Autorizason di Pais pa Paseiu pa Durmi Parental Authorization for Overnight Field Trip (Cape Verdean) Direson


Nombre e información de contacto del Médico de Cuidado Primario (en caso de emergencia)



tải về 0.68 Mb.
trang7/8
Chuyển đổi dữ liệu29.11.2017
Kích0.68 Mb.
#34764
1   2   3   4   5   6   7   8

Nombre e información de contacto del Médico de Cuidado Primario (en caso de emergencia):

Nombre del proveedor del Seguro Médico, # de póliza e información de contacto (en caso de emergencia):

Instrucciones/Procedimientos de Reclamo al Proveedor de Seguro (en caso de emergencia):

El estudiante tiene los siguientes problemas de salud y/o alergias de las cuales BPS debe estar consciente:

Problemas de Salud:

Alergias (alimento, medicinas, insectos, plantas, animales, etc.):


El estudiante toma las siguientes medicinas y/o recetas de las cuales BPS debe estar consciente:

Enumere los requisitos /instrucciones para la administración de este medicamento:

Si el medicamento es tomado según sea necesario, especifique los síntomas o condiciones cuando el medicamento debe ser tomado y el momento en que debe ser administrado nuevamente.

¿Hay algún factor que hace aconsejable el que su hijo/a siga un programa limitado de actividad física? (por ejemplo: asma, cirugía reciente, condición del corazón, miedo anormal, etc.)


Si es así, especifíque las maneras en las cuales usted desea que su programa sea limitado:

Información adicional por la cual BPS debe estar consciente sobre la salud del estudiante:
Autorizo hacer pública la información proporcionada arriba a otro miembro del personal para poder coordinar los servicios.

________________________________________________ _________________

Firma del estudiante, si tiene al menos 18 años Fecha


________________________________________________________ _________________

Firma del padre/encargado legal, si el estudiante es menor de 18 años Fecha


* Si es necesario, adjunte la carta del doctor a este formulario.



* Si es necesario, adjunte copias del documento de vacunas del estudiante a este formulario.

Formulario para Administración de Medicamentos

Medical Administration Form (Spanish)

*Por favor envíe solamente medicamentos esenciales con el estudiante en este paseo.*

Student Name:
1. Nombre del medicamento____________________________________________________
Vez(veces) que debe ser tomado________________________________________________
Razón para el medicamento___________________________________________________
Efectos secundarios u otra información necesaria__________________________________

2. Nombre del medicamento ___________________________________________________
Vez(veces) que debe ser tomado________________________________________________
Razón para el medicamento___________________________________________________
Efectos secundarios u otra información necesaria__________________________________
3. Nombre del medicamento ___________________________________________________
Vez(veces) que debe ser tomado________________________________________________

Razón para el medicamento___________________________________________________


Efectos secundarios u otra información necesaria__________________________________
4. Nombre del medicamento ___________________________________________________
Vez(veces) que debe ser tomado________________________________________________
Razón para el medicamento___________________________________________________
Efectos secundarios u otra información necesaria__________________________________
Información adicional/Instrucciones especiales:

Autorizo que mi hijo/a tome las medicinas señaladas arriba en este paseo.

_____________________________________________________ ____________________

Firma del estudiante, si tiene al menos 18 años Fecha
________________________________________________________ _________________

Firma del padre/encargado legal, si el estudiante es menor de 18 años Fecha



Chấp thuận của Phụ huynh cho phép tham dự Du Ngoạn qua đêm

Parental Authorization for Overnight Field Trip (Vietnamese)

Hướng dẫn (Directions):

Nhân viên BPS: 1) Sử dụng một đơn cho một chuyến đi.

  1. Hoàn thành Phần của Trường học trên đơn, trang 1.

  2. Sao chép thêm một bản cho học sinh.

4) Gửi một bản sao về nhà cho phụ huynh và học sinh ký tên.

5) Trong suốt chuyến du ngoạn, bản chính đã được ký phải được người trưởng đoàn mang theo

và bản sao phải được lưu giữ trong văn phòng trường.
Phụ huynh / giám hộ hợp pháp, nếu học sinh dưới 18 tuổi, hoặc học sinh, nếu ít nhất từ 18 tuổi trở lên.

1) Xem lại “Bản xác nhận của Phụ Huynh và Sự hiểu biết về các nguy cơ” và “Ủy quyền Y Tế / Medical Authorization” ở trang 2 của đơn này.

