Ban hành kèm theo Thông tư 24/2014/TT-BTP
C
Ảnh 4 x 6 cm
ỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN NHẬN CON NUÔI
(Dùng cho trường hợp nuôi con nuôi trong nước)
Kính gửi:1..................................................................................................
...................................................................................................................
Chúng tôi/tôi là:
| Ông | Bà |
Họ và tên
|
| |
Ngày, tháng, năm sinh
|
|
|
Nơi sinh
|
|
|
Dân tộc
|
|
|
Quốc tịch
|
|
|
Nghề nghiệp
|
|
|
Nơi thường trú
|
|
|
Số Giấy CMND/Hộ chiếu
|
|
|
Nơi cấp
|
|
|
Ngày, tháng, năm cấp
|
|
|
Địa chỉ liên hệ
|
|
|
Điện thoại/fax/email
| | |
Có nguyện vọng nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi:
Họ và tên:…………………….................. Giới tính: ………………………
Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................
Nơi sinh: .......................................................................................................
Dân tộc: ................................................ Quốc tịch: ......................................
Tình trạng sức khoẻ: ......................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:...................................................................
Nơi đang cư trú:
Gia đình:
|
Ông
|
Bà
|
Họ và tên
|
|
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
|
|
Địa chỉ liên hệ
|
|
|
Điện thoại,/fax/ email
|
|
|
Quan hệ với trẻ em được nhận làm con nuôi
|
|
|
Cơ sở nuôi dưỡng1: ..................................................................................
Lý do nhận con nuôi: .....................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................
Nếu được nhận trẻ em làm con nuôi, chúng tôi/tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em như con đẻ của mình và thực hiện mọi nghĩa vụ của cha mẹ đối với con theo quy định của pháp luật. Chúng tôi/tôi cam kết trong thời hạn ba năm, kể từ ngày giao nhận con nuôi, định kỳ 06 tháng một lần, gửi thông báo về tình trạng phát triển mọi mặt của con nuôi (có kèm theo ảnh) cho.......................................................................................................2 nơi chúng tôi/tôi thường trú.
Đề nghị3 .................................................................................................. xem xét, giải quyết.
.................., ngày ................. tháng ........... năm........
ÔNG BÀ
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu TP/CN-2011/CN.06
Ban hành kèm theo Thông tư 24/2014/TT-BTP
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI
PHẦN TỰ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN CON NUÔI
1. Ông:
Họ và tên: .................................................................................................................. Ngày sinh: .........................................
Nơi sinh: ......................................................................................................................................................................................
Số Giấy CMND: ...................................... Nơi cấp: ..........................................Ngày cấp .........................................
Nghề nghiệp: ..........................................................................................................................................................................
Nơi thường trú: ......................................................................................................................................................................
Tình trạng hôn nhân1: ..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
2. Bà:
Họ và tên: .................................................................................................................. Ngày sinh: .........................................
Nơi sinh: .....................................................................................................................................................................................
Số Giấy CMND: ................................................ Nơi cấp: ................................ Ngày cấp .......................................
Nghề nghiệp: ..........................................................................................................................................................................
Nơi thường trú: ........................................................................................................................................................................
Tình trạng hôn nhân2: ..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
3. Hoàn cảnh gia đình3: ...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Hoàn cảnh kinh tế:
- Nhà ở: .......................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
- Mức thu nhập: .......................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
- Các tài sản khác: .................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............., ngày........ tháng..........năm..............
Ông Bà
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Ý kiến của Tổ trưởng tổ dân phố/Trưởng thôn về người nhận con nuôi:
.............................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............., ngày...........tháng............ năm.........
Tổ trưởng dân phố/Trưởng thôn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác minh của công chức tư pháp - hộ tịch1:
.............................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............., ngày...........tháng............ năm.........
Người xác minh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận của UBND xã/phường/thị trấn
..............., ngày...........tháng............ năm.........
TM. UBND XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |