BẢo hiểm xã HỘi tp. HỒ chí minh thủ TỤc hàNH chính phần I. Danh mục thủ TỤc hàNH chíNH

a) Người tham gia: đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu với UBND xã.

Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người: nộp giấy ra viện và đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho cơ quan BHXH.

b) UBND cấp xã

- Căn cứ mẫu DK01; danh sách tăng, giảm người được ngân sách nhà nước đóng BHYT do cơ quan quản lý đối tượng cung cấp và đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu của người tham gia; lập danh sách người người tham gia BHYT (Mẫu DK05) gửi cơ quan BHXH.

- Chuyển danh sách và dữ liệu điện tử (nếu có) cho cơ quan BHXH.

- Nhận Mẫu DK05 người đã hiến bộ phận cơ thể người (nếu có) từ cơ quan BHXH, xác nhận và gửi lại cơ quan BHXH.

1.2. Bước 2:

a) Cơ quan BHXH:

- Bộ phận một cửa: nhận Mẫu DK05, dữ liệu điện tử (nếu có) của UBND xã; kiểm đếm thành phần và số lượng, nếu đúng, đủ theo quy định thì viết giấy hẹn; sau đó chuyển danh sách cho Phòng/Tổ Quản lý thu. Trường hợp danh sách chưa đúng, đủ thì ghi rõ và trả lại.

- Phòng/Tổ Quản lý thu: kiểm tra hồ sơ và dữ liệu điện tử (nếu có), nhập, cập nhật vào chương trình quản lý thu. In danh sách đối chiếu, xác nhận người tham gia BHYT của cơ quan quản lý đối tượng (Mẫu DK06) gửi cơ quan quản lý đối tượng kiểm tra, đối chiếu xác nhận.

Nhận Mẫu DK06 từ cơ quan quản lý đối tượng, chỉnh sửa dữ liệu (nếu có), cấp mã số quản lý, sau đó thực hiện ghi dữ liệu vào chương trình quản lý thu, chuyển hồ sơ cho Phòng/Tổ Cấp sổ, thẻ.

- Phòng/Tổ Cấp sổ, thẻ: kiểm tra, đối chiếu hồ sơ và thực hiện in thẻ BHYT theo quy định; chuyển kết quả đã giải quyết cho Bộ phận một cửa.

b) Cơ quan quản lý đối tượng:

- Nhận Mẫu DK06 do cơ quan BHXH lập chuyển đến; rà soát, đối chiếu, xác nhận và chuyển trả cơ quan BHXH trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ danh sách của cơ quan BHXH.

- Tổng hợp, chuyển kinh phí hoặc đề nghị cơ quan tài chính chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định.

2. Đối với người được tổ chức BHXH đóng BHYT

1.1. Bước 1:

a) Người tham gia:

Đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu với cơ quan BHXH, nộp giấy tờ chứng minh được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (nếu có).

b) Cơ quan BHXH:

- Phòng/Tổ Chế độ BHXH: lập danh sách tăng giảm người tham gia BHYT (Mẫu D07-TS); sau đó chuyển danh sách kèm theo dữ liệu điện tử cho Phòng/Tổ Quản lý thu.

- Phòng/Tổ Quản lý thu: kiểm tra hồ sơ và dữ liệu điện tử, nhập, cập nhật vào chương trình quản lý thu, cấp mã số quản lý (nếu có), chuyển hồ sơ cho Phòng/Tổ Cấp sổ, thẻ.

- Phòng/Tổ Cấp sổ, thẻ: kiểm tra, đối chiếu hồ sơ và thực hiện in thẻ BHYT theo quy định; chuyển kết quả đã giải quyết cho Bộ phận một cửa.

1.2. Bước 2: Hằng tháng, cơ quan BHXH in danh sách người tham gia BHYT do tổ chức BHXH đóng (Mẫu DK05) gửi UBND xã xác nhận.

3. Đối với người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng

3.1. Bước 1:

a) Người tham gia:

- Đăng ký phương thức đóng; nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu với đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.

- Nộp tiền theo phương thức đã đăng ký cho đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.

b) Đại lý thu:

- Đối chiếu danh sách người tham gia với danh sách người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

- Lập danh sách tham gia BHYT của đối tượng tự đóng (Mẫu DK04).

- Thu tiền đóng BHYT, cấp biên lai cho người tham gia.

a) Bộ phận một cửa:

* Đối với đại lý thu:

- Nhận Mẫu DK04, dữ liệu điện tử (nếu có) của đại lý thu; kiểm đếm thành phần và số lượng, nếu đúng, đủ theo quy định thì hướng dẫn đại lý thu nộp tiền cho Bộ phận KH-TC, viết giấy hẹn.

- Chuyển hồ sơ cho Phòng/Tổ Quản lý thu.

* Đối với người tham gia nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH:

- Đối chiếu danh sách người tham gia với danh sách người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

- Hướng dẫn người tham gia nộp tiền cho Bộ phận KH-TC, viết giấy hẹn.

- Chuyển hồ sơ cho Phòng/Tổ Quản lý thu.

b) Phòng/Tổ Quản lý thu:

- Kiểm tra hồ sơ và dữ liệu điện tử, nhập, cập nhật vào chương trình quản lý thu, cấp mã số quản lý, chuyển hồ sơ cho Phòng/Tổ KH-TC.