2) Điền đầy đủ “Thông tin về Y Tế / Medical Information Form” và “Giấy quản lý các loại thuốc /

Medication Administration Form” ở các trang 3-5 của đơn này.



Dành cho các học sinh (Student only):

  1. Điền đầy đủ “Bản Thỏa Thuận của Học Sinh / Student Agreement”




HOÀN TẤT BỞI TRƯỜNG HỌC

Tên Trường:

Tên Học Sinh:


Các ngày du ngoạn:

Địa điểm du ngoạn:



Mục đích:


Liệt kê các hoạt động:



Trông nom / Supervision: (Đánh dấu vào câu nào thích hợp / Check One.)

□ Các học sinh sẽ được trông nom trực tiếp bởi một người lớn trong chuyến đi này trong mọi lúc.

□ Các học sinh sẽ được trông nom trực tiếp bởi một người lớn trong chuyến đi này với các trường hợp ngoại lệ

sau đây:




Phương tiện vận chuyển: (Đánh dấu vào tất cả các câu nào thích hợp /Check all that apply.)
□ đi bộ (walking) xe buýt trường (school bus) MBTA Phương tiện khác _______________

Các học sinh sẽ rời từ: ________________________________ vào lúc ______________.

(địa điểm) (giờ)

Các học sinh sẽ trở lại: _______________________________ vào khoảng ___________.

(địa điểm) (giờ)

Nhân viên chịu trách nhiệm: ______________________________________________________________
Tỉ số Nhân viên / Học sinh: _____________________ (tỉ số tối đa10:1)

HOÀN TẤT BỞI

TRƯỜNG HỌC



Bản Thỏa Thuận của Học Sinh / Student Agreement
Trong khi tham dự cuộc du hành này, Tôi biết rằng Tôi sẽ đại diện cho Trường Công Lập Boston và cộng đồng của tôi. Tôi biết rằng những tiêu chuẩn thích hợp phải được quan sát, và Tôi sẽ chấp nhận trách nhiệm duy trì hạnh kiểm tốt và tuân theo Điều Lệ của trường và Nội Quy Hạnh Kiểm của Trường Công Lập Boston.

__________________________________________ _______________________

Chữ ký của Học Sinh Ngày


HOÀN TẤT BỞI PHỤ HUYNH / GIÁM HỘ HOẶC HỌC SINH


XÁC NHẬN VÀ HIỂU BIẾT VỀ CÁC NGUY CƠ

Tôi biết rằng sự tham gia của tôi /con tôi trong cuộc du ngoạn này thì tự nguyện và có thể đặt tôi /con tôi vào một vài nguy cơ. Tôi đã đọc và hiểu rõ nội dung của cuộc du ngoạn (trên trang 1 của đơn này) và cho phép chính bản thân tôi/con tôi tham dự vào chi tiết của cuộc du ngoạn.


Tôi chịu mọi trách nhiệm về bất cứ nguy cơ nào xảy đến đối với bản thân hoặc làm hư hại vật dụng cá nhân hoặc liên quan đến sự tham gia của tôi / con tôi trong cuộc du ngoạn này, kể cả bất kỳ hành động nào của tính cẩu thả hay cách nào khác, từ lúc học sinh của tôi đặt dưới sự trông nom của Trường Công Lập Boston và trong suốt khoảng thời gian du ngoạn. Hơn nữa tôi đồng ý bồi thường và không đặt trách nhiệm vào Trường Công Lập Boston và bất kỳ cá nhân nào và các tổ chức khác có liên quan với Trường Công Lập Boston trong cuộc du ngoạn này từ bất kỳ việc đòi bồi thường hay trách nhiệm nào xảy ra do sự tham gia của tôi /con tôi trong cuộc du ngoạn này.
Tôi cũng biết rằng sự tham gia trong cuộc du ngoạn sẽ can dự đến các hoạt động ngoài cơ sở trường học, bởi vậy, Trường Công Lập Boston hoặc nhân viên hoặc những người tình nguyện sẽ không có bất kỳ trách nhiệm nào đối với điều kiện và sự sử dụng bất kỳ cơ sở ngoài trường học.

Tôi biết rằng Trường Công Lập Boston không phải chịu trách nhiệm về sự trông nom tôi /con tôi trong suốt quãng thời gian tôi / con tôi có thể vắng mặt từ hoạt động của Trường Công Lập Boston. Những dịp như vậy được ghi lại trong mục "Trông nom" ở trang 1 của Bản thỏa thuận này.


Tôi xác nhận tôi / con tôi đã đọc và đồng ý tuân theo mọi điều khoản và điều kiện đã được xác định trong Nội Quy Hạnh Kiểm (Code of Conduct) của Trường Công Lập Boston, và tuân theo mọi quyết định được thực hiện bởi giáo viên, nhân viên và người có trách nhiệm. Tôi đồng ý rằng Trường Công Lập Boston có quyền bắt buộc phải thi hành các luật lệ, những tiêu chuẩn và các hướng dẫn này. Tôi đồng ý rằng sự tham gia của tôi /con tôi trong cuộc du ngoạn này có thể bị chấm dứt bởi vì tôi /con tôi đã không tuân theo các điều lệ, hoặc bất kỳ lý do nào mà Trường Công Lập Boston có thể cho là điều tốt nhất của một nhóm học sinh và tôi / con tôi có thể được gửi về nhà và chịu mọi chi phí của riêng mình mà không được trả lại. Ngoài ra, những người lãnh đạo có thể thay đổi những hoạt động du ngoạn để bảo đảm sự an toàn cho cá nhân và/ hoặc nhóm.
XÁC NHẬN VỀ Y TẾ (MEDICAL AUTHORIZATION)

Tôi xác nhận rằng tôi / con tôi có sức khỏe và tinh thần tốt và tôi / con tôi không có vấn đề y khoa đặc biệt hoặc điều kiện thân thể sẽ ngăn cản sự tham gia trong cuộc du ngoạn này.


Tôi đồng ý điền đầy đủ phần đính kèm "Mẫu Thông Tin Y học" và "Mẫu Quản trị Thuốc" ở trang cuối của xác nhận này.
Tôi đồng ý cho Trường Công Lập Boston biết bất kỳ thuốc và/ hoặc toa thuốc mà tôi / con tôi sẽ uống vào bất kỳ thời gian nào trong suốt khoảng thời gian của cuộc du ngoạn này.
Trong trường hợp bị bệnh tật hoặc chấn thương nghiêm trọng đến bản thân của tôi/con tôi; Với chữ ký của tôi tôi đồng ý cho chữa trị y tế khẩn cấp, theo ý kiến ​​của các nhân viên y tế tham dự, với hành động được đề nghị. Hơn nữa, khi cần thiết, tôi ủy quyền cho người chịu trách nhiệm được hành động thay mặt tôi / con tôi trong khi tham dự cuộc du ngoạn nói trên; bao gồm cả việc nhập viện và ra viện từ một cơ sở y tế khẩn cấp.
Nếu người xin ít nhất 18 tuổi (at least 18 years of age), sự phát biểu sau đây phải được đọc và ký tên bởi học sinh. Tôi xác nhận rằng tôi ít nhất 18 tuổi. Tôi đã đọc và hiểu Bản Thỏa Thuận ở trên, và tôi chấp nhận và sẽ bị ràng buộc bởi các điều khoản và điều kiện của nó.
_____________________________________ ______________________

Chữ ký của học sinh Ngày


Nếu người xin dưới 18 tuổi, sự phát biểu sau đây phải được đọc và ký tên bởi phụ huynh/người giám hộ hợp pháp của học sinh.

Tôi xác nhận rằng tôi là phụ huynh và người giám hộ hợp pháp của học sinh. Tôi đã đọc và hiểu Bản Thỏa thuận ở trên, và tôi chấp nhận và sẽ bị ràng buộc bởi các điều khoản và điều kiện của nó trên sự đại diện của riêng mình và thay mặt cho học sinh.


Tôi cho phép _______ ______________________________ tham dự mọi phưong diện của cuộc du ngoạn này.

(học sinh)


_____________________________________ ______________________

Chữ ký của phụ huynh hoặc người giám hộ Ngày


Học sinh nếu ít nhất 18 tuổi hoặc phụ huynh / người giám hộ hợp pháp phải điền đầy đủ các chi tiết dưới đây:
In Họ và Tên (Print First and Last Name): ___________________________________________________________
Địa chỉ (Address): ______________________________________________________________________________
Điện thoại: (Cell) ______________________(Nhà)______________________(Nơi làm việc) __________________
Tên người liên lạc khẩn cấp: ______________________________________________________________________
Liên hệ với học sinh: ____________________________________________________________________________
Số điện thoại liên lạc khẩn cấp: ____________________________________________________________________

Mẫu Thông Tin Y Tế- Medical Form (Vietnamese)



tải về 0.68 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   2   3   4   5   6   7   8




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương