Độc lập Tự do Hạnh phúc ngày tháng năm biên bản nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình hoặc công trình đỂ ĐƯa vào sử DỤNG

Hạng mục công trình:

Địa điểm xây dựng:

Chủ đầu tư công trình:

Các đơn vị tư vấn thiết kế (nêu rõ các công việc và số, ngày tháng của hợp đồng thực hiện):

Thầu chính thiết kế.

Các thầu phụ thiết kế.

Cơ quan thẩm định và phê duyệt thiết kế, tổng dự toán: (nêu rõ số, ngày tháng của văn bản thẩm định và quyết định phê duyệt)

Các nhà thầu xây lắp: (nêu rõ các công việc và số, ngày tháng của hợp đồng thực hiện)

Nhà thầu chính xây lắp.

Các nhà thầu phụ thiết kế.

Các đơn vị giám sát thi công xây lắp: (nêu rõ các công việc và số, ngày tháng của hợp đồng thực hiện)

Thời gian tiến hành nghiệm thu:

- Bắt đầu: ....... ngày ....... tháng ....... năm .......

- Kết thúc: ...... ngày ....... tháng ....... năm .......

Tại công trình.

- Đại diện chủ đầu tư

- Đại diện đơn vị giám sát thi công xây lắp:

- Đại diện đơn vị tư vấn thiết kế:

- Đại diện nhà thầu chính xây lắp:

- Đại diện đơn vị được giao trách nhiệm quản lý, sử dụng hoặc vận hành khai thác công trình:

- Đại diện cơ quan có chức năng quản lý Nhà nước về chất lượng công trình xây dựng (theo phân cấp tại Quy định QLCL công trình xây dựng ban hành kèm theo QĐ17/2000/QĐBXD) kiểm tra sự tuân thủ Quy định quản lý chất lượng công trình xây dựng:
Các bên lập biên bản này về nội dung sau:
1. Tên công trình: (giới thiệu chung về kiến trúc, kết cấu, hệ thống kỹ thuật công trình, công nghệ, các thông số kỹ thuật chủ yếu, công trình kỹ thuật hạ tầng...)
2. Công tác xây lắp công trình: (nêu tóm tắt quá trình thi công xây lắp các hạng mục và toàn bộ công trình)
3. Các bên đã xem xét các hồ sơ, tài liệu sau

- Hồ sơ, tài liệu thiết kế

- Tiêu chuẩn kỹ thuật áp dụng khi thi công, kiểm tra và nghiệm thu

- Các biên bản nghiệm thu từng phần của chủ đầu tư (nghiệm thu công tác xây lắp, nghiệm thu giai đoạn xây lắp, nghiệm thu thiết bị chạy thử không tải, nghiệm thu thiết bị chạy thử tổng hợp .....).

- Các tài liệu kiểm tra chất lượng, khối lượng

- Hồ sơ pháp lý và tài liệu quản lý chất lượng.

Trên cơ sở xem xét các hồ sơ, tài liệu hoàn thành công trình và kiểm tra công trình tại hiện trường, các bên xác nhận những điểm sau đây:

- Ngày khởi công:

- Ngày hoàn thành:
4.2. Quy mô đưa vào sử dụng của hạng mục công trình hoặc công trình: (quy mô xây dựng, công suất, công nghệ, các thông số kỹ thuật chủ yếu ...)

- Theo thiết kế đã được phê duyệt.

- Theo thực tế đạt được.
4.3 Khối lượng đã thực hiện: (nêu khối lượng chính của các công tác xây dựng và lắp đặt thiết bị chủ yếu)

- Theo thiết kế đã được phê duyệt;

- Theo thực tế đã thực hiện (căn cứ báo cáo quyết roán của chủ đầu tư).
4.4. Các biện pháp phòng chống cháy nổ, an toàn lao động, an toàn vận hành, bảo vệ môi trường, an toàn đê điều, an toàn giao thông ...: (nêu tóm tắt)
4.5. Chất lượng thi công xây dựng và lắp đặt thiết bị của các hạng mục và toànbộ công trình so với yêu cầu của thiết kế đã được phê duyệt:
4.6. Những sửa đổi so với thiết kế đã được phê duyệt: (nêu những sửa đổi lớn)
5. Kiến nghị
6. Kết luận

- Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình hoặc công trình để đưavào sử dụng

- Yêu cầu và thời hạn phải sửa chữa xong những khếm khuyết đưa hạng mục công trình hoặc công trình vào sử dụng
7. Các phụ lục kèm theo:

Các bên tham gia nghiệm thu: (Ký tên, ghi rõ họ tên và chức vụ)

- Đại diện chủ đầu tư ( ký tên, đóng dấu ).

- Đại diện đơn vị giám sát thi công xây lắp:

- Đại diện đơn vị tư vấn thiết kế:

- Đại diện nhà thầu chính xây lắp: