PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN

1. Họ và tên:

2. Ngày tháng năm sinh: 3. Giới tính:

4. Số CMND / Hộ chiếu: Ngày cấp: Nơi cấp:

5. Trình độ nghiệp vụ:

6. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:

Điện thoại:

9. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:

- Số giấy chứng nhận:

- Ngày cấp:

- Cơ quan cấp:

III. NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC

Tổng số: ……. nhân viên

TT	Họ và tên	Năm sinh	Giới tính	Đào tạo an toàn bức xạ	Chứng chỉ nhân viên bức xạ33	Chuyên môn nghiệp vụ	Công việc đảm nhiệm	Nơi làm việc khác có tiếp xúc với bức xạ
1				Số chứng nhận: Ngày cấp: Cơ quan cấp:	Số chứng chỉ: Ngày cấp: Cơ quan cấp:
2
3

...., ngày.... tháng... năm....

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu

Báo cáo đánh giá an toàn

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

... TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP... (Trang bìa chính. BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN (TÊN CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) (Địa danh), tháng … năm …

... TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP... (Trang bìa phụ) BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN (TÊN CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Người đứng đầu tổ chức ký, ghi họ tên, đóng dấu) (Địa danh), tháng … năm …

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Sản xuất, chế biến chất phóng xạ)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

- Họ tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của Lãnh đạo được phân công trách nhiệm tổ chức quản lý an toàn (nếu khác với người đứng đầu tổ chức).

- Họ tên, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail), trình độ chuyên môn, chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ, nơi cấp và ngày cấp giấy chứng nhận); số và ngày ký quyết định bổ nhiệm của người phụ trách an toàn.

Phần II. Tổ chức quản lý an toàn bức xạ

- Trình bày sơ đồ tổ chức các phòng ban, đơn vị trong cơ sở và vị trí của phòng, ban, đơn vị trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

- Nêu rõ chính sách quản lý an toàn bức xạ của cơ sở (quan điểm và cam kết trong việc bảo đảm an toàn bức xạ).

- Liệt kê các văn bản quy phạm pháp luật về an toàn bức xạ được sử dụng làm căn cứ để xây dựng chương trình quản lý an toàn bức xạ tại cơ sở.

- Mô tả chi tiết quy trình sản xuất, chế biến chất phóng xạ từ khâu chuẩn bị, đến khâu sản xuất, chế biến và kết thúc công việc.

- Liệt kê tên, tính chất vật lý, tính chất hoá học, mục đích sử dụng và số lượng trung bình của các chất phóng xạ được sản xuất, chế biến.

- Mô tả biện pháp thu gom, xử lý và quản lý đối với các dạng chất thải phóng xạ.

- Mô tả cách thức lập hồ sơ quản lý đối với chất phóng xạ; quy định về nhập, lưu kho, xuất kho đối với chất phóng xạ; quy định về kiểm kê, kiểm tra định kỳ đối với chất phóng xạ được sản xuất, chế biến.

- Mô tả biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài và chống chiếu trong, bao gồm: cách thức phân vùng làm việc trong cơ sở kết hợp giữa mức độ nguy hiểm chiếu ngoài và mức độ nguy hiểm chiếu trong; biện pháp kiểm soát người ra vào các khu vực này (biện pháp hành chính, sử dụng các rào chắn, biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo); thiết kế của các phòng nơi chất phóng xạ được sản xuất, chế biến và bảo quản (thuyết minh tính toán che chắn bức xạ, thiết kế của các bề mặt làm việc, thiết kế của hệ thống thông gió, tủ hút của các phòng này); các trang thiết bị bảo hộ cá nhân và các dụng cụ để thao tác với chất phóng xạ; các quy định về việc vận chuyển chất phóng xạ ở phạm vi bên trong cơ sở.

- Mô tả biện pháp bảo đảm an ninh đối với chất phóng xạ, bao gồm các biện pháp ngăn chặn việc lấy cắp hoặc để thất thoát chất phóng xạ; các biện pháp ứng phó khi chất phóng xạ bị mất hoặc bị đánh cắp; tổ chức bộ máy và phân công trách nhiệm trong bảo đảm an ninh đối với chất phóng xạ; các biện pháp khác theo quy định của pháp luật.

Phần IV. Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp và sức khoẻ nhân viên bức xạ

- Nêu rõ quy định nội bộ về việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đánh giá; đơn vị cung cấp dịch vụ đo, đánh giá; cách thức lập và quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân của nhân viên bức xạ; quy định về việc thông báo kết quả đánh giá liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên bức xạ.

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ được đo, đánh giá liều chiếu xạ cá nhân.

- Nêu rõ quy định về kiểm tra sức khoẻ khi tuyển dụng và kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho nhân viên bức xạ.

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ đã được khám sức khoẻ khi lập hồ sơ đề nghị cấp giấy phép.

Phần V. Kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ

Trình bày kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ, bao gồm các nội dung:

- Liệt kê các tình huống sự cố bức xạ có thể xảy ra đối với công việc bức xạ.

- Phân công trách nhiệm trong tham gia ứng phó sự cố.

- Quy trình ứng phó cho từng tình huống sự cố.

- Các trang thiết bị sử dụng cho ứng phó sự cố đã được mua tại cơ sở.

- Quy định về huấn luyện và tổ chức diễn tập ứng phó sự cố.

- Danh sách nhân viên chịu trách nhiệm tham gia ứng phó sự cố, họ và tên người được phân công phụ trách ứng phó sự cố.

- Quy định lập và lưu giữ hồ sơ về sự cố.

Phần VI. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể khu vực nơi tiến hành sản xuất, chế biến chất phóng xạ.

- Bản vẽ thiết kế phòng sản xuất, chế biến chất phóng xạ và phòng nơi lưu giữ chất phóng xạ.

- Bản sao quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn.

- Bản sao nội quy an toàn bức xạ.

- Bản sao nội quy làm việc và quy trình sản xuất, chế biến chất phóng xạ.

- Bản sao biên bản đo kiểm tra an toàn bức xạ.

- Kết quả đọc liều cá nhân của nhân viên bức xạ (áp dụng đối với trường hợp đề nghị gia hạn giấy phép).

- Bản sao kế hoạch ứng phó sự cố bức xạ.


11. Thủ tục cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (lưu giữ chất phóng xạ)

a. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Tổ chức, cá nhân lưu giữ chất phóng xạ nộp hồ sơ cho Cục ATBXHN.

Bước 2: Cục ATBXHN xem xét hồ sơ và tổ chức thẩm định:

+ Nếu đủ điều kiện theo quy định hiện hành, Cục ATBXHN cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (lưu giữ chất phóng xạ).

+ Trong trường hợp không cấp giấy phép, Cục ATBXHN trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Bước 3: Cục ATBXHN cấp

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị;

+ Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở;

+ Báo cáo đánh giá an toàn.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Phí thẩm định an toàn:

+ Nguồn phóng xạ thuộc nhóm 1:                       1.000.000 đồng/1 nguồn

+ Nguồn phóng xạ thuộc nhóm 2:                       2.000.000 đồng/1 nguồn

+ Nguồn phóng xạ thuộc nhóm 3:                       3.000.000 đồng/1 nguồn

- Lệ phí cấp giấy phép: 100.000 đồng

- Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu kèm theo)

- Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín (Mẫu kèm theo)

- Phiếu khai báo nguồn phóng xạ hở (Mẫu kèm theo)

- Báo cáo đánh giá an toàn, bao gồm: trang bìa chính, trang bìa phụ và nội dung báo cáo (Mẫu kèm theo)

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

- Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/07/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.

- Thông tư số 76/2010/TT-BTC ngày 17/05/2010 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí trong lĩnh vực năng lượng nguyên tử.

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(…..…³⁴….…)

Kính gửi: …………..……³⁵…………………….

1. Tên tổ chức³⁶/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức³⁷:

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND / Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

TT	Tên công việc bức xạ	Nơi tiến hành công việc bức xạ
1
2
.....

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Mẫu

Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): Ngày xác định hoạt độ:

6. Mục đích sử dụng:

 Xạ trị từ xa  Xạ trị áp sát

 Nghiên cứu, đào tạo  Máy đo trong công nghiệp³⁸

 Thăm dò địa chất  Chụp ảnh phóng xạ

 Chiếu xạ công nghiệp  Phân tích huỳnh quang tia X

 Chuẩn thiết bị

 Các ứng dụng khác (ghi rõ):

7. Xuất xứ nguồn:

 Nhập khẩu

Số giấy phép nhập khẩu: cấp ngày:

 Nhận chuyển giao từ tổ chức / cá nhân khác

Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức / cá nhân chuyển giao: cấp ngày:

8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?

