(Khung nào không sử dụng thì gạch chéo)
Đơn vị tính: đồng.
Nội dung
|
Tổng số
|
Vốn trong nước
|
Vốn ngoài nước
|
Số vốn chấp nhận:
|
|
|
|
+ Mục ........., tiểu mục……..
|
|
|
|
+ Mục .........., tiểu mục……..
|
|
|
|
+ Mục .........., tiểu mục……..
|
|
|
|
+ Mục .........., tiểu mục……..
|
|
|
|
Trong đó:
|
|
|
|
+ Số thu hồi tạm ứng:
|
|
|
|
Các năm trước:
|
|
|
|
Năm nay:
|
|
|
|
+ Thuế giá trị gia tăng
|
|
|
|
+………………………………..
|
|
|
|
+ Số trả đơn vị thụ hưởng:
|
|
|
|
Bằng chữ:………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
|
Số từ chối:
|
|
|
|
Lý do từ chối:………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
|
Ghi chú: ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
Cán bộ thanh toán
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Trưởng phòng
(ký, ghi rõ họ tên)
|
…., ngày …..tháng……năm…..
Giám đốc KBNN
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
|
Phụ lục số 04
(Kèm theo Thông tư số 28/2012/TT-BTC
ngày 24 tháng 02 năm 2012 của Bộ Tài chính)
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
––––––––––––––––––––
BẢNG XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ KHỐI LƯỢNG
CÔNG VIỆC HOÀN THÀNH ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN
(Số.................)
1. Tên dự án: ...............................................................................................................................
2. Mã dự án: .................................................................................................................................
3. Tên gói thầu: ...........................................................................................................................
4. Hợp đồng số:......................ngày..........tháng........năm......... Giá trị:........................đồng.
Hợp đồng bổ sung (nếu có) số: ..........ngày.......tháng.....năm.... Giá trị:........................đồng.
5. Chủ đầu tư (Bên giao thầu):......................................................................................................
6. Bên nhận thầu: .........................................................................................................................
7. Giai đoạn thanh toán/Lần thanh toán số:.................................................................................
8. Biên bản nghiệm thu số: ..................................ngày.............tháng..............năm......................
9. Giá trị tạm ứng theo Hợp đồng còn lại chưa thu hồi đến cuối kỳ trước:........................ đồng.
10. Số tiền đã thanh toán khối lượng hoàn thành đến cuối kỳ trước:..................................đồng.
Căn cứ khối lượng đã được nghiệm thu, đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Nhà nước; Bên nhận thầu đề nghị Bên giao thầu thanh toán số tiền như sau:
Số TT
|
Tên công việc
|
Khối lượng hoàn thành
|
Đơn giá thanh toán
|
Thành tiền (đồng)
|
Ghi chú
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3 = 1 x 2
|
4
|
1
|
Các công việc hoàn thành theo Hợp đồng.
|
|
|
1.1
|
...........................
|
|
|
|
|
1.2
|
..........................
|
|
|
|
|
2
|
Các công việc phát sinh ngoài Hợp đồng.
|
|
|
2.1
|
..........................
|
|
|
|
|
2.2
|
..........................
|
|
|
|
|
3
|
Số tiền thu hồi tạm ứng lần này (theo quy định của Hợp đồng)
|
|
|
4
|
Giá trị đề nghị thanh toán lần này (= 1 + 2 – 3)
|
|
|
Số tiền bằng chữ:...........................................................................................................đồng.
11. Lũy kế giá trị khối lượng hoàn thành đến cuối kỳ này: .........................................đồng.
12. Lũy kế giá trị thanh toán đến cuối kỳ này: .............................................................đồng.
Đại diện nhà thầu
(Ký, ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu)
|
Đại diện tư vấn giám sát
hoặc đại diện Ban giám sát
đầu tư của cộng đồng (nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên chức vụ
và đóng dấu)
|
....., ngày ....tháng .....năm........
Đại diện Chủ đầu tư
(Ký, ghi rõ họ tên chức vụ
và đóng dấu)
|
|
Phụ lục số 05
(Kèm theo Thông tư số 28/2012/TT-BTC
ngày 24 tháng 02 năm 2012 của Bộ Tài chính)
|
BẢNG KÊ XÁC NHẬN KHỐI LƯỢNG
CÔNG TÁC BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ ĐÃ THỰC HIỆN
(Số...................)
Đơn vị tính: đồng.
Số TT
|
Nội dung
|
Quyết định phê duyệt
phương án bồi thường, hỗ trợ
|
Số tiền bồi thường,
hỗ trợ đã chi trả theo phương án được duyệt
|
Ghi chú
|
Số .......ngày, tháng, năm
|
Số tiền
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
I
|
Thanh toán cho tổ chức
|
|
|
|
|
1
|
Tổ chức A
|
|
|
|
|
2
|
Tổ chức B
|
|
|
|
|
....
|
.........................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Thanh toán trực tiếp cho hộ dân
|
|
|
|
|
1
|
Hộ A
|
|
|
|
|
2
|
Hộ B
|
|
|
|
|
...
|
...........................................
|
|
|
|
|
Đại diện
Chủ đầu tư
(Ký, ghi rõ họ tên
chức vụ và đóng dấu)
|
Đại diện
Chính quyền địa phương
(Ký, ghi rõ họ tên
chức vụ và đóng dấu)
|
....., ngày ........tháng ........năm........
Đại diện Hội đồng
đền bù, giải phóng mặt bằng (nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên chức vụ và đóng dấu)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |