PHỤ LỤC 11 MẪU BÁO CÁO TÌNH HÌNH THỰC HIỆN KẾ HOẠCH HOẶC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA, ỨNG PHÓ SỰ CỐ HÓA CHẤT (DÀNH CHO TỔ CHỨC, CÁ NHÂN)

Kính gửi: ……………………………. ⁽²⁾

Thực hiện quy định của Thông tư số ......./…./TT-BCT ngày …. tháng .... năm …. của Bộ Công Thương quy định về Kế hoạch và Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất trong lĩnh vực công nghiệp, Công ty .... báo cáo tình hình thực hiện Kế hoạch hoặc Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất như sau:

Phần I

THÔNG TIN CHUNG

1. Tên đơn vị:
2. Địa chỉ: Điện thoại: Fax:
3. Loại hình hoạt động: Sản xuất □; Cất giữ □; Sử dụng □; Kinh doanh □;
4. Hóa chất hoạt động tại cơ sở:
TT	Tên hóa chất tiếng Việt	Mã số CAS	Tên thương mại	Trạng thái vật lý	Khối lượng hóa chất (trong năm)	Xếp loại nguy hiểm	Mục đích hoạt động
1
2
n

Phần II

ĐẶC ĐIỂM HOẠT ĐỘNG

TT	Tên hóa chất tiếng Việt	Mã số CAS	Loại thiết bị (bồn chứa/thiết bị công nghệ/vận chuyển)	Điều kiện công nghệ		Trạng thái lắp đặt	Dung lượng chứa tổi đa (m3)	Phương pháp điều khiển công nghệ
				Nhiệt độ (°C)	Áp suất (atm)
1
2
n

Phần III

BIỆN PHÁP AN TOÀN TRONG HOẠT ĐỘNG

TT

Tên hóa chất tiếng Việt

Mã số CAS

A

B

C

D

E

G

H

I

K

L

M

N

O

P

Q

1

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

2

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

3

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

4

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

5

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

Phần IV

TÌNH HÌNH TAI NẠN, SỰ CỐ

TT	Tên hóa chất tiếng Việt	Mã số CAS	Vị trí thiết bị xảy ra sự cố	Hậu quả	Phạm vi ảnh hưởng	Nguyên nhân (vận hành/thiết bị)	Tình trạng khắc phục
1
2
n

Phần V

ĐÁNH GIÁ VỀ TÌNH TRẠNG AN TOÀN HÓA CHẤT

1. Đánh giá chung về mức độ an toàn
2. Những bộ phận, thiết bị cần tập trung giám sát
STT	Tên hóa chất tiếng Việt	Mã số CAS	Vị trí/thiết bị	Điểm giám sát	Biện pháp, phương tiện giám sát
1
2
n
3. Những bộ phận, thiết bị cần bổ sung các biện pháp an toàn
STT	Tên hóa chất tiếng Việt	Mã số CAS	Vị trí/thiết bị	Điểm bổ sung	Biện pháp, phương tiện bổ sung
1
2
n
4. Kiến nghị:

Hướng dẫn:

1. Khoản 4, phần I: Tại một cơ sở hoạt động hóa chất có thể tồn tại cùng lúc nhiều loại hóa chất nguy hiểm khác nhau, mỗi loại hóa chất được kế toán khai trên từng dòng theo số thứ tự. Mẫu báo cáo giả định chỉ có 5 loại hóa chất, nếu có nhiều hơn, cơ sở hoạt động hóa chất bổ sung thêm dòng kê khai.

2. Cột “Xếp loại nguy hiểm” tại mục 4, Phần I ghi tính chất nguy hiểm chính của hóa chất. Nếu có thông tin, có thể ghi bổ sung ký tự xếp loại nguy hiểm của EU, chỉ số nguy hiểm UN...

3. Cột “Trạng thái lắp đặt” ghi đặc điểm thiết bị đặt trên cao, đặt nổi trên mặt hoặc ngầm thuộc loại cố định hay di động.

4. Cột “Dung lượng chứa tối đa” được hiểu là:

- đối với thiết bị chứa là dung tích chứa hóa chất của nhà sản xuất

- đối với thiết bị sản xuất, dung tích là công suất theo thiết kế

5. Cột “Phương pháp điều khiển công nghệ” ghi “TD” nếu điều khiển tự động; “BTD” nếu điều khiển bán tự động; “BT” nếu điều khiển thủ công. Trường hợp thiết bị kết hợp nhiều dạng điều khiển, ghi đầy đủ các dạng điều khiển.

6. Ký hiệu chữ cái ở phần III quy định như sau:

A. Hệ thống quản lý an toàn hóa chất gồm các cá nhân có trách nhiệm từ vị trí vận hành đến trưởng bộ phận vận hành, người đứng đầu cơ sở.

B. Phiếu an toàn hóa chất theo quy định tại Phụ lục 17 của Thông tư 28/2010/TT-BCT.

C. Chứng nhận kiểm định thiết bị (nếu có)

D. Quy trình vận hành do người có trách nhiệm của cơ sở phê duyệt.

E. Quy trình xử lý sự cố thiết bị do người có trách nhiệm của cơ sở phê duyệt.

G. Kế hoạch phòng ngừa, khắc phục sự cố hóa chất.

H. Kế hoạch bảo dưỡng, sửa chữa định kỳ thiết bị, nhà xưởng.

I. Thiết bị giám sát môi trường lao động.

K. Thiết bị vệ sinh lao động (thông gió, khử độc, hút độc, xử lý khí, giảm nhiệt độ...)

L. Thiết bị khống chế công nghệ.

M. Thiết bị bảo vệ chống quá áp, quá nhiệt, quá tải, tràn đổ, chống sét, tĩnh điện.

N. Biện pháp hạn chế thời gian tiếp xúc và phương tiện bảo hộ cá nhân.

O. Tổ chức huấn luyện.

P. Tổ chức diễn tập định kỳ tình huống khẩn cấp.

Q. Phương án tiêu hủy an toàn hóa chất do cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Cơ sở hoạt động hóa chất đã thực hiện các biện pháp an toàn tương ứng với ký hiệu chữ cái nói trên đánh dấu vào ô tương ứng ở phần III, Phụ lục này.
PHỤ LỤC 12

MẪU BÁO CÁO TÌNH HÌNH THỰC HIỆN BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA, ỨNG PHÓ SỰ CỐ HÓA CHẤT TRONG LĨNH VỰC CÔNG NGHIỆP (DÀNH CHO SỞ CÔNG THƯƠNG)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2013/TT-BCT ngày 05 tháng 8 năm 2013 của Bộ Công Thương)

UBND …. SỞ CÔNG THƯƠNG ---------------- Số: …

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------------------- ………., ngày tháng năm …..

BÁO CÁO

Tình hình thực hiện Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất trong lĩnh vực công nghiệp năm …
Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

Thực hiện quy định của Thông tư số …/ …/TT-BCT ngày…. tháng .... năm….. của Bộ Công Thương quy định về Kế hoạch và Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất trong lĩnh vực công nghiệp, Sở Công Thương .... (1) báo cáo tình hình thực hiện Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất thuộc địa bàn quản lý như sau:

- Số đơn vị đề nghị xác nhận Biện pháp (danh sách kèm theo):

- Số đơn vị được xác nhận Biện pháp (danh sách kèm theo):

2. Tình hình an toàn hóa chất

- Số vụ sự cố hóa chất:

- Thiết hại về người: số người chết: ………..; số người bị thương:

- Thiệt hại về tài sản: ước tính.

- Số doanh nghiệp đã kiểm tra thực hiện các quy định về an toàn hóa chất (danh sách kèm theo):

- Số đơn vị bị xử phạt về an toàn hóa chất (danh sách kèm theo):

4. Báo cáo cụ thể các sự cố hóa chất nghiêm trọng

(Các sự cố gây chết người hoặc gây thương tật không thể phục hồi với nạn nhân hoặc gây thiệt hại kinh tế ước tính trên 1.000.000.000 đồng)./.