céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam

Số chứng minh nhân dân: .............................. Ngày cấp ..................................... Nơi cấp ................................................................................................................

Nơi cư trú : .....................................................................................................

Điện thoại số: .....................................................................................................

Mối quan hệ với người đã từ trần: .......................................................................
Đề nghị cơ quan BHXH cho tạm ứng mai táng phí cho Ông Bà):.......................

đã hưởng chế độ:...................... Số sổ: Số tiền:

(bằng chữ: ..........................................................................................................)

..., ngày... tháng ... năm... Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên)

16	Tên thủ tục hành chính	Truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp một lần của người hưởng đã chết nhưng còn những tháng chưa nhận.
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: Thân nhân của người hưởng chế độ BHXH hàng tháng lập Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng đã từ trần (Mẫu 16-CBH) có xác nhận của chính quyền địa phương nơi người hưởng cư trú, nộp tại BHXH cấp huyện. 2. Bước 2: BHXH huyện tiếp nhận Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng đã từ trần kèm giấy chứng tử hoặc giấy báo tử từ thân nhân người hưởng, kiểm tra đối chiếu về hồ sơ, nếu đủ và đúng theo quy định thì giải quyết chi trả ngay cho thân nhân của người hưởng chế độ BHXH hàng tháng.
	Cách thức thực hiện	Nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa
	Thành phần, số lượng hồ sơ	1. Thành phần hồ sơ - Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng đã từ trần (Mẫu 16-CBH); - Giấy chứng tử hoặc giấy báo tử. 2. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
	Thời hạn giải quyết	Giải quyết chi trả ngay cho người hưởng, chậm nhất là ngày làm việc kế tiếp kể từ khi nhận được Giấy đề nghị.
	Đối tượng thực hiện	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện	BHXH huyện
	Kết quả thực hiện	Phiếu chi tiền mặt
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng đã từ trần (Mẫu số 16-CBH)
	Yêu cầu, điều kiện	Không
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006. - Quyết định số 488/QĐ-BHXH ngày 23/5/2012 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về ban hành quy định quản lý chi trả các chế độ BHXH.

Mẫu số 16 - CBH

Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam

§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc




GiÊy ®Ò nghÞ nhËn chÕ ®é B¶o hiÓm x· héi

khi ng­êi h­ëng ®· tõ trÇn
KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi ................................

T«i tªn lµ:.............................................................. Sinh ngµy ..... th¸ng ..... n¨m ........

Sè chøng minh nh©n d©n ........................ Ngµy cÊp: .............. N¬i cÊp: .....................

N¬i c­ tró: ............................................. Sè ®iÖn tho¹i liªn hÖ:................................

Mèi quan hÖ víi ng­êi tõ trÇn:..................................................................................

T«i xin thay mÆt cho tÊt c¶ th©n nh©n lµ ..... ng­êi, gåm:

1. ¤ng (Bµ): ..................................... Sinh ngµy ..... th¸ng ..... n¨m.......

N¬i c­ tró:.................................................................................................................

Mèi quan hÖ víi ng­êi tõ trÇn:....................................................................................

2. ¤ng (Bµ): ............................................................. Sinh ngµy ..... th¸ng ..... n¨m......

N¬i c­ tró:..................................................................................................................

Mèi quan hÖ víi ng­êi tõ trÇn: .................................................................................

3. ..................................................................................................

®Ó nhËn chÕ ®é BHXH cña ng­êi h­ëng chÕ ®é BHXH hµng th¸ng ®· tõ trÇn lµ ¤ng (Bµ): .........................................................................................................................

Sè sæ BHXH: ...................................................... /Sè hå s¬:........................................

ChÕt ngµy ........... th¸ng ........ ...... n¨m ............................... N¬i ®ang nhËn l­¬ng h­u, trî cÊp BHXH hµng th¸ng:......................................................................................................

T«i xin cam ®oan nh÷ng néi dung kª khai trªn ®©y lµ ®Çy ®ñ, ®óng sù thËt vµ chÞu tr¸ch nhiÖm tr­íc ph¸p luËt vÒ néi dung kª khai còng nh­ trong tr­êng hîp x¶y ra tranh chÊp vÒ viÖc nhËn l­¬ng h­u, trî cÊp BHXH theo chÕ ®é cña ng­êi h­ëng ®· tõ trÇn. §Ò nghÞ c¬ quan BHXH xem xÐt, gi¶i quyÕt chÕ ®é BHXH cho gia ®×nh chóng t«i theo quy ®Þnh.

....., ngµy ... th¸ng ... n¨m ... X¸c nhËn cña chÝnh quyÒn ®Þa ph­¬ng n¬i ng­êi ®Ò nghÞ ®ang c­ tró (Ký, ghi râ hä tªn vµ ®ãng dÊu)

..., ngµy... th¸ng ... n¨m... Ng­êi ®Ò nghÞ (ký, ghi râ hä tªn) Ch÷ ký cña c¸c th©n nh©n Ng­êi thø nhÊt: ..................................... (Ký, ghÜ râ hä tªn) Ng­êi thø hai: ..................................... (Ký, ghÜ râ hä tªn) Ng­êi thø ba: ..................................... (Ký, ghÜ râ hä tªn)