 Không  Có

III. THIẾT BỊ ĐI KÈM SỬ DỤNG NGUỒN NÓI TRÊN

1. Mã hiệu (Model):

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Thiết bị di động hay lắp đặt cố định:  Di động  Cố định

6. Nơi đặt (đối với thiết bị lắp đặt cố định):

7. Khối lượng urani nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có):

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ HỞ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1 Tên đồng vị phóng xạ:

2. Hãng, nước sản xuất:

3. Công thức hóa học:

4. Trạng thái vật lý:

5. Tổng hoạt độ sản xuất / chế biến / nhập khẩu / xuất khẩu / sử dụng trong năm hoặc tổng hoạt độ trong một đợt vận chuyển (Bq hoặc Ci):

6. Mục đích sử dụng:

 Chẩn đoán y tế  Điều trị y tế

 Nghiên cứu, đào tạo  Đánh dấu đồng vị phóng xạ

 Mục đích khác (ghi rõ):

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

... TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP... (Trang bìa chính. BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN (TÊN CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) (Địa danh), tháng … năm …

... TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP... (Trang bìa phụ) BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN (TÊN CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP (Người đứng đầu tổ chức ký, ghi họ tên, đóng dấu) (Địa danh), tháng … năm …

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Ghi rõ tên công việc bức xạ là lưu giữ chất phóng xạ
hay tự xử lý, lưu giữ nguồn phóng xạ đã qua sử dụng)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

- Tên tổ chức đề nghị cấp giấy phép; địa chỉ nơi đặt trụ sở chính; địa chỉ gửi thư (nếu khác so với địa chỉ nơi đặt trụ sở chính); điện thoại liên lạc, số fax, e-mail; địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ.

- Họ và tên, chức vụ, địa chỉ liên lạc (số điện thoại cố định, số điện thoại di động, số fax, địa chỉ, e-mail) của người đứng đầu tổ chức.

Phần II. Các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ, an ninh nguồn phóng xạ

- Mô tả vị trí nơi lưu giữ và các khu vực làm việc lân cận.

- Mô tả biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ: biện pháp xử lý trước khi lưu giữ; cách thức lưu giữ chất phóng xạ, nguồn phóng xạ đã qua sử dụng; biện pháp hành chính, sử dụng các rào chắn, biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo để kiểm soát người ra vào khu vực lưu giữ; người chịu trách nhiệm theo dõi, kiểm tra việc lưu giữ.

Trường hợp lưu giữ chất phóng xạ dạng nguồn hở, mô tả thêm biện pháp ngăn chặn chất phóng xạ rò rỉ gây nhiễm bẩn môi trường.

- Mô tả biện pháp bảo đảm an ninh: các biện pháp ngăn chặn việc lấy cắp hoặc phá hoại nguồn phóng xạ; quy định kiểm đếm và kiểm kê xác nhận sự tồn tại của nguồn phóng xạ; các biện pháp ứng phó khi mất an ninh đối với nguồn phóng xạ; tổ chức bộ máy và phân công trách nhiệm trong bảo đảm an ninh nguồn phóng xạ; các biện pháp khác theo quy định của pháp luật.

Phần III. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể khu vực nơi lưu giữ chất phóng xạ.

- Ảnh chụp vị trí, cách lưu giữ và các biện pháp kiểm soát khu vực lưu giữ.

- Bản sao biên bản đo kiểm tra an toàn bức xạ nơi lưu giữ nguồn phóng xạ.

Bước 1: Tổ chức, cá nhân tự xử lý, lưu giữ nguồn phóng xạ đã qua sử dụng nộp hồ sơ cho Cục ATBXHN.

Bước 2: Cục ATBXHN xem xét hồ sơ và tổ chức thẩm định:

+ Nếu đủ điều kiện theo quy định hiện hành, Cục ATBXHN cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (tự xử lý, lưu giữ nguồn phóng xạ đã qua sử dụng).

+ Trong trường hợp không cấp giấy phép, Cục ATBXHN trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Bước 3: Cục ATBXHN cấp Giấy phép tiến hành công việc bức xạ.

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị;

+ Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín đã qua sử dụng;

+ Báo cáo đánh giá an toàn.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Phí thẩm định an toàn:

+ Nguồn phóng xạ đã qua sử dụng thuộc nhóm 1 với số lượng nhỏ hơn 10 nguồn: 500.000 đồng/ 1 nguồn

+ Nguồn phóng xạ đã qua sử dụng thuộc nhóm 2 với số lượng nhỏ hơn 10 nguồn: 1.000.000 đồng/ 1 nguồn

+ Nguồn phóng xạ đã qua sử dụng với số lượng lớn hơn hoặc bằng 10 nguồn hoặc nguồn thuộc nhóm 3: 15.000.000 đồng/ 1 địa điểm.

- Lệ phí cấp phép: 100.000 đồng

- Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Mẫu kèm theo);

- Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín đã qua sử dụng (Mẫu kèm theo);

- Báo cáo đánh giá an toàn, bao gồm: trang bìa chính, trang bìa phụ (Mẫu kèm theo).

- Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

- Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/07/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.

- Thông tư số 76/2010/TT-BTC ngày 17/05/2010 của Bộ trưởng Bộ Tài chính Quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí, lệ phí trong lĩnh vực năng lượng nguyên tử.

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)