Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..............ngày tháng năm 20. .. . .
ĐƠN NHẬN NUÔI DƯỠNG, CHĂM SÓC

Kính gửi: . . .. . . . . . .. .. . . . . . . . . . .

Tôi làm đơn này đề nghị ông/bà Chủ tịch Ủy ban nhân dân ……….……xem xét đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố . . . .. .. cho phép gia đình và tôi được nhân chăm sóc, nuôi dưỡng và hỗ trợ kinh phí nhận chăm sóc và nuôi dưỡng …. .. . . .. .. theo quy định hiện hành của Nhà nước.

Tôi xin cam đoan sẽ nuôi dưỡng, chăm sóc đối tượng theo đúng quy định của pháp luật.

--------------------------

----------------------------

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ngày/tháng/năm sinh: . . / . .. / . . . . . Giới tính: . .. . . . Dân tộc: . . . . . . . . . . .

CMND số . . . . .. . . .. . . Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…. . . . . . . . . .. . . . . . .

2. Nơi ở hiện nay của hộ (ghi rõ địa chỉ) . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Hộ khẩu thường trú của hộ: . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

Số sổ hộ khẩu: ……………. Ngày cấp: . .. / . . / .. . . . Nơi cấp: ……… . .. . .

4. Tổng số nhân khẩu trong hộ ……… người. Trong đó: số người trong độ tuổi lao động …… người

5. Thuộc diện hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không nghèo? (Ghi cụ thể) . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . .

6. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (mô tả cụ thể loại nhà kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm, mức độ sử dụng…): . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . .

7. Tình trạng nhà ở hiện nay (Ghi cụ thể hiện trạng như đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng….): . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . .

8. Hiện tại hộ gia đình đang ở đâu (ghi cụ thể)?

. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … .

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

. . . .. . . . , ngày… tháng…. năm….

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên)

II. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT Hội đồng xét duyệt xã/phườngthị trấn: ……………….đã xem xét tờ khai, xác minh thông tin của hộ gia đình và họp ngày ….…tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau: 1. Về thông tin kê khai: .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 2. Về thiệt hại nhà ở : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . .. 3. Kết luận (ghi cụ thể ) . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . …………………………………………………. Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………………. xem xét, quyết định./.

THƯ KÝ HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20… CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT (Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 08

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số /2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày tháng năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Được chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân . . .. . . . .
Tên tôi là: .................... Sinh ngày....tháng......năm ........

Hiện đang cư trú tại . . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . ..

1 Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………

Tên thường gọi:

2. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… 3.Giới tính: ……..

4. Dân tộc: …………….

5. CMND số ………….. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………………………..

6. Hộ khẩu thường trú: ………….……………………………………………

7. Nơi ở (ghi rõ địa chỉ): …………………..………………………………….

8. Trình độ văn hóa:……….. ………………………………………………..

9. Tình trạng sức khỏe (ghi cụ thể trình trạng bệnh tật) :

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

10. Khi cần báo tin cho (tên, địa chỉ, số điện thoại):

………………………………………………………………………………..

11. Quan hệ gia đình (ghi đầy đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột)

Số TT	Họ và tên	Quan hệ	Tuổi	Nghề nghiệp	Nơi ở

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng sự thật tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

CHỦ TỊCH UBND ……………… (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ngày…… tháng….. năm 20… Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 10

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số /2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày tháng năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




BIÊN BẢN

Họp Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội

xã/phường/thị trấn. . . . .. . . . . .. . .. .

_______

1. Thời gian họp (ghi thời gian, ngày, tháng, năm) . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

2. Địa điểm họp: . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .

3. Thành phần họp

Chủ trì: Ông/bà .. . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .

Thư ký : Ông/bà .. . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. .. .

Thành viên Hội đồng dự (ghi họ tên, chức danh):

Ông (bà) .. . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. .. . . .

Ông (bà) .. . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. .. . . .

Thành viên Hội đồng vắng (ghi họ tên, chức danh):

Ông (bà). .. . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. .. . . .. . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. .. . . . .. . .. . . . . . .

Đại biểu dự khác (nếu có): . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . .. . .. . . . . . . . .

4. Nội dung họp: . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. .. . . . . .

5. Tóm tắc diễn biến buổi họp (ghi tóm tắt các ý kiến phát biểu, thảo luận)

. . .. . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. .. . . . . . . . . . . . .

6. Kết luận của Hội đồng (ghi cụ thể các trường hợp xét duyệt đủ điều kiện, không đủ điều kiện hưởng chính sách, lý do… ):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hội nghị kết thúc hồi .. . giờ . . . phút, ngày . . . tháng . . . năm . .. . . . .

Biên bản này được làm thành … bản, gửi kèm hồ sơ đối tượng… bản và lưu … bản.

Tên cơ quan Số: .....

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ......... .ngày ... tháng ..... năm 20..

Tên cơ quan Số: .....

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ......... .ngày ... tháng ..... năm 20..