Otorizasyon Paran Pou Sòti Ekskisyon Lannuit

Otorizasyon Paran Pou Sòti Ekskisyon Lannuit

Parental Authorzation for Overnight Field Trip (Haitian)

2) Konplete Pòsyon Pa Lekòl La nan paj 1.

3) Kopye yon Fòmilè pa elèv.

4) Voye yon kopi lakay elèv la pou siyati paran ak elèv.

5) Pandan deplasman an, orijinal fòmilè siyen an dwe nan men granmoun responsab “chapwon” anchèf la epi yon fotokopi dwe rete nan dosye nan direksyon lekòl la.
Paran / Responsab legal, si elèv la gen mwens pase 18 lane, oswa elèv la si li gen plis pase 18 lane:

1) Revize “Otorizasyon Paran ak Rekonesans Risk” ak “Otorizasyon Medikal” nan paj 2 fòmilè sa a.

2) Konplete “Fòmilè Enfòmasyon Medikal Enpòtan” ak “Fòmilè Administrasyon Medikaman” nan paj 3 -5 fòmilè sa a.
Elèv sèlman: 1) Konplete “Akò Elev”.”

POU LEKÒL LA KONPLETE	Non Lekòl la:	Non Elèv la:
	Dat Deplasman (yo):	Destinasyon:
	Objektif (yo):
	Lis Aktivite (yo):
	Sipèvizyon: (Tcheke Youn) □ Elèv yo ap sou sipèvizyon dirèk yon granmoun touttan pandan sòti a (chapwon). □ Elèv yo ap sou sipèvizyon dirèk yon granmoun pandan sòti a sof pou eksepsyon annapre yo:
	Mwayen Transpòtasyon: (Tcheke tout sa ki aplike.) □ mache □ otobis lekòl □ MBTA □ Lòt Mwayen ___________________ Elèv yo ap kite nan: ______________________________ a ___________________. (kote) (lè) Elèv yo ap retounen nan: __________________________ apeprè _____________. (kote) (lè) Chapwon Anchaj: ___________________________________________________________________ “Chapwon”/Pwopòsyon Elèv: _____________________ (maximum rapò a 10:1)
POU ELÈV LA KONPLETE	AKÒ ELÈV Pandan m ap patisipe nan sòti klas pwomenad sa a, wwen konprann mwen pral yon reprezantan BPS ak kominote mwen an. Mwen konprann mwen dwe obsève estanda ki apwopriye, epi mwen pral aksepte responsablite pou montre bon konduit, epi swiv regleman Kòd Konduit lekòl la ak règ Lekòl Piblik Boston (BPS) yo. __________________________________ ___________________ Siyati paraf Elèv Dat
POU PARAN /RESPONSAB OSWA ELÈV LA KONPLETE	OTORIZASYON AK REKONESANS RISK Mwen konprann patisipasyon mwen / pitit mwen an nan KLAS pwomenad sa a volontè epi li ka ekspoze mwen/pitit mwen ak kèk risk. Mwen li epi mwen konprann deskripsyon vwayaj la (nan paj 1 fòmilè sa a), epi m otorize pou tèt mwen / pitit mwen an patisipe nan pati planifye vwayaj la. Mwen asime tout responsabilite pou nenpòt ki risk pou domaj pèsonèl oswa pwopriyete ki rive pandan oswa ki gen rapò ak patisipasyon mwen / pitit mwen an nan pwomenad sa, ki gen ladan nenpòt zak neglijans oswa lòt bagay depi moman elèv mwen an anba sipèvizyon BPS ak pandan tout dire vwayaj la. Mwen dakò plis toujou pou dedomaje epi gade BPS inosan kit se nenpòt moun oswa lòt òganizasyon ki asosye ak BPS nan pwomenad sa a kont nenpòt reklamasyon oswa responsablite ki rive akoz patisipasyon mwen / pitit mwen an nan pwomenad sa a. Mwen byen konprann tou patisipasyon nan pwomnad la genyen tou aktivite andeyò pwopriyete lekòl la; sepoutètsa, ni Lekòl Piblik Boston, ni anplwaye li yo, ni volontè yo pa pral gen okenn responsablite pou kondisyon an epi sèvis ak nenpòt pwopriyete ki pa pou lekòl la. Mwen konprann BPS pa responsab pou sipèvizyon mwen / pitit mwen an pandan peryòd sa yo lè mwen / pitit mwen an absan pandan pwomnad Lekòl Piblik Boston ap sipèvize aktivite a. Okazyon sa yo note nan seksyon "Sipèvizyon" an nan paj 1 an akò sa a. Mwen deklare mwen te fè pitit mwen an li epi mwen dakò pou li respekte tèm ak kondisyon ki tabli nan Kòd Konduit BPS la epi respekte tout desizyon pwofesè yo, anplwaye yo, ak moun ki anchaj yo fè. Mwen dakò BPS gen dwa pou fè aplike règleman sa yo, nòm ofisyèl yo, ak enstriksyon. Mwen dakò patisipasyon mwen / pitit mwen an nan pwomenad sa a ka sispann nenpòt ki moman akoz echèk mwen / pitit mwen an pou swiv regleman sa yo, oswa pou nenpòt ki rezon BPS ta estime ki nan pi bon enterè gwoup elèv yo, eke yo ka voye mwen / pitit mwen an lakay li sou pwòp responsablite pa li san okenn ranbousman kòm yon rezilta. Anplis, chapwon yo ka chanje aktivite vwayaj la pou sekirite chak moun ak / oswa gwoup la. OTORIZASYON MEDIKAL Mwen sètifye mwen/pitit mwen an an bòn sante fizik ak mantal epi mwen/pitit mwen an pa gen okenn kondisyon medikal oswa fizik espesyal ki ta ka anpeche patisipasyon li nan vwayaj sa a. Mwen dakò pou konplete annantye “Fòmilè Enfòmasyon Medikal” ki tache la a epi “Fòmilè Administrasyon Medikaman” ki nan dènye paj Otorizasyon sa a. Mwen dakò pou bay BPS non tout medikaman ak/oswa preskripsyon pitit mwen an dwe pran a nenpòt ki moman pandan vwayaj la. Oka maladi grav oswa aksidan ki ta rive pitit mwen an / timoun mwen an, mwen bay ekspreseman konsantman mwen ak siyati mwen ki anba a bay administrasyon an lawotmen pou swen medikal an ijans, dapre opinyon pèsonèl medikal lekòl la, jan yo rekòmande. Anplis, mwen bay otorizasyon pou chapwon yo ki nan lis la aji nan non mwen kòm paran / moun ki responsab pitit mwen an pandan l ap patisipe nan pwomnad ki dekri pi wo a epi menm pou ospitalize li nan lopital an ijans depi ka li nesesite sa. Si aplikan an gen omwens 18 lane, li dwe li epi siyen deklarasyon annapre a kòm elèv: Mwen sètifye mwen genyen plis pase 18 lane, eke mwen te li epi konprann Akò ki anwo a epitou mwen asepte pou respekte tout tèm ak kondisyon yo. __________ Siyati paraf Elèv la Dat Si aplikan an gen mwens pase 18 lane, paran li oswa Responsab legal li dwe li epi siyen deklarasyon annapre a kòm reprezantan: Mwen sètifye mwen se paran oswa Responsab legal aplikan an, eke mwen te li epi konprann Akò ki anwo a epitou mwen asepte pou respekte tout tèm ak kondisyon yo onon elèv la. Mwen bay pèmisyon pou: ______________________________________ patisipe nan tout aktivite vwayaj sa a. (elèv) __________ Siyati paraf Paran/Responsab Dat Elèv la, si li gen plis pase 18 lane, oswa paran/responsab legal li dwe konplete enfòmasyon anba a: Ekri ak lèt enprimri non ak siyati: ________________________________________________________________ Adrès: _____________________________________________________________________________________ Telefòn: (pòtab) _____________________ lakay) _____________________ (travay) ______________________ Non ak siyati yon moun pou kontakte an ka ijans: ___________________________________________________ Relasyon li gen ak elèv la: _____________________________________________________________________ Nimewo (yo) telefòn moun pou kontakte an ka ijans la: _______________________________________________

Fòmilè Enfòmasyon Medikal- Medical Form (Haitian)

Non Elèv la: Dat li fèt:

Non Paran/ Responsab:


Telefòn: (Pòtab)______________ (Lakay) ___________________ (Travay)________

Telefòn: (Pòtab)______________ (Lakay) ___________________ (Travay)________


Enfòmasyon pou kontak annijans: (lòt moun ki pa paran/responsab)
(1) ______________________________

Non Relasyon ak elèv la

Nimewo Telefòn Lòt Enfòmasyon pou Kontak

(2) ________________________________

Non Relasyon ak elèv la

Nimewo Telefòn Lòt Enfòmasyon pou Kontak

Si wi, endike nan ki fason ou ta renmen nou limite pwogram yo:

Enfòmasyon anplis BPS dwe konnen sou sante elèv la:
Mwen bay otorizasyon pou yo pataje enfòmasyon anwo sa yo ak Iòt anplwaye lekòl la dekwa pou yo ka kowòdone sèvis yo.

________________________________________________ _________________

Siyati paraf Elèv la, si li gen 18 lane deja Dat
_________________________________________________ _________________

Siyati paraf Paran/Responsab, si elèv la poko gen 18 lane Dat

* Si li nesesè, atache lèt doktè nan fòmilè sa a.

________________________________________________ _________________

Siyati paraf Elèv la, si li gen 18 lane deja Dat
_________________________________________________ _________________

Siyati paraf Paran/Responsab, si elèv la poko gen 18 lane Dat