BVĐkkv an khê khoa truyền nhiễM

KHOA TRUYỀN NHIỄM

(Ban hành kèm theo quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 2 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ y tế)

Không phân biệt sốt Dengue (Dengue fever) với sốt xuất huyết Dengue (Dengue hemorrhagic fever) là 2 mặt bệnh riêng mà xem sốt xuất huyết Dengue là một thực thể bệnh lý duy nhất với những mức độ nặng nhẹ khác nhau.

Phân chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn sốt (từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 3 của bệnh), giai đoạn nguy hiểm (từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh) và giai đoạn hồi phục (sau giai đoạn nguy hiểm 24-48 giờ).

Trong 3 giai đoạn trên, cần đặc biệt chú ý giai đoạn nguy hiểm với các triệu chứng sau: người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt; và có thể có các biểu hiện:

- Thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (kéo dài 24-48 giờ):

+ Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to và có thể đau.

+ Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, tiểu ít, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu ≤ 20 mmHg), huyết áp tụt (huyết áp tối đa ≤ 90 mmHg) hoặc huyết áp không đo được.

- Xuất huyết:

+ Xuất huyết dưới da dạng nốt xuất huyết, chấm xuất huyết hoặc mảng bầm tím, thường ở mặt trước 2 cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn.

+ Xuất huyết ở niêm mạc: chảy máu mũi, chân răng, tiểu ra máu, nữ có kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn với số lượng nhiều.

+ Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng.

- Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc.

- Cận lâm sàng:

+ Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.

+ Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3 (< 100 G/L).

+ Các enzym AST, ALT thường tăng.

+ Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.

+ Siêu âm hoặc chụp X quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.

1.3. Phân chia mức độ:

Không phân chia lâm sàng sốt xuất huyết Dengue theo 4 mức độ (I, II, III, IV) mà phân thành 3 mức độ: sốt xuất huyết Dengue, sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, sốt xuất huyết Dengue nặng. Cách phân chia thành 3 mức độ đã khắc phục được hạn chế của cách phân độ cũ (chủ yếu dựa vào tình trạng huyết động) bỏ sót nhiều trường hợp nặng (xuất huyết nặng, suy đa cơ quan, viêm cơ tim, viêm gan), giúp người thầy thuốc có thái độ xử trí đúng, phù hợp.

- Lâm sàng: sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày, có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

+ Biểu hiện xuất huyết: nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.

+ Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

+ Da xung huyết, phát ban.

+ Đau cơ, đau khớp, đau nhức hai hố mắt.

- Cận lâm sàng:

+ Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.

+ Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.

+ Số lượng bạch cầu thường giảm.

- Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:

+ Vật vã, lừ đừ, li bì.

+ Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.

+ Gan to hơn 2 cm.

+ Nôn nhiều.

+ Xuất huyết niêm mạc.

+ Tiểu ít.

- Xét nghiệm máu:

+ Hematocrit tăng cao.

+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.

Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu; làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.

Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch nhiều ở khoang màng phổi và ổ bụng.

- Xuất huyết nặng.

- Suy tạng.

* Sốc sốt xuất huyết Dengue:

- Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu < 20 mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.

- Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue: có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.

Chú ý: trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp.

- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), nữ bị rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.

- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như Aspirine, Ibuprofen hoặc dùng Corticoide, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.

* Suy tạng nặng:

- Suy gan cấp, các men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.

- Suy thận cấp.

- Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết thể não).

- Viêm cơ tim, suy tim hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

1.4. Chẩn đoán căn nguyên virut Dengue:

- Xét nghiệm huyết thanh:

+ Xét nghiệm nhanh: tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh, tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.

+ Xét nghiệm ELISA: tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 của bệnh trở đi, tìm kháng thể IgG (lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần đánh giá động lực kháng thể: tăng gấp 4 lần trở lên).

- Xét nghiệm PCR, phân lập virut: lấy máu trong giai đoạn còn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).

- Ngoài ra có thể áp dụng các kỹ thuật xét nghiệm khác: phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu, phản ứng cố định bổ thể, phản ứng trung hòa (ít được sử dụng).

Phân nhóm bệnh nhân trong điều trị:

- Nhóm có thể cho về nhà.

- Nhóm nhập viện.

- Nhóm điều trị tại khoa hồi sức tích cực.

2.1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue:

Phần lớn các trường hợp này được điều trị ngoại trú và theo dõi tại tuyến y tế cơ sở.

- Chủ yếu là điều trị triệu chứng và theo dõi chặt chẽ, phát hiện sớm các dấu hiệu cảnh báo và dấu hiệu nặng để chuyển bệnh nhân lên tuyến trên xử trí kịp thời.

- Nếu sốt cao trên 39oC cần cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm. Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là Paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10-15 mg/kg/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ, tổng liều không quá 60 mg/kg/24 giờ. Không dùng Aspirine, Analgin, Ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

- Bù nước và điện giải bằng đường uống. Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước Oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh…).

Chú ý: sốt xuất huyết Dengue trên cơ địa đặc biệt như phụ nữ có thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi, có các bệnh lý kèm theo như đái đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận…, người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị.

Nhóm này cần được cho nhập viện điều trị nội trú.

- Chỉ định truyền dịch: nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao, mặc dù huyết áp vẫn ổn định. Dịch truyền bao gồm Ringerlactat, Natriclorid 0,9%.

- Cách thức truyền dịch: tham khảo phụ lục trong Quyết định 458/QĐ-BYT.

Nhóm này phải được nhập viện điều trị cấp cứu.

- Sốc sốt xuất huyết Dengue:

+ Cần chuẩn bị các dịch truyền sau: Ringerlactat, dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%), dung dịch cao phân tử (Dextran 40 hoặc 70, Hydroxyethyl starch).

+ Cách thức truyền: nhanh chóng bù lượng huyết thanh mất đi bằng Ringerlactat hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg/giờ; đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại hematocrit và quyết định tốc độ truyền.

- Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được thì phải xử trí rất khẩn trương.

+ Để người bệnh nằm đầu thấp, thở oxy.

+ Truyền dịch: đối với người bệnh dưới 15 tuổi, lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringerlactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá lại người bệnh và quyết định tốc độ truyền.

2.3.2. Điều trị xuất huyết nặng:

- Truyền máu và các chế phẩm của máu: khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần. Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần trong 2 trường hợp: sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%); khi có xuất huyết nặng.

- Truyền khối tiểu cầu trong 2 trường hợp: khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50 G/L kèm theo xuất huyết nặng; khi số lượng tiểu cầu dưới 5 G/L mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.

- Truyền plasma tươi, tủa lạnh: xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.

- Tổn thương gan, suy gan cấp:

+ Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: thở oxy, nếu thất bại thì cho thở NCPAP, xem xét đặt ống nội khí quản thở máy sớm nếu người bệnh có sốt kéo dài.

+ Kiểm soát hạ đường máu, duy trì đường máu 80-120 mg%.

+ Điều chỉnh điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan.

+ Điều chỉnh rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa.

+ Chống co giật, chống phù não.

+ Giảm amoniac máu.

+ Kháng sinh toàn thân phổ rộng.

- Suy thận cấp: điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và huyết động ổn định.

- Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật:

+ Hỗ trợ hô hấp, bảo đảm tuần hoàn.

+ Chống co giật, chống phù não.

+ Điều chỉnh rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan.

+ Hạ sốt, hỗ trợ gan nếu có tổn thương, bảo đảm chăm sóc dinh dưỡng, phục hồi chức năng sớm.

2.4. Thở oxy:

Tất cả người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.

Khi sốc kéo dài cần đo CVP để quyết định thái độ xử trí. Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và CVP đã trên 10 cmH2O thì truyền tĩnh mạch Dopamin liều

5-10 mcg/kg/phút. Nếu đã dùng Dopamin liều 10 mcg/kg/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp với Dobutamin liều 5-10 mcg/kg/phút.

2.6. Các biện pháp khác:

Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92% nên cho bệnh nhân thở NCPAP trước, nếu không cải thiện cần xem xét chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi. Bảo đảm nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue tốt.

-Hiện nay BVĐKKV An Khê chưa có các chế phẩm từ máu : tiểu cầu , hồng cầu khối , plasma tươi ....Do vậy các trường hợp có xuất huyết nặng phải nằng hồi sức tích cực có thể truyền máu tươi toàn phần và chuyển viện lên tuyến trên một cách an toàn theo đúng phân tuyến điều trị của bộ y tế .