Autorizason di Pais pa Paseiu Internasiuna Parental Authorization for International Field Trip (Cape Verdean) Direson

18歲或以上學生簽名 日期

18歲以下學生家長 / 監護人簽名 日期

1. 
   我特此授權旅遊隨行監護人與孩子同行前往下列目的地:
   
2. 
   旅行期間應從______________________________開始。
   
3. 
   如任何旅行計劃的改變，如證明是不可能知會家長 / 監護人的話，為應付緊急情況或在不可預見的情況出現，我授權旅遊隨行監護人，有權批准這旅遊計劃。
   
4. 
   如旅遊隨行監護人是用他的 / 她的唯一酌情決定權，（該酌情決定權不得無理地行使，) 在不可預見的情況出現時，認定為孩子作出特別的旅遊計劃，安排返家是明智的，不得不因此而招致額外的費用，我願承擔全部責任。
   
5. 
   無論此類索償是由於疏忽、純粹的過失或故意的意圖，是發生在這同意的旅行中所指定期間，我免除向旅遊隨行監護人索償，及所有任何及怎樣產生的申索。
   
6. 
   我聲明我是孩子的合法監護人，及我有法定權力，給予孩子的旅遊隨行監護人旅行同意。
   
7. 
   除非與上下文不一致，表示單數的詞語應包括複數，反之亦然。
   

2) Konplete Pòsyon Pa Lekòl La nan paj 1.

3) Kopye yon Fòmilè pa elèv.

4) Voye yon kopi lakay elèv la pou siyati paran ak elèv.

5) Pandan vwayaj la, orijinal fòmilè siyen an dwe nan men granmoun responsab “chapwon” anchèf la epi yon fotokopi dwe rete nan dosye nan direksyon lekòl la.
Paran / Responsab legal, si elèv la gen mwens pase 18 lane, oswa elèv la si li gen plis pase 18 lane:

1) Revize “Otorizasyon Paran ak Rekonesans Risk” ak “Otorizasyon Medikal” nan paj 2 fòmilè sa a.

2) Konplete enfòmasyon apwopriye ki nan paj 2 a.

3) Konplete “Fòmilè Enfòmasyon Medikal” ak “Fòmilè Administrasyon Medikaman” nan paj 3 -5.
Elèv sèlman: 1) Konplete “Akò Elèv” nan paj 1 a.

POU LEKÒL LA KONPLETE	Non Lekòl la:	Non Elèv la:
	Dat Deplasman (yo):	Destinasyon:
	Objektif (yo):
	Lis Aktivite (yo):
	Sipèvizyon: (Tcheke youn.) □ Elèv yo ap sou sipèvizyon dirèk yon granmoun touttan pandan sòti a (chapwon). □ Elèv yo ap sou sipèvizyon dirèk yon granmoun pandan sòti a sof pou eksepsyon annapre yo:
	Mwayen Transpòtasyon: (Tcheke tout sa ki aplike.) □ mache □ otobis lekòl □ MBTA □ Lòt mwayen_____________________ Elèv yo ap kite nan: ______________________________ a __________________. (kote) (lè) Elèv yo ap retounen nan: _________________________ apeprè _____________. (kote) (lè) Chapwon anchaj: ___________________________________________________________________ Chapwon/Pwoposyon Elèv: _____________________ (maximum rapò a 10:1)
POU ELÈV LA KONPLETE	AKÒ ELÈV Pandan m ap patisipe nan sòti klas pwomenad sa a, wwen konprann mwen pral yon reprezantan BPS ak kominote mwen an. Mwen konprann mwen dwe obsève estanda ki apwopriye, epi mwen pral aksepte responsablite pou montre bon konduit, epi swiv regleman Kòd Konduit lekòl la ak règ Lekòl Piblik Boston (BPS) yo. ___________________________________ ___________________ Siyati paraf Elèv Dat

POU PARAN/ RESPONSAB ELÈV LA OSWA ELÈV LA KONPLETE

OTORIZASYON AK REKONESANS RISK Mwen konprann patisipasyon mwen / pitit mwen an nan KLAS pwomenad sa a volontè epi li ka ekspoze mwen/pitit mwen ak kèk risk. Mwen li epi mwen konprann deskripsyon vwayaj la (nan paj 1 fòmilè sa a), epi m otorize pou tèt mwen / pitit mwen an patisipe nan pati planifye vwayaj la. Mwen asime tout responsabilite pou nenpòt ki risk pou domaj pèsonèl oswapwopriyete ki rive pandan oswa ki gen rapò ak patisipasyon mwen / pitit mwen an nan pwomenad sa, ki gen ladan nenpòt zak neglijans oswa lòt bagaydepi moman elèv mwen an anba sipèvizyon BPS ak pandan tout dire vwayaj la. Mwen dakò plis toujou pou dedomaje epi gade BPS inosan kit se nenpòt moun oswa lòt òganizasyon ki asosye ak BPS nan pwomenad sa a tankou nenpòt lòt mwayen transpòtasyon men ki pa limite a sa sèlman, kont nenpòt reklamasyon oswa responsablite ki rive akoz patisipasyon mwen / pitit mwen an nan pwomenad sa a. Mwen byen konprann tou patisipasyon nan pwomnad la genyen tou aktivite andeyò pwopriyete lekòl la; sepoutètsa, ni Lekòl Piblik Boston, ni anplwaye li yo, ni volontè yo pa pral gen okenn responsablite pou kondisyon an epi sèvis ak nenpòt pwopriyete ki pa pou lekòl la. Mwen konprann BPS pa responsab pou sipèvizyon mwen / pitit mwen an pandan peryòd sa yo lè mwen / pitit mwen an absan pandan pwomnad Lekòl Piblik Boston ap sipèvize aktivite a. Okazyon sa yo note nan seksyon "Sipèvizyon" an nan paj 1 an akò sa a. Mwen deklare mwen te fè pitit mwen an li epi mwen dakò pou li respekte tèm ak kondisyon ki tabli nan Kòd Konduit BPS la epi respekte tout desizyon pwofesè yo, anplwaye yo, ak moun ki anchaj yo fè. Mwen dakò BPS gen dwa pou fè aplike règleman sa yo, nòm ofisyèl yo, ak enstriksyon. Mwen dakò patisipasyon mwen / pitit mwen an nan pwomenad sa a ka sispann nenpòt ki moman akoz echèk mwen / pitit mwen an pou swiv regleman sa yo, oswa pou nenpòt ki rezon BPS ta estime ki nan pi bon enterè gwoup elèv yo, eke yo ka voye mwen / pitit mwen an lakay li sou pwòp responsablite pa li san okenn ranbousman kòm yon rezilta. Anplis, chapwon yo ka chanje aktivite vwayaj la pou sekirite chak moun ak / oswa gwoup la. Mwen menm / pitit mwen an pran responsablite konplè pou jwenn epi sere fon tout dokiman nesesè yo ekzije pou patisipasyon nan vwayaj sa a, ki genladan, men pa limite a sa sèlman yon paspò ki valab, viza, akidantifikasyon foto. OTORIZASYON MEDIKAL Mwen sètifye mwen/pitit mwen an an bòn sante fizik ak mantal epi mwen/pitit mwen an pa gen okenn kondisyon medikal oswa fizik espesyal ki ta ka anpeche patisipasyon li nan vwayaj sa a. Mwen dakò pou konplete annantye “Fòmilè Enfòmasyon Medikal” ki tache la a epi “Fòmilè Administrasyon Medikaman” ki nan dènye paj Otorizasyon sa a. Mwen dakò pou bay BPS non tout medikaman ak/oswa preskripsyon pitit mwen an dwe pran a nenpòt ki moman pandan vwayaj la. Oka maladi grav oswa aksidan ki ta rive pitit mwen an / timoun mwen an, mwen bay ekspreseman konsantman mwen ak siyati mwen ki anba a bay administrasyon an lawotmen pou swen medikal an ijans, dapre opinyon pèsonèl medikal lekòl la, jan yo rekòmande. Anplis, mwen bay otorizasyon pou chapwon yo ki nan lis la aji nan non mwen kòm paran / moun ki responsab pitit mwen an pandan l ap patisipe nan pwomnad ki dekri pi wo a epi menm pou ospitalize li nan lopital an ijans depi ka li nesesite sa. Si aplikan an gen omwens 18 lane, li dwe li epi siyen deklarasyon annapre a kòm elèv: Mwen sètifye mwen genyen plis pase 18 lane, eke mwen te li epi konprann Akò ki anwo a epitou mwen asepte pou respekte tout tèm ak kondisyon yo. __________ Siyati paraf Elèv la Dat Si aplikan an gen mwens pase 18 lane, paran li oswa Responsab legal li dwe li epi siyen deklarasyon annapre a kòm reprezantan: Mwen sètifye mwen se paran oswa Responsab legal aplikan an, eke mwen te li epi konprann Akò ki anwo a epitou mwen asepte pou respekte tout tèm ak kondisyon yo onon elèv la. Mwen bay pèmisyon pou: _________________________________________ patisipe nan tout aktivite vwayaj sa a. (elèv) __________ Siyati paraf Paran/Responsab Dat Elèv la, si li gen plis pase 18 lane, oswa paran/responsab legal li dwe konplete enfòmasyon anba a: Ekri ak lèt enprimri non ak siyati: ________________________________________________________________ Adrès: _____________________________________________________________________________________ Telefòn: (pòtab) _____________________ lakay) _____________________ (travay) ______________________ Non ak siyati yon moun pou kontakte an ka ijans: ___________________________________________________ Relasyon li gen ak elèv la: _____________________________________________________________________ Nimewo (yo) telefòn moun pou kontakte an ka ijans la: _______________________________________________

Fòmilè Enfòmasyon Medikal- Medical Form (Haitian)

Non Elèv la: Dat li fèt:

Non Paran/ Responsab:


Telefòn: (Pòtab)______________ (Lakay) ___________________ (Travay)________

Telefòn: (Pòtab)______________ (Lakay) ___________________ (Travay)________


Enfòmasyon pou kontak annijans: (lòt moun ki pa paran/responsab)
(1) ______________________________

Non Relasyon ak elèv la

Nimewo Telefòn Lòt Enfòmasyon pou Kontak

(2) ________________________________

Non Relasyon ak elèv la

Nimewo Telefòn Lòt Enfòmasyon pou Kontak

Si wi, endike nan ki fason ou ta renmen nou limite pwogram yo:

Enfòmasyon anplis BPS dwe konnen sou sante elèv la:
Mwen bay otorizasyon pou yo pataje enfòmasyon anwo sa yo ak Iòt anplwaye lekòl la dekwa pou yo ka kowòdone sèvis yo.

________________________________________________ _________________

Siyati paraf Elèv la, si li gen 18 lane deja Dat
_________________________________________________ _________________

Siyati paraf Paran/Responsab, si elèv la poko gen 18 lane Dat

* Si li nesesè, atache lèt doktè nan fòmilè sa a.

________________________________________________ _________________

Siyati paraf Elèv la, si li gen 18 lane deja Dat
_________________________________________________ _________________

Siyati paraf Paran/Responsab, si elèv la poko gen 18 lane Dat