BỘ CÂu hỏi tình huống phục vụ Hội thi tìm hiểu về Luật bhxh, bhyt

Phục vụ Hội thi tìm hiểu về Luật BHXH, BHYT

trong đoàn viên thanh niên tỉnh Kiên Giang năm 2016.

--------
Tình huống số 1: Chị Hương đóng BHXH từ tháng 12/2014, dự kiến sinh con tháng 10/2015. Như vậy chị Hương có được hưởng chế độ thai sản không?

Trả lời: Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội (BHXH) quy định về điều kiện hưởng chế độ thai sản như sau: Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc trường hợp sau đây: “là lao động nữ sinh con nhưng phải đóng BHXH từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi".

Theo quy định tại khoản 1, điều 9, mục 2, thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH, ngày 29/12/2015 của Bộ LĐ-TB&XH hướng dẫn thực hiện một số điều của nghị định số 115/2015/NĐ-CP của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc, quy định về điều kiện hưởng chế độ thai sản như sau: "Lao động nữ sinh con và người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 6 tháng tuổi phải đóng BHXH từ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi”.

Trường hợp sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi trước ngày 15 của tháng thì tháng sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi không tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Trường hợp sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi từ ngày 15 trở đi của tháng thì tháng sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi được tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi".

Như vậy đối với trường hợp của chị Hương:

1. Nếu chị Hương sinh con trước ngày 15/10/2015 (tính từ ngày 01/10/2015 đến 14/10/2015), thì khoảng thời gian 12 tháng trước khi chị Hương sinh con được tính từ tháng 10/2014 đến tháng 9/2015, mà chị Hương đã đóng BHXH từ 06 tháng trở lên thì chị Hương đủ điều kiện hưởng chế độ thai sản.

2. Nếu chị Hương sinh con từ ngày 15/10/2015 trở đi (tính từ ngày 15/10/2015 đến 31/10/2015) thì khoảng thời gian 12 tháng trước khi Chị Hương sinh con được tính từ tháng 11/2014 đến tháng 10/2015, mà Chị Hương đã đóng BHXH từ 06 tháng trở lên thì Chi Hương đủ điều kiện hưởng chế độ thai sản.
Tình huống số 2: Chị Trang làm việc ở Công ty A, được đóng BHXH từ tháng 5/2009. Chị Trang mang thai và sinh con vào tháng 9/2012, nhưng trong thời gian mang thai, do thai yếu nên chị đã nghỉ ở nhà từ tháng 3/2012, tới ngày 09/9/2012 thì sinh.

* Chị Trang đóng BHXH từ tháng 5/2009 tới tháng 02/2012, từ tháng 3 đến tháng 8/2012 chị Trang xin nghỉ không lương. Vậy trường hợp của Chị Trang có được hưởng chế độ thai sản hay không?

Trả lời:

- Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội (BHXH) quy định về điều kiện hưởng chế độ thai sản như sau: Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc trường hợp sau đây: “là lao động nữ sinh con nhưng phải đóng BHXH từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi".

- Theo quy định tại khoản 1, điều 9, mục 2, thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH, ngày 29/12/2015 của Bộ LĐ-TB&XH hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 115/2015/NĐ-CP của Chính phủ hướng dẫn một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc: Trường hợp sinh con trước ngày 15 của tháng thì tháng sinh con không tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

Chị Trang sinh con ngày 09/9/2012, do đó khoảng thời gian 12 tháng đóng BHXH trước khi bạn sinh con được tính từ tháng 9/2011 đến tháng 8/2012.

Theo như trường hợp của Chị Trang, thì chị đã đóng BHXH từ tháng 5/2009 đến tháng 02/2012. Như vậy trong khoảng thời gian 12 tháng trước khi sinh con (tính từ tháng 9-2011 đến tháng 02/2012) chị đã đóng BHXH được 06 tháng (đóng BHXH bao gồm tháng 9, 10, 11, 12/2011 và tháng 01, 02/2012).

Chiếu theo quy định trên thì chị Trang được hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật.

Căn cứ theo quy định tại Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội, khoản 1, điều 9, mục 2, thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH, ngày 29/12/2015 của Bộ LĐ-TB&XH hướng dẫn thực hiện một số điều của nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015 thì điều kiện hưởng chế độ thai sản như sau:

- Người lao động thuộc đối tượng hưởng chế độ thai sản phải đóng bảo hiểm xã hội (BHXH) từ đủ sáu (06) tháng trở lên trong thời gian mười hai tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

- Trường hợp sinh con trước ngày 15 của tháng, thì tháng sinh con không tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con. Trường hợp sinh con từ ngày 15 trở đi của tháng, thì tháng sinh con được tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

Do đó, trường hợp vợ anh Quốc sinh con vào cuối tháng 02/2015 (sau ngày 15/02/2015) thì khoảng thời gian 12 tháng trước khi sinh con được tính từ đầu tháng 3/2014 đến hết tháng 02/2015. Nếu trong khoảng thời gian này, nếu vợ bạn đã đóng BHXH đủ 06 tháng thì mới được hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật.

- Theo thông tin anh Quốc cung cấp thì vợ anh tham gia đóng BHXH từ tháng 02/2014 đến tháng 6/2014 và nay muốn nghỉ. Như vậy vợ anh chỉ mới đóng BHXH đủ 04 tháng (gồm tháng 3, 4, 5, 6 năm 2014) trong thời gian 12 tháng trước khi sinh; do đó sẽ không đủ điều kiện được hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật.

- Còn trường hợp vợ anh sinh con vào đầu tháng 02/2015 (trước ngày 15/02/2015) thì khoảng thời gian 12 tháng trước khi sinh con được tính từ đầu tháng 02/2014 đến hết tháng 01/2015. Tham chiếu với thông tin anh cung cấp thì trong trường hợp này, vợ anh cũng không đủ điều kiện được hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật vì mới đóng BHXH đủ 05 tháng (gồm tháng 2, 3, 4, 5, 6 năm 2014) trong thời gian 12 tháng trước khi sinh.

Như vậy, để đảm bảo quyền lợi và đủ điều kiện được hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật, vợ anh Quốc nên cố gắng tham gia đóng BHXH từ đủ sáu (6) tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh.

Trả lời: Theo quy định tại khoản 2, Điều 73, Mục 1, Chương IV Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13, điều kiện để hưởng lương hưu

- Người lao động hưởng lương hưu khi có đủ các điều kiện sau đây:

+ Nam đủ 60 tuổi, nữ đủ 55 tuổi.

+ Đủ 20 năm đóng BHXH trở lên.

- Người lao động đã đủ điều kiện về tuổi đời nhưng thời gian đóng BHXH chưa đủ 20 năm thì được đóng cho đến khi đủ 20 năm để hưởng lương hưu.

Trường hợp của Cô Hạnh đủ 55 tuổi nhưng số năm đóng bảo hiểm xã hội được 14 năm nếu tiếp tục tham gia đóng bảo hiểm tự nguyện cho đến khi đủ 20 năm thì được hưởng lương hưu theo quy định.

Theo quy định tại Điều 9,Chương III Nghị định 134/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015 Quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về bảo hiểm xã hội tự nguyện như sau: Người tham gia BHXH tự nguyện được chọn phương thức đóng. Trường hợp của cô Hạnh có thể chọn phương thức đóng một lần cho 6 năm còn thiếu để hưởng lương hưu theo quy định.

Trả lời: Theo Điều 12 Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015):

Đối tượng tham gia BHYT bao gồm:

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này. Đối chiếu quy định trên, nhân viên A đang thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng nhưng khi làm việc tại công ty bạn vẫn phải đóng BHYT bắt buộc.
Tình huống số 6: Anh Trung vừa nghỉ việc ở Công ty B được một tháng, khi lên Công ty để lấy sổ bảo hiểm thì Nhân viên kế toán báo là anh Trung có tới 02 sổ vì trước đó anh đã từng làm việc tại một Công ty khác (hiện nay đã giải thể). Cơ quan Bảo hiểm xã hội địa phương yêu cầu anh Trung phải gộp 02 sổ bảo hiểm vào thành một và hẹn sau 02 tháng mới có sổ khác, như vậy trường hợp của anh Trung phải làm thủ tục như thế nào để được hưởng trợ cấp thất nghiệp, cơ quan nào giải quyết hay là phải đợi sau 02 tháng khi đã gộp chung 02 sổ lại mới làm được thủ tục?

Trả lời

Nội dung 2: Khoản 1 Điều 17 Nghị định số 28/2015/NĐ-CP của Chính phủ quy định : “Trong thời hạn 03 tháng kể từ ngày chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc, người lao động chưa có việc làm và có nhu cầu hưởng trợ cấp thất nghiệp phải trực tiếp nộp 01 bộ hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp theo đúng quy định tại Điều 16 của Nghị định này cho trung tâm dịch vụ việc làm tại địa phương nơi người lao động muốn nhận trợ cấp thất nghiệp”.

Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu trừ đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng; người do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng; người do ngân sách nhà nước đóng; người được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng và người đã khai báo tạm vắng.

Người tham gia BHYT được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Mức đóng BHYT của người tham gia BHYT theo hộ gia đình tính từ ngày 01/01/2015 được quy định tại Điểm g, Khoản 1, Điều 2 Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 và theo Điểm 3, Điều 3 tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT như sau:

Người tham gia BHYT đóng định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng thì số tiền đóng được xác định theo mức đóng giảm dần từ thành viên thứ 2 trở đi cụ thể: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba và thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Bạn có thể tham gia BHYT hộ gia đình tại đại lý thu BHYT phường, xã nơi cư trú hoặc tạm trú, đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở tuyến huyện, xã.
Tình huống số 9: Năm 2012 tôi nghỉ việc ở một công ty và làm thủ tục nhận trợ cấp thất nghiệp. Sau đó, tôi làm việc tiếp ở một công ty nữa và vừa nghỉ việc nhưng công ty mới lại làm cho tôi một quyển sổ bảo hiểm khác. Thời gian đóng bảo hiểm ở quyển sổ thứ hai của tôi là hơn 1 năm. Tôi có thể được nhận trợ cấp thất nghiệp ở quyển sổ thứ hai được không?

Trả lời:

Khi bạn tiếp tục tham gia bảo hiểm xã hội tại công ty thứ hai và được công ty đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc bằng một sổ bảo hiểm xã hội khác thì khi giải quyết các chế độ liên quan đến BHXH, BHTN, cơ quan BHXH sẽ gộp 2 sổ BHXH này và cấp cho bạn một sổ BHXH mới với số sổ mới là số của sổ BHXH đầu tiên.

Trả lời: Theo quy định tại Điều 54 Luật BHXH 2014 thì điều kiện hưởng lương hưu khi nghỉ việc có đủ 20 năm đóng BHXH trở lên thì được hưởng lương hưu nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

+ Nam đủ 60 tuổi, nữ đủ 55 tuổi;

+ Nam từ đủ 55 tuổi đến đủ 60 tuổi, nữ từ đủ 50 tuổi đến đủ 55 tuổi và có đủ 15 năm làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc có đủ 15 năm làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên;

+ Người lao động từ đủ 50 tuổi đến đủ 55 tuổi và có đủ 20 năm đóng bảo hiểm xã hội trở lên mà trong đó có đủ 15 năm làm công việc khai thác than trong hầm lò;

Như vậy, căn cứ theo quy định của pháp luật thì bạn chỉ cần đáp ứng đủ hai điều kiện trên là bạn đã đủ điều kiện để được hưởng lương hưu theo bảo hiểm xã hội mà không bị ảnh hưởng bởi việc hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng do tai nạn lao động hay các chế độ trợ cấp BHXH khác trước đó.

Bảo hiểm bắt buộc gồm các chế độ: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hưu trí và tử tuất, bảo hiểm thất nghiệp. Các chế độ bảo hiểm này độc lập với nhau, khi bạn có đủ điều kiện theo quy định của pháp luật thì sẽ được hưởng các chế độ tương ứng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con;

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

(a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật 14 Điều này được sửa đổi, bổ sung theo quy định tại khoản 6 Điều 1 của Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2015. CÔNG BÁO/Số 723 + 724/Ngày 31-7-2014 69 đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;)

- Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

4. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Tình huống số 13: Bạn hãy cho biết, trường hợp Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng quy định có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì Quỹ BHYT sẽ chi trả như thế nào?

Trả lời: Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng quy định có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

Khoản 3 điều 20 Thông tư LT 41/2014/TTLT-BYT-BTC Trường hợp người bệnh được cơ sở y tế chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quy định tại Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi mức hưởng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó cụ thể như sau:

Tại điểm a khoản 1 công văn 4996/2014/BHXH):

Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:

- 100% chi phí cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 1 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH (CC, TE)

- 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 2 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH (CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS)

- 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 3 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH (HT, TC, CN)

- 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH ( DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, HS, SV, GB, GD).

- 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB lũy kế trong năm (phần 5% và 20% quy định tại Điểm d và Điểm đ, Khoản 1, Điều 22 sửa đổi, bổ sung Luật BHYT) lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.
Tình huống số 14: Mức hưởng BHYT khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh không đúng quy định thì như thế nào? Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập có được hưởng quyền lợi về BHYT không?

Trả lời:

Thứ nhất: (Khoản 3 điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung số 46/2014/QH13) Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến :
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Thứ hai, Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập, Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB như sau:

• 
  Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh có ký hợp đồng với cơ quan BHXH: Thanh toán theo quy định như đối với bệnh viện công lập;
  
• 
  Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh không ký hợp đồng : Quỹ BHYT thanh toán trực tiếp lại theo quy định tại Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC và QĐ 1399/2014/BHXH. (Luật 46/2014/QH13 sửa đổi khoản 2 điều 31 luật BHYT)
  

a) Từ ngày 1/1/2016, nam đủ 51 tuổi, nữ đủ 46 tuổi và bị suy giảm KNLĐ từ 61% trở lên thì đủ điều kiện hưởng lương hưu khi suy giảm KNLĐ. Sau đó mỗi năm tăng thêm một tuổi cho đến năm 2020 trở đi, nam đủ 55 tuổi và nữ đủ 50 tuổi thì mới đủ điều kiện hưởng lương hưu khi suy giảm KNLĐ từ 61% trở lên;

b) Nam đủ 50 tuổi, nữ đủ 45 tuổi và bị suy giảm KNLĐ từ 81% trở lên;

c) Bị suy giảm KNLĐ từ 61% trở lên và có đủ 15 năm trở lên làm nghề hoặc công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ LĐ-TB&XH, Bộ Y tế ban hành.

Ngày 29/12/2015 Chính phủ ban hành Nghị định 134/2015/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện, do đó ông có thể liên hệ cơ quan BHXH tại địa phương để đóng BHXH tự nguyện cho 5 tháng còn thiếu, chốt sổ bảo lưu thời gian tham gia BHXH, chờ đến khi đủ tuổi nghỉ hưu (nam đủ 60 tuổi) theo quy định. 

Trả lời:

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người làm việc theo hợp đồng lao động tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

- Thứ nhất, làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

- Thứ hai, làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

2. Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

- Thứ nhất, tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

- Thứ hai, hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân thì căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền./.