BỘ y tế Số: 19/2011/tt – byt cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam

41

Phụ lục 6

<sub>, ngày

tháng

năm</sub>

Đại diện đơn vị công bố
(Kí tên và đóng dấu)

Điền đủ các mục trong báo cáo

Tên cơ sở lao động: ______________________________________ Trực thuộc tỉnh/thành phố: ______________________________________ Địa chỉ: __________________________________________________ Mặt hàng sản xuất, dịch vụ chính: __________________________________ A. Số người lao động: Tổng số: trong đó nữ:

1. Tổng số người lao động trực tiếp sản xuất: trong đó nữ:
2. Số cán bộ y tế: ______________________________________________
B. Điều kiện lao động và số lao động tiếp xúc với yếu tố độc hại, nguy hiểm

Yếu tố độc hại	Số đo mẫu	Số mẫu vượt TC VSLĐ	Số lao động tiếp xúc	Số nữ tiếp xúc
1. Vi khí hậu	.................	.................	.................	.................
2. Bụi	.................	.................	.................	.................
3. Tiếng ồn, rung	.................	.................	.................	.................
4. Ánh sáng	.................	.................	.................	.................
5. Hoá chất độc	.................	.................	.................	.................
.......................	.................	.................	.................	.................
6. Vi sinh vật	.................	.................	.................	.................
7. Nặng nhọc, căng thẳng thần kinh	.................	.................	.................	.................
8. Yếu tố khác (là gì)	.................	.................	.................	.................
.......................	.................	.................	.................	.................
.......................	.................	.................	.................	.................
.......................	.................	.................	.................	.................