10. Thông tin về mẹ của đối tượng (Chỉ phải kê khai đối với trường hợp mẹ còn sống hoặc biết thông tin)
10.1. Thuộc diện nào sau đây:
Đang hưởng chế độ nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
Đang chấp hành hành án phạt tù tại trại giam
Đang chấp hành quyết định sử lý vi phạm hành hính tại trường giáo dưỡng, cở sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc
Khác (Ghi cụ thể . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . .)
10.2. Họ và tên (Viết chữ in hoa): . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .
Ngày/tháng/năm sinh: . . / . .. / . . . . . Giới tính: . .. . . . Dân tộc: . . . . . .. . . . ..
CMND số . . . . .. . . .. . . Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…. . . . . . . . . .. . . . . . .
10.3. Hộ khẩu thường trú . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nơi ở hiện nay (ghi rõ địa chỉ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.4. Có thẻ BHYT không? Không Có
10.5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng…/……
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../……..
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:……… đồng. Hưởng từ tháng..…/……
10.6. Có nhiễm HIV không? Không Có (Ngày tháng/năm phát hiện . ../ ... / .. .)
10.7. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật .. . . . . . .. . , .. . . . .. . .. . . .. .
Mức độ khuyết tật …………… .. . . . .. )
10.8. Có tham gia làm việc không? Không Có
a) Nếu có thì đang làm gì . . . . . . . .. . . . . . , thu nhập hàng tháng . .. . . . . .. đồng
b) Nếu không ghi cụ thể lý do: . .. . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
11. Thông tin về cha của đối tượng (Chỉ phải kê khai đối với trường hợp cha còn sống hoặc biết thông tin)
11.1. Thuộc diện nào sau đây:
Đang hưởng chế độ nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
Đang chấp hành hành án phạt tù tại trại giam
Đang chấp hành quyết định sử lý vi phạm hành hính tại trường giáo dưỡng, cở sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc
Khác (Ghi cụ thể . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . .)
11.2. Họ và tên (Viết chữ in hoa): . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .
Ngày/tháng/năm sinh: . . / . .. / . . . . . Giới tính: . .. . . . Dân tộc: . . . . . .. . . . ..
CMND số . . . . .. . . .. . . Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…. . . . . . . . . .. . . . . . .
11.3. Hộ khẩu thường trú . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nơi ở hiện nay (ghi rõ địa chỉ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.4. Có thẻ BHYT không? Không Có
11.5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng…/……
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../……..
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:……… đồng. Hưởng từ tháng..…/……
11.6. Có nhiễm HIV không? Không Có (Ngày tháng/năm phát hiện . ../ ... / .. .)
11.7. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật .. . . . . . .. . , .. . . . .. . .. . . .. .
Mức độ khuyết tật …………… .. . . . .. )
11.8. Có tham gia làm việc không? Không Có
a) Nếu có thì đang làm gì . . . . . . . .. . . . . . , thu nhập hàng tháng . .. . . . . .. đồng
b) Nếu không ghi cụ thể lý do: . .. . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|