- Đối với người tham gia nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH: lập Mẫu DK04; ký, chuyển cho Tổ KH-TC kèm theo hồ sơ của người tham gia để Tổ KH-TC đối chiếu, thu tiền của người tham gia.

c) Phòng/Tổ KH-TC:

Nhận hồ sơ từ Phòng/Tổ Quản lý thu; kiểm tra, đối chiếu, ký, đóng dấu xác nhận đã thu tiền trên bản danh sách do đại lý thu lập, chuyển Phòng/Tổ Cấp sổ, thẻ.

d) Phòng/Tổ Cấp sổ, thẻ: kiểm tra, đối chiếu hồ sơ và thực hiện in thẻ BHYT theo quy định; chuyển kết quả đã giải quyết cho Bộ phận một cửa.

4. Đối với người tham gia BHYT theo hộ gia đình

4.1. Bước 1:

a) Người tham gia:

- Đăng ký phương thức đóng; nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu với đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.

- Nộp tiền theo phương thức đã đăng ký cho đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.

b) Đại lý thu:

- Đối chiếu danh sách người tham gia với danh sách kê khai người chưa tham gia BHYT (Mẫu DK03) do cơ quan BHXH cung cấp.

- Lập danh sách tham gia BHYT của đối tượng tự đóng (Mẫu DK04).

- Thu tiền đóng BHYT, cấp biên lai cho người tham gia.

a) Bộ phận một cửa:

* Đối với đại lý thu:

- Nhận Mẫu DK04, dữ liệu điện tử (nếu có) của đại lý thu; kiểm đếm thành phần và số lượng, nếu đúng, đủ theo quy định thì hướng dẫn đại lý thu nộp tiền cho Bộ phận KH-TC, viết giấy hẹn.

- Chuyển hồ sơ cho Phòng/Tổ Quản lý thu.

* Đối với người tham gia nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH:

- Đối chiếu danh sách người tham gia với danh sách kê khai người chưa tham gia BHYT (Mẫu DK03).

- Hướng dẫn người tham gia nộp tiền cho Bộ phận KH-TC, viết giấy hẹn.

- Chuyển hồ sơ cho Phòng/Tổ Quản lý thu.

b) Phòng/Tổ Quản lý thu:

- Kiểm tra hồ sơ và dữ liệu điện tử, nhập, cập nhật vào chương trình quản lý thu, cấp mã số quản lý, chuyển hồ sơ cho Phòng/Tổ Cấp sổ, thẻ.

- Đối với người tham gia nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH: lập Mẫu DK04; ký, chuyển cho Tổ KH-TC kèm theo hồ sơ của người tham gia để Tổ KH-TC đối chiếu, thu tiền của người tham gia.

c) Phòng/Tổ KH-TC:

Nhận hồ sơ từ Phòng/Tổ quản lý thu; kiểm tra, đối chiếu, ký, đóng dấu xác nhận đã thu tiền trên bản danh sách do đại lý thu lập, chuyển Phòng/Tổ Cấp sổ, thẻ.

d) Phòng/Tổ Cấp sổ, thẻ: kiểm tra, đối chiếu hồ sơ và thực hiện in thẻ BHYT theo quy định; chuyển kết quả đã giải quyết cho Bộ phận một cửa.

- Danh sách tham gia BHYT của đối tượng tự đóng (Mẫu DK04);

- Danh sách người người tham gia BHYT (Mẫu DK05);

- Danh sách đối chiếu, xác nhận người tham gia BHYT của cơ quan quản lý đối tượng (Mẫu DK06).

- BHXH huyện

- Danh sách tham gia BHYT của đối tượng tự đóng (Mẫu DK04);

- Danh sách người người tham gia BHYT (Mẫu DK05);

- Danh sách đối chiếu, xác nhận người tham gia BHYT của cơ quan quản lý đối tượng (Mẫu DK06).

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.

- Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.

- Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT.

2.1. Bộ phận một cửa: nhận hồ sơ của người tham gia. Kiểm đếm thành phần và số lượng, nếu đúng, đủ theo quy định thì viết giấy hẹn, chuyển hồ sơ cho Phòng/Tổ Quản lý thu. Trường hợp hồ sơ chưa đúng, đủ theo quy định thì ghi rõ và trả lại.

2.2. Phòng/Tổ Quản lý thu: kiểm tra hồ sơ, phối hợp Phòng/Tổ KH-TC xác định số tiền hoàn trả, trình Giám đốc BHXH.

2.3. Giám đốc BHXH ra quyết định hoàn trả (Mẫu C16-TS).

2.4. Phòng/Tổ KH-TC hoàn trả cho người tham gia.

b) Sổ BHXH đối với trường hợp tham gia BHXH tự nguyện; thẻ BHYT còn giá trị sử dụng đối với trường hợp tham gia BHYT (trừ trường hợp người tham gia chết);

c) Bản sao chứng thực hoặc bản chụp kèm theo bản chính Giấy chứng tử đối với trường hợp chết.

d) Quyết định hoàn trả (Mẫu C16-TS).

- BHXH huyện

- Quyết định hoàn trả (Mẫu C16-TS).

- Nghị định số 190/2007/NĐ-CP ngày 28/12/2007 hướng dẫn một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện (áp dụng đến hết 31/12/2015).

- Thông tư số 02/2008/TT-BLĐTBXH ngày 31/01/2008 hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 190/2007/NĐ-CP (áp dụng đến hết 31/12/2015).

- Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT.

- Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13.

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.

- Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.

- Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT.