Formulariu di Administrason di Medikamentu Medical Administration Form (Cape Verdean)

Asinatura di alunu, si ten pelu menus 18 anu Data

Asinatura di Pais/Inakregadu, si alunu ten menus ki 18 anu Data

2) 填妥在表格第1頁的學校部份。

3) 給每一學生複印一份。

4) 副本給帶返家中，讓家長及學生簽名。

5) 在實地考察旅行時，已簽名的表格正本必須由領袖陪同攜帶，

副本必須留在校務處存檔。

1) 審閱在本表第2頁 “家長授權及確認風險” 和 “醫療授權”。

2) 填妥在本表第3至5頁 “重要醫療資料表” 和 “服藥表”。
只限學生: 1) 填妥 “學生同意書” 。

由學校填寫		學校名稱:	學生姓名:
		旅行日期:	目的地:
		目的:
		列出活動:
		監管: (選1項) 在這旅行期間全程，學生直接由成人陪同監管。 在這旅行期間全程，學生直接由成人陪同監管，以下除外:
		交通方式: ( 剔選所有適用者。) □ 步行 □ 校巴 □ 公車地鐵MBTA □ 其他 _________________ 學生自這離開: _______________________________________ 在 ________________。 ( 地點 ) ( 時間 ) 學生會返回: _________________________________________ 約在_______________。 ( 地點 ) ( 時間 ) 負責陪同: ___________________________________________________________________________ 陪同 / 學生比率: __________________________ ( 至少比率 10﹕1 )
由學生填寫		學生同意書 參加這實地考察旅行，我明白是代表波市公校 BPS和我的社區，我明白必須遵守適當的標準，我接受保持良好行為的責任，遵守學校規則和波士頓公立學校行為守則。 ____________________________________ _______________________ 學生簽名 日期
由家長 / 監護人或學生填寫	授權及確認風險 我明白我 / 我孩子參加這實地考察旅行是自願的，並可能會使我 / 我孩子面對一些風險的。我已閱讀和明白實地考察旅行的描述 （此表格的第 1 頁），並授權我 / 我孩子參加實地考察已計劃的部份。 對於我 / 我孩子參加這實地考察旅行，所引起任何個人風險或財物損失，包括我的學生是在波市公校BPS 監管下和在整個旅行中的那一刻起，任何或以其他形式出現的過失行為，我會負起全責。我進一步同意不索償，並不會因參加這實地考察旅行，有損波市公校BPS及任何與波市公校BPS有關的個人及其他組織，或因由於我 / 我孩子參加這實地考察旅行，索取任何要求或追究法律責任。 我也明白參加實地考察旅行，涉及離開學校產業的活動 ； 因此，波士頓公立學校、其僱員或義工，對任何非學校產業的狀況和使用，無任何責任。 我明白當我孩子在不受波市公校BPS監督的活動下，波市公校 BPS是不負責在這期間監管我 / 我孩子。這種情況已在本協定第 1 頁上的"監管"部份有所說明。 我聲明我 / 我孩子已閱讀和同意遵守，在波市公校BPS 行為守則上的有關條款和條件，並遵守由教師、工作人員和那些有權力的人所作的所有決定。我同意波市公校 BPS 有權執行這些規則、標準和指示。我同意我 / 我孩子參予這實地考察旅行，是視乎我 / 我孩子否能遵守這些規定，或基於任何理由，波市公校 BPS認為以學生整體的最佳利益為重，可在任何時間，由波市公校BPS予以終止。我 / 我孩子將被遣送回家，費用由我自己支付，並不會因此而退款。此外，陪同可能改變旅行活動，以確保個人和 / 或群體的安全。 醫療授權 我確認我 / 我孩子的身體和精神健康良好，我 / 我孩子沒有特別的醫療或身體情況，會妨礙參予這實地考察旅行。 我同意填妥整個附在授權書最後一頁的“ 醫療資料表 ”及“ 服藥表 ” 我同意向波市公校 BPS披露我 / 我孩子，在實地考察期間的任何時候，所需的或應服用的任何藥物和 / 或處方。 當我 / 我孩子，有嚴重疾病或損傷時，如在場照顧的醫療人員認為，這種行動是明智的，我明確地用我的簽名同意，予以施行緊急醫療護理。此外，我授權陪同，以作為我 / 我孩子的名義，參予以上所述之旅行，並包括陪同進出緊急醫療設施。 如申請人是至少年滿 18 歲，學生必須閱讀下面聲明並簽名: 我確認我至少年滿 18 歲，我讀過並明白上述同意書，我並接受及受其條款和條件約束。 ________ 學生簽名 日期 如申請人未滿 18 歲，學生的父母或合法監護人必須閱讀下面聲明，並簽名: 我確認我是申請人的家長和合法監護人，我讀過和我明白上述同意書，我以個人的名義和代表學生，接受及受其條款和條件約束。 我允許: __________________________________________ 全面參予這旅行。 (學生） _______ ________ 家長 / 監護人簽名 日期 學生如至少年滿 18 歲，或父母 / 合法監護人必須填妥下面資料: 用英文正楷書寫名字與姓氏: ____________________________________________________________________ 地址: ______________________________________________________________________________________ 電話: (手機) _____________________ (住宅)________________________ (工作) _________________________ 緊急聯絡人名字與姓氏: _______________________________________________________________________ 與學生關係: ________________________________________________________________________________ 緊急聯絡電話 #: ____________________________________________________________________________

醫療資料表 – Medical Form (Chinese)

學生姓名: 出生日期:

學生家長 / 監護人(等):


電話: (手機)______________ (住宅) ___________________ (工作)_________

電話: (手機)______________ (住宅) ___________________ (工作)_________


緊急聯絡資料: (學生家長 / 監護人以外)
(1) ________________________________ ____________________________________

姓名 與學生的關係
__________________________________

電話號碼 其他聯絡資料

(2) _________________________________ ____________________________________

如施藥是在有需要才進行，具體說明施藥的症狀或情況，及可能要再施藥的時間。

是否有任何合理因素，孩子只能進行有限度的體能活動？ (即哮喘、最近施過手術、心臟狀況、異常恐懼等)

如有的話，具體指出你想限制他 / 她進行的項目方式：

18歲或以上學生簽名 日期

18歲以下學生家長 / 監護人簽名 日期

* 如有需要，隨表附上醫生信。

18歲或以上學生簽名 日期

18歲以下學生家長 / 監護人簽名 日期