CƠ quan chủ quản cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam tên cơ quan, ĐƠn vị Độc lập – Tự do – Hạnh phúc



tải về 28.82 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu07.07.2016
Kích28.82 Kb.
Phụ lục số 1: GIẤY GIỚI THIỆU

(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TÊN CƠ QUAN , ĐƠN VỊ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số:…………/GGT ..…………, ngày …… tháng …… năm ………
GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi : Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh An Giang
Bảo hiểm xã hội tỉnh An Giang trân trọng giới thiệu:

Ông/Bà: giới tính:  nam  nữ

Sinh ngày……..tháng………năm ………..…… Số Sổ BHXH:

Số CMND cấp ngày…….tháng……năm……...tại…….........................

Địa chỉ hiện tại:

Nghề nghiệp: …………………………..Chức vụ:

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh An Giang để giám định mức suy giảm khả năng lao động:



  • Giám định: lần đầu tái phát tổng hợp khiếu nại

  • Loại hình giám định:

    1. Giám định do tai nạn lao động/ bệnh nghề nghiệp

    2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động

    3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng

Trân trọng cảm ơn!

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN ĐƠN VỊ

(Ký tên, đóng dấu)

Các giấy tờ kèm theo, gồm có:

  • Đơn đề nghị giám định khả năng lao động

  • Đơn khiếu nại

  • Biên bản điều tra tai nạn lao động

  • Giấy chứng nhận thương tích

  • Giấy ra viện

  • Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp

  • Tóm tắt hồ sơ của người lao động

  • Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động

  • Biên bản GĐYK các lần khám trước


Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

Phụ lục số 2

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH

(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT

ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

……………, ngày….…tháng….….năm………….
GIẤY ĐỀ NGHỊ

GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi:
Tên tôi là giới tính: nam nữ

Sinh ngày……..tháng………năm ………..………Số Sổ BHXH:

Số CMND cấp ngày…….tháng……năm……...tại……............

Địa chỉ hiện tại:

Nghề nghiệp: Chức vụ:………………………….

Là cán bộ/ nhân viên của

Tình trạnh bệnh tật, thương tật:

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:



  • Giám định: lần đầu tái phát tổng hợp

  • Loại hình giám định:

    1. Giám định do tai nạn lao động

    2. Giám định do bệnh nghề nghiệp

    3. Giám định thực hiện chế độ hưu trí

    4. Giám định để hướng chế độ tuất hàng tháng

Mục đích giám định: làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo qui định hiện hành.
Người sử dụng lao động Người viết giấy đề nghị

Hoặc UBND phường, xã, thị trấn (ký, ghi rõ họ tên)

(ký tên, đóng dấu)
Ghi chú:

  • Người sử dụng lao động xác nhận đối với Người lao động đang công tác tại cơ quan, xí nghiệp,…

  • Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại các cơ quan xí nghiệp,… hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.

Phụ lục số 3

TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT

ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TÊN CƠ QUAN , ĐƠN VỊ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số:…………/GGT ..…………, ngày………tháng ……. Năm …………......
TÓM TẮT HỒ SƠ

của người lao động

I.THÔNG TIN CHUNG

Họ và tên: giới tính: nam nữ

Năm sinh: ngày……..tháng………năm ………..………Số Sổ BHXH:

Số CMND cấp ngày…….tháng……năm……...tại……............

Nghề nghiệp: Chức vụ:…………………………..

Bậc nghề: Mức lương:…………………………..

Đơn vị công tác:

Thời gian tham gia BHXH: số năm ………………….. số tháng



II.TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động trong 5 năm trở lại đây)

Năm

Tên bệnh, tật

Đã được điều trị tại

Thời gian

điều trị






























































III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ

ĐẠI DIỆN CÔNG ĐOÀN ĐẠI DIỆN Y TẾ THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(nếu có) (nếu có) QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG

(Ký tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ chức danh) (Ký tên, đóng dấu)


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương