Mẫu số 1d (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số /2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày tháng năm 2014) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Ngày/tháng/năm sinh: . . / . .. / . . . . . Giới tính: . .. . . . Dân tộc: . . . . . .. . . . ..

CMND số . . . . .. . . .. . . Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…. . . . . . . . . .. . . . . . .

2. Hộ khẩu thường trú : ……………………………………………

Nơi ở hiện nay (ghi rõ địa chỉ): . …………………………………………….

3. Có thẻ BHYT không?  Không  Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/……

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../……..

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng..…/……

5. Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có

6. Có nhiễm HIV không?  Không  Có (Ngày tháng/năm phát hiện . ../ ... / . .. .)

7. Có khuyết tật không?  Không  Có (Dạng tật .. . . . . . .. . , .. . . . .. . .. . . .. .

8. Có tham gia làm việc không?  Không  Có

a) Nếu có thì đang làm gì . . . . . . . .. . . . . . , thu nhập hàng tháng . .. . . . . .. đồng

b) Nếu không ghi cụ thể lý do: . .. . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

9. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Có mắc bệnh mạn tính không?  Không  Có (Ghi bệnh . .. . . .. . . . . . . . . )

11. Tình trạng sức khỏe:…………………………………………………………

12. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Ghi cụ thể về họ tên, tuổi, nghề nghiệp, tuổi, nơi ở, hoàn cảnh, sức khỏe, việc làm, thu nhập… của vợ, chồng, con cháu, người thân thích khác (nếu có))

............................................................................................................................. .

13. Quá trình hoạt động của bản thân (không bắt buộc):

. . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Về thông tin cá nhân đối tượng: .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Về hồ sơ của đối tượng: . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . .

3. Về hoàn cảnh của đối tượng : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . .. 4. Kết luận (ghi cụ thể đối tượng loại nào, đề nghị hình thức chính sách gì…) . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .

Đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo đúng quy định./.

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: …………….

CMND số ………….. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………………………..

2. Hộ khẩu thường trú: . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ………

Nơi ở hiện nay (ghi rõ địa chỉ): . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .

3. Tình trạng đi học

 Đã nghỉ học (ghi lớp)………  Chưa từng đi học

 Đang học mần non/phổ thông (Ghi lớp ….._)

 Đang học nghề/trung học chuyên nghiệp (Ghi rõ văn bảng thứ ……)

 Đang học cao đẳng đại học (Ghi rõ văn bảng thứ ……)

4. Có thẻ BHYT không?  Không  Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

6. Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có

7. Có nhiễm HIV không?  Không  Có (Ngày tháng/năm phát hiện . ../ ... / . .. .)

8. Khuyết tật không?  Không  Có (Dạng tật .. . . . . . .. . , .. . . . .. . .. . . .. .

9. Có tham gia làm việc không?  Không  Có

a) Nếu có thì đang làm gì . . . . . . . .. . . . . . , thu nhập hàng tháng . .. . . . . .. đồng

b) Nếu không ghi cụ thể lý do: . .. . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

10. Có mắc bệnh mãn tính không?  Không  Có

11. Tình trạng sức khỏe:…………………………………………………………

12.Tình trạng hôn nhân? (Chưa kết hôn, có vợ/chồn, ly hôn, ly thân,goá) .. . . . . . . .. . . .

13. Số con (nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.

14. Khả năng tự phục vụ? (Còn khả năng/ Suy giảm/ Không còn khả năng)

............................................................................................................

15. Ai là người chăm sóc chính: ……………………………

16. Tình trạng tiếp cận nhà ở (Tiếp cận hoàn toàn/Tiếp cận một phần/Không tiếp cận) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. .

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

1. Về thông tin cá nhân đối tượng: .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Về hồ sơ của đối tượng: . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . .

3. Về hoàn cảnh của đối tượng : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . .. 4. Kết luận (ghi cụ thể đối tượng loại nào, đề nghị hình thức chính sách gì…) . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .

Đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo đúng quy định./.

Ngày/tháng/năm sinh: . . / . .. / . . . . . Giới tính: . .. . . . Dân tộc: . . . . . .. . . . ..

CMND số . . . . .. . . .. . . Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…. . . . . . . . . .. . . . . . .

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nơi ở hiện nay của hộ (ghi rõ địa chỉ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Số người trong hộ: ........ người. Trong đó: Trẻ em......người; Người khuyết tật …. Người; Người cao tuổi: … người; Người nhiễm HIV .. . .. .người.

4. Có thuộc hộ nghèo không?  Có  Không

5. Nhà ở (ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu hộ, nhà thuê, ở nhờ): .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. … . . . . . .

6. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Hộ có người bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc (Nếu có ghi cụ thể họ tên, thời gian): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Hộ có người đang được trợ cấp xã hội, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian đã được hưởng… ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.1 Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: …………….

CMND số ………….. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………………………..

9.2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………….

Nơi ở hiện nay (ghi rõ địa chỉ): ………………………………………….

9.3. Tình trạng đi học

 Đã nghỉ học (ghi lớp)………  Chưa từng đi học

 Đang học mần non/phổ thông (Ghi lớp ….._)

 Đang học nghề/trung học chuyên nghiệp (Ghi rõ văn bảng thứ ……)

 Đang học cao đẳng đại học (Ghi rõ văn bảng thứ ……)

9.4. Đã có chứng chỉ chuyên môn đào tạo nào sau đây?

 Chưa có  Sơ cấp nghề

 Trung cấp nghề/trung học chuyên nghiệp  Cao đẳng đại học

9.5. Có thẻ BHYT không?  Không  Có

9.6. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

9.7. Thuộc hộ nghèo không? Không  Có

9.8. Có nhiễm HIV không?  Không  Có (Ngày tháng/năm phát hiện ../ .. / .)

9.9. Có khuyết tật không?  Không  Có (Dạng t. . . . . .. . , .. . . . .. . .. . . ..

9.10. Có tham gia làm việc không?  Không  Có

a) Nếu có thì đang làm gì . . . . . . . . . . . . , thu nhập hàng tháng . .. . . . . .. đồng

b) Nếu không ghi cụ thể lý do: . .. . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

9.11. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.12. Có mắc bệnh mạn tính không?  Không  Có (Ghi bệnh ... . . . . . . . . )

9.13. Tình trạng sức khỏe:…………………………………………………………

9.14. Quá trình hoạt động của bản thân (viết tóm tắt):

. . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . .

10. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

10.1 Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: …………….

CMND số ………….. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:………………………..

10.2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………….

Nơi ở hiện nay (ghi rõ địa chỉ): ………………………………………….

10.3. Tình trạng đi học

 Đã nghỉ học (ghi lớp)………  Chưa từng đi học

 Đang học mần non/phổ thông (Ghi lớp ….._)

 Đang học nghề/trung học chuyên nghiệp (Ghi rõ văn bảng thứ ……)

 Đang học cao đẳng đại học (Ghi rõ văn bảng thứ ……)

10.4. Đã có chứng chỉ chuyên môn đào tạo nào sau đây?

 Chưa có  Sơ cấp nghề

 Trung cấp nghề/trung học chuyên nghiệp  Cao đẳng đại học

10.5. Có thẻ BHYT không?  Không  Có

10.6. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

10.7. Thuộc hộ nghèo không? Không  Có

10.8. Có nhiễm HIV không?  Không  Có (Ngày tháng/năm phát hiện ../ .. / .)

10.9. Có khuyết tật không?  Không  Có (Dạng t. . . . . .. ., .. . . . .. . .. . . ..

10.10. Có tham gia làm việc không?  Không  Có

a) Nếu có thì đang làm gì . . . . . . . . . . . . , thu nhập hàng tháng . .. . . . . .. đồng

b) Nếu không ghi cụ thể lý do: . .. . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

10.11. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10.12. Có mắc bệnh mạn tính không?  Không  Có (Ghi bệnh ... . . . . . . . )

10.13. Tình trạng sức khỏe:…………………………………………………………

10.14. Quá trình hoạt động của bản thân (viết tóm tắt):

. . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . .

1. Về thông tin cá nhân đối tượng: .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Về hồ sơ của đối tượng: . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . .

3. Về hoàn cảnh của đối tượng : . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . .. 4. Kết luận (ghi cụ thể đối tượng loại nào, đề nghị hình thức chính sách gì…) . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .

Đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo đúng quy định./.

Ngày/tháng/năm sinh: . . / . .. / . . . . . Giới tính: . .. . . . Dân tộc: . . . . . .. . . . ..

CMND số . . . . .. . . .. . . Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…. . . . . . . . . .. . . . . . .

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nơi ở hiện nay của hộ (ghi rõ địa chỉ) . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Số người trong hộ: . . . . . . . người (Trong đó người khuyết tật …. người).

Cụ thể: + Khuyết tật đặc biệt nặng … người (đang sống tại hộ. . .. người)

+ Khuyết tật nặng . . . . người (đang sống tại hộ …. người)

+ Khuyết tật nhẹ …. . .người) (đang sống tại hộ . . . . người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không?  Không  Có

5. Nhà ở (ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu hộ, nhà thuê, ở nhờ): .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Ngành nghề chính hộ đang làm . . .. . . . . . . . . .

7. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Có ai trong hộ bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc (Nếu có ghi cụ thể họ tên, thời gian): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. Có ai trong hộ đang được trợ cấp xã hội, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian đã được hưởng… ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.