BỘ TÀi chính –––––– Số: 28/2012/tt-btc cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam

Đơn vị tính: đồng.

Đơn vị tính: đồng.

4. 
   Giá trị tài sản cố định mới tăng:
   

Tên dự án đầu tư:

1. 
   Nguồn vốn đầu tư đã thanh toán đến ngày bàn giao:
   

Đơn vị tính: 1.000 đồng

Đơn vị tính: 1.000 đồng

Đơn vị tính: 1.000 đồng

- Điểm 1. Dự án đầu tư đã phê duyệt quyết toán:

+ Cột 3: Ghi tổng số vốn thuộc ngân sách xã đầu tư cho các dự án đầu tư;

+ Cột 4: Ghi tổng số vốn thuộc ngân sách cấp trên hỗ trợ cho dự án đầu tư;

+ Cột 5: Ghi tổng số vốn từ các nguồn khác hai nguồn nói trên để đầu tư như: vốn viện trợ, đóng góp của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước .

- Điểm 2 và Điểm 3: Ghi tổng số dự án chưa lập báo cáo quyết toán vốn đầu tư và nêu rõ nguyên nhân.

- Tên dự án, công trình: ………………………………………………………………………

- Chủ đầu tư/Ban QLDA……………...……mã số ĐVSDNS:….……………………………

- Số tài khoản Chủ đầu tư:	- Vốn trong nước:……….........	Tại:……………………………….
	- Vốn ngoài nước:……….........	Tại:……………………………….

- Căn cứ hợp đồng số ……..ngày……tháng……năm………….

- Căn cứ bảng xác định giá trị KLHT đề nghị thanh toán số…….ngày…...tháng…..năm……

- Số dư tạm ứng của các hạng mục/gói thầu đề nghị thanh toán:………......…. ................đồng.

- Số tiền đề nghị:

Tạm ứng

Thanh toán

Theo nội dung sau đây (khung nào không sử dụng thì gạch chéo)

- Thuộc nguồn vốn: (XDCB tập trung; CTMT,….)……………………………...……...............

- Thuộc kế hoạch vốn: ............................................ Năm:............................................................

Đơn vị: đồng.

Nội dung	Dự toán được duyệt hoặc giá trị trúng thầu hoặc giá trị hợp đồng	Luỹ kế vốn đã thanh toán từ khởi công đến cuối kỳ trước (gồm cả tạm ứng)		Số đề nghị tạm ứng, thanh toán KLHT kỳ này (gồm cả thu hồi tạm ứng)
		Vốn trong nước	Vốn ngoài nước	Vốn trong nước	Vốn ngoài nước
Ghi tên công việc, hạng mục hoặc gói thầu hoặc hợp đồng đề nghị thanh toán
Cộng

Tổng số tiền đề nghị tạm ứng, thanh toán kỳ này (bằng số): ……………………...…………....

Bằng chữ: .....................................................................................................................................

Trong đó: - Thu hồi tạm ứng (bằng số):……………………………………......………………

+ Vốn trong nước: .....................………………………………………………

+ Vốn trong nước: ..................…………………………………………………

- Thuế giá trị gia tăng:..................................................................................................

- Chuyển tiền bảo hành: (bằng số)...............................................................................

- Số trả đơn vị thụ hưởng (bằng số):……………………………………………..

+ Vốn trong nước: (bằng số):…………………………………………………

+ Vốn trong nước: (bằng số):…………………………………………………

Tên đơn vị thụ hưởng: ……………………………............…………………………………..

Số tài khoản của đơn vị thụ hưởng:…………………………………Tại:…………...........…….

Ngày nhận Giấy đề nghị thanh toán vốn đầu tư:……………………………………………..