a+b)
140
|
(-)
lµnh tÝnh
|
(c)
6
|
(d)
75
|
(c+d)
81
|
|
(a+c)
135
|
(b+d)
86
|
(a+b+c+d)
221
|
C¸c tÝnh to¸n sè häc cho thÊy:
1. §é nhËy (Se)
(Sensitivity)
1. §é ®Æc hiÖu (Sp)
(Specificity)
3. Gi¸ trÞ dù b¸o d¬ng tÝnh PV(+)
(Predictive value of positive results)
4. Gi¸ trÞ dù b¸o ©m tÝnh PV(-)
(Predictive value of negative results)
5. §é chÝnh x¸c (A)
(Accuracy)
6. Tû sè ®óng (LR)
(Likelihood ratio)
3.1.6. So s¸nh 2 ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n l©m sµng
KÕt qu¶ chÈn ®o¸n l©m sµng theo ph¬ng ph¸p cæ ®iÓn ®îc c¸c b¸c sü cña nhiÒu bÖnh viÖn kh¸c nhau tiÕn hµnh. Chóng t«i so s¸nh c¸c kÕt qu¶ ®ã víi chÈn ®o¸n GPB trªn 318 bÖnh nh©n. KÕt qu¶ ®îc tr×nh bµy ë b¶ng 3.11.
B¶ng 3.11: KÕt qu¶ chÈn ®o¸n theo ngìng cña SHSC§ so víi chÈn ®o¸n GPB
|
|
T×nh tr¹ng bÖnh cã thËt (DX)
chÈn ®o¸n GPB
|
|
|
|
¸c tÝnh (+)
|
Lµnh tÝnh (-)
|
|
Test chÈn ®o¸n l©m sµng cæ ®iÓn
|
(+)
¸c tÝnh
|
108
|
11
|
119
|
(-)
lµnh tÝnh
|
62
|
72
|
134
|
|
170
|
83
|
253
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |