BẢo hiểm xã HỘi tp. HỒ chí minh thủ TỤc hàNH chính phần I. Danh mục thủ TỤc hàNH chính lĩnh vực Thu bhxh, bhyt và bhtn

tải về 2.14 Mb.

trang	16/16
Chuyển đổi dữ liệu	24.07.2016
Kích	2.14 Mb.
	#3972

1 ... 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Cộng giảm

Phần CQBHXH ghi:

Phần Đơn vị ghi:

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp:

………

Thời hạn từ:…………

đến………

…….., ngày ….tháng…..năm…….

Cán bộ thu

Cán bộ sổ, thẻ

ĐV Q.Lý/Đại diện Đ.lý

BẢO HIỂM XÃ HỘI ...................

BHXH TỈNH (HUYỆN)...............

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc

Mẫu số: C04-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH

Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

HỢP ĐỒNG ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ

Số.. .. .... .. /HĐ-BHXH

- Căn cứ Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước Cộng hoà XHCN Việt Nam khoá XII thông qua ngày 14/11/2008.

- Căn cứ Quyết định số .............. ngày ................ của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam.

- Căn cứ.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Hôm nay, ngày ...... tháng ...... năm 20.. .. tại .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Chúng tôi gồm có:

Bên A: Bảo hiểm xã hội .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. ..

Địa chỉ.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. ..

Điện thoại: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Tài khoản số .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. Tại.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...

Đại diện: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Chức vụ.. .. .. .. .. .. ... .. .. ....

Giấy uỷ quyền số.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ...

Bên B:.. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Địa chỉ.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. ..

Điện thoại: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Tài khoản số .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. Tại.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...

Đại diện: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Chức vụ.. .. .. .. .. .. ... .. .. ....

Giấy uỷ quyền số.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ....

Hai bên thống nhất tiến hành ký hợp đồng đóng BHYT, cấp thẻ BHYT theo các điều khoản như sau:

Điều 1: Đối tượng, số tiền đóng BHYT, thời hạn sử dụng của thẻ BHYT, thời hạn cấp thẻ BHYT

1. Danh sách người tham gia BHYT do bên B lập gồm có................ người, là đối tượng............................................. trong ............... trang (tờ) với tổng số tiền đóng BHYT.............................. đồng.

2. Thời gian đăng ký khám chữa bệnh từ ...../...../........ đến ...../...../........

3. Thời gian cấp thẻ BHYT: Chậm nhất sau ............ ngày kể từ ngày hợp đồng này có hiệu lực.

Điều 2: Trách nhiệm của bên A

1. Cùng bên B kiểm tra, xác định danh sách đối tượng đóng BHYT được cấp thẻ BHYT.

2. Cấp đầy đủ, kịp thời cho bên B thẻ BHYT theo danh sách gồm ....... người, có thời hạn từ ......./......./.......... đến ......./......./..........

3. Đảm bảo cho những người có tên trong danh sách nêu tại điểm 1 được hưởng quyền lợi đã được quy định tại Luật BHYT

4. Thu hồi thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những đối tượng giảm.

5. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Điều 3: Trách nhiệm của bên B

1. Kê khai, lập danh sách đối tượng đóng BHYT đúng, đầy đủ, kịp thời gửi cho cơ quan BHXH.

2. Đóng BHYT cho cơ quan BHXH theo .… kỳ trước ngày …..của các tháng ….. năm……. vào tài khoản số .......................................... của cơ quan BHXH .................. tại (KBNN, Ngân hàng)......................

3. Khi có biến động tăng, giảm đối tượng phải kịp thời lập danh sách gửi cho Bên A.

4. Có trách nhiệm thu hồi thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng các trường hợp giảm (trừ trường hợp tử vong), nếu không thu hồi hoặc thu hồi chậm thì phải chịu trách nhiệm đóng đủ BHYT cho những đối tượng này đến hết thời hạn sử dụng còn lại của thẻ hoặc đến thời điểm thẻ BHYT được thu hồi.

5. .. .. .. ..

Điều 4: Phương thức thanh toán

1. Thời gian chuyển tiền................ kỳ.

- Kỳ I: Chậm nhất đến ngày ...../...../........ Bên B chuyển số tiền ................... cho bên A.

- Kỳ II:

- Kỳ cuối: Trước ngày ...../...../........ (ngày hết hạn của thẻ BHYT) bên B phải chuyển hết số tiền còn lại của hợp đồng.

2. Phương thức thanh toán ...........................

3. Tài khoản thanh toán:

Bên A - Tài khoản số...................... tại ..................................

