CƠ quan chủ quản cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam tên cơ quan, ĐƠn vị Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Ông/Bà: giới tính:  nam  nữ

Sinh ngày……..tháng………năm ………..…… Số Sổ BHXH:

Số CMND cấp ngày…….tháng……năm……...tại…….........................

Địa chỉ hiện tại:

Nghề nghiệp: …………………………..Chức vụ:

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh An Giang để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

• 
  Giám định: lần đầu tái phát tổng hợp khiếu nại
  
• 
  Loại hình giám định:
  
  1. 
     Giám định do tai nạn lao động/ bệnh nghề nghiệp
     
  2. 
     Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động
     
  3. 
     Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng
     

• 
  Đơn đề nghị giám định khả năng lao động
  
• 
  Đơn khiếu nại
  
• 
  Biên bản điều tra tai nạn lao động
  
• 
  Giấy chứng nhận thương tích
  
• 
  Giấy ra viện
  
• 
  Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp
  
• 
  Tóm tắt hồ sơ của người lao động
  
• 
  Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động
  
• 
  Biên bản GĐYK các lần khám trước
  

Sinh ngày……..tháng………năm ………..………Số Sổ BHXH:

Số CMND cấp ngày…….tháng……năm……...tại……............

Địa chỉ hiện tại:

Nghề nghiệp: Chức vụ:………………………….

Là cán bộ/ nhân viên của

Tình trạnh bệnh tật, thương tật:

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

• 
  Giám định: lần đầu tái phát tổng hợp
  
• 
  Loại hình giám định:
  
  1. 
     Giám định do tai nạn lao động
     
  2. 
     Giám định do bệnh nghề nghiệp
     
  3. 
     Giám định thực hiện chế độ hưu trí
     
  4. 
     Giám định để hướng chế độ tuất hàng tháng
     

• 
  Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,…
  
• 
  Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại các cơ quan xí nghiệp,… hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.
  

Họ và tên: giới tính: nam nữ

Năm sinh: ngày……..tháng………năm ………..………Số Sổ BHXH:

Số CMND cấp ngày…….tháng……năm……...tại……............

Nghề nghiệp: Chức vụ:…………………………..

Bậc nghề: Mức lương:…………………………..

Đơn vị công tác:

Thời gian tham gia BHXH: số năm ………………….. số tháng