I. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP TRUNG ƯƠNG

Bước 1: Tổ chức, cá nhân nộp phiếu khai báo chất phóng xạ cho Cục ATBXHN (ATBXHN).

Bước 2: Cục ATBXHN xem xét phiếu khai báo, đề nghị chỉnh sửa, bổ sung thông tin (nếu có).

Bước 3: Cục ATBXHN cấp Giấy xác nhận khai báo.

Tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ trực tiếp tại Cục ATBXHN hoặc gửi qua đường bưu điện.

- Thành phần hồ sơ:

+ Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín.

+ Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín đã qua sử dụng.

+ Phiếu khai báo nguồn phóng xạ hở.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín (Mẫu kèm theo).

- Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín đã qua sử dụng (Mẫu kèm theo).

- Phiếu khai báo nguồn phóng xạ hở (Mẫu kèm theo).

- Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/6/2008.

ngày 22/7/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): Ngày xác định hoạt độ:

6. Mục đích sử dụng:

 Xạ trị từ xa  Xạ trị áp sát

 Nghiên cứu, đào tạo  Máy đo trong công nghiệp¹

 Thăm dò địa chất  Chụp ảnh phóng xạ

 Chiếu xạ công nghiệp  Phân tích huỳnh quang tia X

 Chuẩn thiết bị

 Các ứng dụng khác (ghi rõ):

7. Xuất xứ nguồn:

 Nhập khẩu

Số giấy phép nhập khẩu: cấp ngày:

 Nhận chuyển giao từ tổ chức / cá nhân khác

Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức / cá nhân chuyển giao: cấp ngày:

8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?

 Không  Có

III. THIẾT BỊ ĐI KÈM SỬ DỤNG NGUỒN NÓI TRÊN

1. Mã hiệu (Model):

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Thiết bị di động hay lắp đặt cố định:  Di động  Cố định

6. Nơi đặt (đối với thiết bị lắp đặt cố định):

7. Khối lượng urani nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có):

ngày 22/7/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:

2. Mã hiệu (Model): 3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): Ngày xác định hoạt độ:

6. Đã từng được sử dụng trong lĩnh vực:

 Xạ trị từ xa  Xạ trị áp sát

 Nghiên cứu và đào tạo  Máy đo trong công nghiệp²

 Thăm dò địa chất  Chụp ảnh phóng xạ

 Chiếu xạ công nghiệp  Phân tích huỳnh quang tia X

 Chuẩn thiết bị  Các ứng dụng khác (ghi rõ):

III. THIẾT BỊ/ CONTAINER SỬ DỤNG KÈM NGUỒN

1. Mã hiệu (Model):

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Mô tả sơ bộ về hiện trạng của thiết bị/ container chứa nguồn:

IV. XỬ LÝ TRƯỚC KHI LƯU GIỮ

1. Phương pháp xử lý:

2. Địa điểm lưu giữ:

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ HỞ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1 Tên đồng vị phóng xạ:

2. Hãng, nước sản xuất:

3. Công thức hóa học:

4. Trạng thái vật lý:

5. Tổng hoạt độ sản xuất / chế biến / nhập khẩu / xuất khẩu / sử dụng trong năm hoặc tổng hoạt độ trong một đợt vận chuyển (Bq hoặc Ci):

6. Mục đích sử dụng:

 Chẩn đoán y tế  Điều trị y tế

 Nghiên cứu, đào tạo  Đánh dấu đồng vị phóng xạ

 Mục đích khác (ghi rõ):

Bước 1: Tổ chức, cá nhân nộp phiếu khai báo chất thải phóng xạ cho Cục ATBXHN.

Bước 2: Cục ATBXHN xem xét phiếu khai báo và đề nghị chỉnh sửa, bổ sung thông tin (nếu có).

Bước 3: Cục ATBXHN cấp Giấy xác nhận đã khai báo.

- Thành phần hồ sơ: Phiếu khai báo chất thải phóng xạ.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d. Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khai báo.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân có chất thải phóng xạ với hoạt độ trên mức miễn trừ khai báo.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:Cục ATBXHN.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khai báo (chất thải phóng xạ).

h. Phí, lệ phí: không.

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:Phiếu khai báo chất thải phóng xạ (Mẫu kèm theo).

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12  ngày 03/6/2008.

ngày 22/7/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

PHIẾU KHAI BÁO CHẤT THẢI PHÓNG XẠ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CHẤT THẢI PHÓNG XẠ

1. Tên các đồng vị phóng xạ chính trong chất thải:

2. Xuất xứ chất thải:

3. Hoạt độ riêng (Bq/kg hoặc Bq/l):

4. Trạng thái vật lý:

 Rắn  Lỏng

5. Khối lượng (đối với dạng rắn) hoặc thể tích (đối với dạng lỏng):

III. XỬ LÝ TRƯỚC KHI LƯU GIỮ

1. Phương pháp xử lý:

2. Địa điểm lưu giữ:

Bước 1: Tổ chức, cá nhânnộp phiếu khai báo thiết bị bức xạ cho Cục ATBXHN.

Bước 2: Cục ATBXHN xem xét phiếu khai báo và đề nghị chỉnh sửa, bổ sung thông tin (nếu có);

Bước 3: Cục ATBXHNcấp Giấy xác nhận khai báo.

- Thành phần hồ sơ:

+ Phiếu khai báo thiết bị phát tia X.

+ Phiếu khai báo máy gia tốc.

+ Phiếu khai báo máy phát nơtrôn.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Phiếu khai báo thiết bị phát tia X (Mẫu kèm theo).

- Phiếu khai báo máy gia tốc (Mẫu kèm theo).

- Phiếu khai báo máy phát nơtrôn (Mẫu kèm theo).

- Luật Năng lượng nguyên tử số 18/2008/QH12  ngày 03/6/2008.

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ PHÁT TIA X³

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Điện áp cực đại (kV):

7. Dòng cực đại (mA):

8. Mục đích sử dụng:

 Chụp ảnh công nghiệp  Kiểm tra bo mạch điện tử

 Soi kiểm tra an ninh  Phân tích huỳnh quang tia X

 Máy đo trong công nghiệp⁴

 Mục đích khác (ghi rõ):

9. Cố định hay di động:

 Cố định:  Di động

10. Nơi đặt thiết bị cố định (ghi rõ vị trí phòng đặt thiết bị):

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO MÁY GIA TỐC

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH MÁY

1. Tên máy:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Phát tia:  Photon Năng lượng cực đại:..............MV

 Electron Năng lượng cực đại:..............MV

 Tia khác (ghi rõ):............... Năng lượng cực đại:..............MV

7. Dòng cực đại: ...................mA

8. Loại:  Tuyến tính  Cyclotron

9. Mục đích sử dụng:

 Điều trị  Nghiên cứu và đào tạo

 Sản xuất đồng vị phóng xạ  Chiếu xạ khử trùng, xử lý vật liệu

 Mục đích khác (ghi rõ):

10. Nơi đặt máy cố định (ghi rõ vị trí phòng đặt máy):

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO MÁY PHÁT NƠTRON

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH MÁY

1. Tên máy:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Năng lượng nơtron cực đại:

- Điện áp gia tốc cực đại:

- Loại bia:

- Hoạt độ phóng xạ của bia:

7. Mục đích sử dụng:

 Nghiên cứu và đào tạo

 Thăm dò địa chất

 Phân tích

 Mục đích khác (ghi rõ):

8. Dùng cố định hay di động:

 Cố định  Di động

9. Nơi đặt máy cố định (ghi rõ vị trí phòng đặt máy):

Bước 1: Tổ chức, cá nhân nộp phiếu khai báo vật liệu hạt nhân nguồn cho Cục ATBXHN.

Bước 2: Cục ATBXHN xem xét phiếu khai báo và đề nghị chỉnh sửa, bổ sung thông tin (nếu có);

Bước 3: Cục ATBXHN cấp Giấy xác nhận đã khai báo.

- Thành phần hồ sơ: Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân nguồn.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d. Thời hạn giải quyết:05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khai báo.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân có vật liệu hạt nhân nguồn.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:Cục ATBXHN.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khai báo (vật liệu hạt nhân nguồn).

h. Phí, lệ phí: không.

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân nguồn (Mẫu kèm theo).

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Năng lượng Nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/06/2008.

- Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/07/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.

Mẫu

Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân nguồn

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO VẬT LIỆU HẠT NHÂN NGUỒN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH VẬT LIỆU

1. Loại vật liệu hạt nhân nguồn:

2. Khối lượng:

3. Thành phần hoá học:

4. Trạng thái vật lý:

5. Nơi lưu giữ, sử dụng:

6. Mục đích sử dụng:

7. Đặc tính của thùng chứa, bình chứa:

Bước 1: Tổ chức, cá nhân nộp phiếu khai báo vật liệu hạt nhân cho Cục ATBXHN.

Bước 2: Cục ATBXHN xem xét phiếu khai báo và đề nghị chỉnh sửa, bổ sung thông tin (nếu có);

Bước 3: Cục ATBXHN cấp Giấy xác nhận đã khai báo.

- Thành phần hồ sơ: Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d. Thời hạn giải quyết:05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khai báo.

đ. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân có vật liệu hạt nhân.

e. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:Cục ATBXHN.

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khai báo (vật liệu hạt nhân).

h. Phí, lệ phí: không.

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân (Mẫu kèm theo).

k. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

l. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Năng lượng Nguyên tử số 18/2008/QH12 ngày 03/06/2008.

- Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/07/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.

Mẫu

Phiếu khai báo vật liệu hạt nhân

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010

của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO VẬT LIỆU HẠT NHÂN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: 4. Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH VẬT LIỆU

II.1. DẠNG VẬT LIỆU HẠT NHÂN

 Bó nhiên liệu⁵  Không ở dạng bó nhiên liệu⁶

II.2. VẬT LIỆU HẠT NHÂN Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

1. Mã hiệu từng bó nhiên liệu:

2. Hãng, nước sản xuất:

3. Khối lượng từng bó nhiên liệu:

4. Khối lượng của vật liệu hạt nhân trong từng bó nhiên liệu:

5. Khối lượng urani:

6. Khối lượng đồng vị U-235:

7. Độ làm giàu trung bình của một bó nhiên liệu:

8. Thành phần hoá học hoặc thành phần hợp kim chính của nhiên liệu:

9. Vật liệu vỏ bọc bó nhiên liệu:

10. Mục đích sử dụng:

11. Nơi sử dụng:

II.3 VẬT LIỆU HẠT NHÂN KHÔNG Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

1. Loại vật liệu hạt nhân:

2. Khối lượng:

3. Thành phần hoá học:

4. Trạng thái vật lý:

5. Khối lượng của đồng vị phân hạch:

6. Độ làm giàu của thành phần đồng vị:

7. Số hạng mục:

8. Mục đích sử dụng:

9. Nơi sử dụng và lưu giữ:

10. Đặc tính của thùng chứa, bình chứa: