Thủ tục cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ

Bước1: Tổ chức, cá nhân nhập khẩu chất phóng xạ nộp hồ sơ cho Cục ATBXHN.

Bước 2: Cục ATBXHN xem xét hồ sơ và tổ chức thẩm định:

+ Nếu đủ điều kiện theo quy định hiện hành, Cục ATBXHN cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (nhập khẩu chất phóng xạ).

+ Trong trường hợp không cấp giấy phép, Cục ATBXHN trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Bước 3: Cục ATBXHN cấp Giấy phép tiến hành công việc bức xạ.

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị;

+ Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở;

+ Báo cáo đánh giá an toàn;

+ Bản sao quyết định thành lập tổ chức, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư hoặc giấy đăng ký hành nghề. Trường hợp các loại giấy tờ này bị thất lạc phải có xác nhận của cơ quan ký quyết định thành lập hoặc cấp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư, giấy đăng ký hành nghề;

+ Bản sao tài liệu của nhà sản xuất cung cấp thông tin như được khai trong phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở;

+ Bản sao hợp đồng mua bán hoặc văn bản thỏa thuận chuyển giao, tiếp nhận nguồn phóng xạ giữa tổ chức, cá nhân nhập khẩu phía Việt Nam với tổ chức, cá nhân xuất khẩu nước ngoài;

+ Bản sao hợp đồng ủy thác nhập khẩu giữa tổ chức, cá nhân ủy thác và tổ chức, cá nhân nhận ủy thác trong trường hợp nhập khẩu ủy thác;

+ Bản dịch các tài liệu tiếng nước ngoài.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d. Thời hạn giải quyết:15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân nhập khẩu chất phóng xạ.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:Cục ATBXHN.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (nhập khẩu chất phóng xạ).

h.Phí, lệ phí:

- Phí thẩm định an toàn:

+ Nguồn phóng xạ thuộc nhóm 1:   500.000 đồng/1 nguồn

+ Nguồn phóng xạ thuộc nhóm 2:   1.000.000 đồng/1 nguồn

+ Nguồn phóng xạ thuộc nhóm 3:   5.000.000 đồng/1 nguồn hoặc 1 lô nguồn để sử dụng trong 1 thiết bị.

 - Lệ phí cấp phép: 100.000 đồng

- Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu kèm theo).

- Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín (Mẫu kèm theo).

- Phiếu khai báo nguồn phóng xạ hở (Mẫu kèm theo).

- Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

- Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/07/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.

- Thông tư số 76/2010/TT-BTC ngày 17/05/2010 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí trong lĩnh vực năng lượng nguyên tử.

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(Xuất khẩu, nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn,
vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân)

Kính gửi: …………..……⁶³…………………….

1. Tên tổ chức⁶⁴/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức⁶⁵:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

 Xuất khẩu:

 Chất phóng xạ

 Vật liệu hạt nhân / Vật liệu hạt nhân nguồn

 Thiết bị hạt nhân

 Nhập khẩu:

 Chất phóng xạ

 Vật liệu hạt nhân / Vật liệu hạt nhân nguồn

 Thiết bị hạt nhân

8. Thông tin bên sản xuất, sử dụng / tiếp nhận tại Việt Nam:

- Tên tổ chức / cá nhân:

- Địa chỉ:

- Điện thoại: Fax:

- E-mail:

9. Thông tin bên tiếp nhận / cung cấp tại nước ngoài:

- Tên tổ chức / cá nhân:

- Địa chỉ:

- Quốc gia:

- Điện thoại: Fax:

- E-mail:

10. Chi tiết việc nhập khẩu / xuất khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân:

10.1. Trường hợp nhập khẩu:

- Ngày dự kiến nhập khẩu:

- Cửa khẩu nhập khẩu: Tỉnh/thành phố:

- Ngày và địa điểm dự kiến tháo dỡ vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân ra khỏi kiện hàng:

10.2. Trường hợp xuất khẩu:

+ Ngày dự kiến xuất khẩu:

+ Cửa khẩu xuất khẩu: Tỉnh/thành phố:

+ Ngày dự kiến đến được nước tiếp nhận⁶⁶:

11. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu

Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): Ngày xác định hoạt độ:

6. Mục đích sử dụng:

 Xạ trị từ xa  Xạ trị áp sát

 Nghiên cứu, đào tạo  Máy đo trong công nghiệp⁶⁷

 Thăm dò địa chất  Chụp ảnh phóng xạ

 Chiếu xạ công nghiệp  Phân tích huỳnh quang tia X

 Chuẩn thiết bị

 Các ứng dụng khác (ghi rõ):

7. Xuất xứ nguồn:

 Nhập khẩu

Số giấy phép nhập khẩu: cấp ngày:

 Nhận chuyển giao từ tổ chức / cá nhân khác

Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức / cá nhân chuyển giao: cấp ngày:

8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?

 Không  Có

III. THIẾT BỊ ĐI KÈM SỬ DỤNG NGUỒN NÓI TRÊN

1. Mã hiệu (Model):

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Thiết bị di động hay lắp đặt cố định:  Di động  Cố định

6. Nơi đặt (đối với thiết bị lắp đặt cố định):

7. Khối lượng urani nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có):

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ HỞ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1 Tên đồng vị phóng xạ:

2. Hãng, nước sản xuất:

3. Công thức hóa học:

4. Trạng thái vật lý:

5. Tổng hoạt độ sản xuất / chế biến / nhập khẩu / xuất khẩu / sử dụng trong năm hoặc tổng hoạt độ trong một đợt vận chuyển (Bq hoặc Ci):

6. Mục đích sử dụng:

 Chẩn đoán y tế  Điều trị y tế

 Nghiên cứu, đào tạo  Đánh dấu đồng vị phóng xạ

 Mục đích khác (ghi rõ):

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

... TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP... (Trang bìa chính. BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN (TÊN CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) (Địa danh), tháng … năm …

... TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP... (Trang bìa phụ) BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN (TÊN CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Người đứng đầu tổ chức ký, ghi họ tên, đóng dấu) (Địa danh), tháng … năm …

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Ghi rõ tên công việc bức xạ là: Xuất khẩu hay nhập khẩu chất phóng xạ,
vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân hay thiết bị hạt nhân)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, địa chỉ, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

Phần II. Năng lực bảo đảm an toàn bức xạ, an ninh nguồn phóng xạ của tổ chức, cá nhân Việt Nam tiếp nhận chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân nhập khẩu⁶⁸

Trường hợp nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân thì phải mô tả chi tiết về các nội dung liên quan đến năng lực của tổ chức, cá nhân tiếp nhận chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân trong việc bảo đảm an toàn, an ninh khi lưu giữ tạm thời và khi đưa vào sử dụng, bao gồm:

- Mục đích sử dụng chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân.

- Biện pháp lưu giữ chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân cho đến khi đưa vào sử dụng.

- Dự kiến thời gian đưa chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân vào sử dụng.

- Các điều kiện nhân lực, cơ sở vật chất của tổ chức, cá nhân tiếp nhận chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân để có thể được cấp giấy phép sử dụng.

Bước 1: Tổ chức, cá nhân nhập khẩu vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân và thiết bị hạt nhân nộp hồ sơ cho Cục ATBXHN.

Bước 2: Cục ATBXHN xem xét hồ sơ và tổ chức thẩm định:

+ Nếu đủ điều kiện theo quy định hiện hành, Cục ATBXHN trình Bộ Khoa học và Công nghệ cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (xuất khẩu vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân và thiết bị hạt nhân).

+ Trong trường hợp không cấp giấy phép, Bộ Khoa học và Công nghệ trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Bước 3: Bộ KHCN cấp Giấy phép tiến hành công việc bức xạ.

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị;

+ Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân và thiết bị hạt nhân;

+ Báo cáo đánh giá an toàn;

+ Bản sao quyết định thành lập tổ chức, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư hoặc giấy đăng ký hành nghề. Trường hợp các loại giấy tờ này bị thất lạc phải có xác nhận của cơ quan ký quyết định thành lập hoặc cấp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đầu tư, giấy đăng ký hành nghề;

+ Bản sao tài liệu của nhà sản xuất cung cấp thông tin như được khai trong phiếu khai báo vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân;

+ Bản sao hợp đồng mua bán hoặc văn bản thỏa thuận chuyển giao, tiếp nhận nguồn phóng xạ giữa tổ chức, cá nhân nhập khẩu phía Việt Nam với tổ chức, cá nhân xuất khẩu nước ngoài;

+ Bản sao hợp đồng ủy thác nhập khẩu giữa tổ chức, cá nhân ủy thác và tổ chức, cá nhân nhận ủy thác trong trường hợp nhập khẩu ủy thác;

+ Bản dịch các tài liệu tiếng nước ngoài.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d. Thời hạn giải quyết:15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân nhập khẩu vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân và thiết bị hạt nhân.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:Bộ Khoa học và Công nghệ.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (nhập khẩu vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân và thiết bị hạt nhân).

h.Phí, lệ phí:

- Phí thẩm định an toàn: chưa có (chờ văn bản hướng dẫn)

 - Lệ phí cấp phép:                      100.000 đồng

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu kèm theo).

- Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân nguồn (Mẫu kèm theo).

- Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân (Mẫu kèm theo).

- Phiếu khai báo thiết bị hạt nhân (Mẫu kèm theo).

- Báo cáo đánh giá an toàn, bao gồm: trang bìa chính, trang bìa phụ và nội dung báo cáo(Mẫu kèm theo).

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

- Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/07/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.

- Thông tư số 76/2010/TT-BTC ngày 17/05/2010 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí trong lĩnh vực năng lượng nguyên tử.

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(Xuất khẩu, nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn,
vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân)

Kính gửi: …………..……⁶⁹…………………….

1. Tên tổ chức⁷⁰/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức⁷¹:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

 Xuất khẩu:

 Chất phóng xạ

 Vật liệu hạt nhân / Vật liệu hạt nhân nguồn

 Thiết bị hạt nhân

 Nhập khẩu:

 Chất phóng xạ

 Vật liệu hạt nhân / Vật liệu hạt nhân nguồn

 Thiết bị hạt nhân

8. Thông tin bên sản xuất, sử dụng / tiếp nhận tại Việt Nam:

- Tên tổ chức / cá nhân:

- Địa chỉ:

- Điện thoại: Fax:

- E-mail:

9. Thông tin bên tiếp nhận / cung cấp tại nước ngoài:

- Tên tổ chức / cá nhân:

- Địa chỉ:

- Quốc gia:

- Điện thoại: Fax:

- E-mail:

10. Chi tiết việc nhập khẩu / xuất khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân:

10.1. Trường hợp nhập khẩu:

- Ngày dự kiến nhập khẩu:

- Cửa khẩu nhập khẩu: Tỉnh/thành phố:

- Ngày và địa điểm dự kiến tháo dỡ vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân ra khỏi kiện hàng:

10.2. Trường hợp xuất khẩu:

+ Ngày dự kiến xuất khẩu:

+ Cửa khẩu xuất khẩu: Tỉnh/thành phố:

+ Ngày dự kiến đến được nước tiếp nhận⁷²:

11. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu

Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân nguồn

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO VẬT LIỆU HẠT NHÂN NGUỒN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH VẬT LIỆU

1. Loại vật liệu hạt nhân nguồn:

2. Khối lượng:

3. Thành phần hoá học:

4. Trạng thái vật lý:

5. Nơi lưu giữ, sử dụng:

6. Mục đích sử dụng:

7. Đặc tính của thùng chứa, bình chứa:

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO VẬT LIỆU HẠT NHÂN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH VẬT LIỆU

II.1. DẠNG VẬT LIỆU HẠT NHÂN

 Bó nhiên liệu⁷³  Không ở dạng bó nhiên liệu⁷⁴

II.2. VẬT LIỆU HẠT NHÂN Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

1. Mã hiệu từng bó nhiên liệu:

2. Hãng, nước sản xuất:

3. Khối lượng từng bó nhiên liệu:

4. Khối lượng của vật liệu hạt nhân trong từng bó nhiên liệu:

5. Khối lượng urani:

6. Khối lượng đồng vị U-235:

7. Độ làm giàu trung bình của một bó nhiên liệu:

8. Thành phần hoá học hoặc thành phần hợp kim chính của nhiên liệu:

9. Vật liệu vỏ bọc bó nhiên liệu:

10. Mục đích sử dụng:

11. Nơi sử dụng:

II.3 VẬT LIỆU HẠT NHÂN KHÔNG Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

1. Loại vật liệu hạt nhân:

2. Khối lượng:

3. Thành phần hoá học:

4. Trạng thái vật lý:

5. Khối lượng của đồng vị phân hạch:

6. Độ làm giàu của thành phần đồng vị:

7. Số hạng mục:

8. Mục đích sử dụng:

9. Nơi sử dụng và lưu giữ:

10. Đặc tính của thùng chứa, bình chứa:

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ HẠT NHÂN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Các thông số kỹ thuật chính:

7. Mục đích sử dụng:

8. Nơi đặt thiết bị:

...., ngày.... tháng... năm....

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)