Bên B - Tài khoản số...................... tại ..................................

Điều 5: Điều khoản chung

1. Hai bên cam kết thực hiện đầy đủ các quy định của Nhà nước về chế độ BHYT và các điều khoản đã ký để đảm bảo quyền lợi của người đóng BHYT.

2. Định kỳ hàng quý hai bên cùng tiến hành kiểm tra, đối chiếu tình hình đóng và cấp thẻ BHYT.

3. Thực hiện quyết toán số tiền đóng BHYT khi hợp đồng hết hạn.

4. Khi Nhà nước thay đổi chính sách có liên quan đến tiền lương và mức đóng BHYT của đối tượng thì được điều chỉnh và thực hiện theo quy định của Nhà nước.

5. Cơ quan BHXH được quyền đình chỉ cấp thẻ BHYT nếu bên B không đóng, đóng không đủ số tiền BHYT theo điểm 1 và 4 điều kiện chung của hợp đồng. Nếu đóng không đúng thời gian quy định thì phải nộp số tiền lãi cho thời gian chậm đóng theo mức lãi suất cơ bản do Ngân hàng nhà nước công bố (Điều 49 Luật BHYT).

6. Khi có những vấn đề phát sinh mới có thể bổ sung phụ lục Hợp đồng. Trong quá trình thực hiện, nếu có những vấn đề phát sinh phải kịp thời thông báo cho nhau để cùng bàn bạc, giải quyết trên cơ sở bình đẳng, hợp tác và đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Hợp đồng này có hiệu lực từ ngày.. .. /.. .. /.. .. đến ngày.. .. /.. .. /.. ...

Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.

ĐẠI DIỆN BÊN A

ĐẠI DIỆN BÊN B

13	Tên thủ tục hành chính	Điều chỉnh số người tham gia và cấp hoặc thu hồi thẻ BHYT đối với đối tượng chỉ tham gia BHYT (PGNHS 102)
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Đơn vị quản lý người tham gia BHYT Nộp hồ sơ theo quy định ghi tại mục thành phần, số lượng hồ sơ dưới đây tại bộ phận một cửa của cơ quan BHXH. 2. Bước 2: Cơ quan BHXH - Bộ phận một cửa: Nhận hồ sơ, dữ liệu điện tử (nếu có) của đơn vị quản lý người tham gia BHYT. Kiểm đếm thành phần và số lượng, nếu đúng, đủ theo quy định thì viết giấy hẹn. Trường hợp hồ sơ chưa đúng, đủ thì ghi rõ và trả lại. Sau đó chuyển hồ sơ đúng, đủ cho Phòng Thu. - Phòng Thu: kiểm tra hồ sơ và dữ liệu điện tử (nếu có) rồi nhập vào chương trình quản lý thu, chuyển hồ sơ cho Phòng Cấp sổ, thẻ. - Phòng Cấp sổ, thẻ: kiểm tra, đối chiếu hồ sơ và thực hiện in thẻ BHYT theo quy định đối với những trường hợp tăng mới; chuyển kết quả đã giải quyết cho bộ phận một cửa.
	Cách thức thực hiện	Nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa
	Thành phần, số lượng hồ sơ (PGNHS 102)	1. Thành phần hồ sơ: 02 bản danh sách đối tượng tham gia BHYT (Mẫu D03-TS); thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người giảm 2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ
	Thời hạn giải quyết	Không quá 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.
	Đối tượng thực hiện	Tổ chức hoặc Cá nhân
	Cơ quan thực hiện	BHXH tỉnh
	Kết quả thực hiện	Thẻ BHYT (trường hợp tăng mới)
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Danh sách người tham gia BHYT (Mẫu D03-TS)
	Yêu cầu, điều kiện	Không
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008. - Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT. - Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế. - Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT.

Tên đơn vị/Đ.Lý:

Mã đơn vị/Đ.Lý:

DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT

Điện thoại liên hệ:

Số:…… tháng ….. năm …...

Đối tượng tham gia

Lương tối thiểu chung

Tỷ lệ NS hỗ trợ

STT

Họ và tên

Mã số

Ngày sinh

Nữ

Địa chỉ

Nơi đăng ký KCB ban đầu

Quyền lợi

Số CMT

Biên lai

Mức đóng

Tỷ lệ đóng (%)

Thời hạn sử dụng thẻ

Số tiền đóng

Ghi chú

Số

Ngày

Cũ

Mới

Từ ngày

Số tháng

Tăng

Cộng tăng

Giảm