Autorizason di Pais pa Paseiu Internasiuna Parental Authorization for International Field Trip (Cape Verdean) Direson



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Pais/Inkaregadu Legal


Nomi Konpletu y Apelidu: (Referidu di li pa dianti komu “Pais/ Inkaregadu”)
Enderesu Fiziku:
Detalhis di Kontaktu:
Kriansa: (Referidu di li pa dianti komu “Kriansa”)

Nomi Konpletu y Apelidu:


Data di Nasimentu:
Inkaregadu(s) di viajen y Detalhis di Kontaktu: (Referidu di li pa dianti komu “Inkaregadus di Viajen”)

Nomi Konpletu y Enderesu:




  1. N ta autoriza pa es meiu pa Kriansa viaja ku Inkaregadus di Viajen pa siginti distinu:

  2. Períudu di viajen deve ser di ______________________________.

  3. Kazu for inpusivel di notifika Pais/Inkaregadu di kalker mudansa na planu di viaja devidu a imerjênsia o algun sirkunstansia devidu a un situason inprevistu, N ta autoriza Inkaregadu di Viajen pa autoriza kes planus di viajen.

  4. Kazu Inkaregadu di Viajen, na se kriteriu skluzivu (pel kual kriteriu ka devi ser indevidamenti ezersitadu) konsidera konselhavel pa fazi planus di viajen spesial pa kriansa pa volta kaza devidu a sirkunstansia inprevista, N ta aseita responsabilidadi tutal pa kustu adisiunal ki podi rezulta disu.

  5. N ta indeniza Inkaregadu di Viajen di kalker y tudu reklamason ki ta ben di kualker atu dekorenti, salvu si reklamason ta ben di niglijênsia, niglijênsia kritíku, o intenson deliberadu duranti periudu spesifiku di Konsentimentu di Viajen.

  6. N ta deklara ki N ten kustódia legal di kriansa y ki N ten autoridadi legal pa autor konsidi autorizason di viajen pa Inkaregadu di Viajen di Kriansa.

  7. A menus ki é inkonsistenti ku kontestu, palavra ki ta signifika singular devi inklui plural y vise versa.


Asinadu na ________________________________________ na dia_______di__________ di 20_____.
Asinatura____________________________________________________________ (Pais/Inkaregadu)
Asinatura____________________________ (Testemunha 1) Asinatura_________________________ (Testemunha 2)

* Asinatura di testemunha ten ki ser algen independenti y ningen ki sta na lista di formulariu di Konsentimentu di Viajen.
Na es dia ______ di___________________, di 20____, na nha prezensa, autoridadi dibaxu, teve prezenti _____________________________ ki prova-n atraves di ividênsia satisfatoriu di identidadi, a saber, __________________, pa ser pesoa(s) ki sta ta asina na dokumentu aneksadu y ki sina na nha prezensa.


Sinatura Ofisial di Notariu: _____________________________________________
Nomi di Notariu Dijitadu, Inprimidu o KarinbaduKomison ta termina na: _____________________________________



國際實地考察旅行家長授權- Parental Authorization for International Field Trip (Chinese)

指引:

波市公校BPS 教職員: 1) 每一考察旅行使用一張表格。

2) 填妥在表格第1頁的學校部份。

3) 給每一學生複印一份。

4) 副本給帶返家中,讓家長及學生簽名。

5) 在實地考察旅行時,已簽名的表格正本,必須由領袖陪同攜帶,

副本必須留在校務處存檔。


如學生是在18歲以下,由家長 / 合法監護人填寫,或由至少年滿18歲學生填寫:

1) 審閱在本表第2頁 “家長授權及確認風險”。

2) 填妥在本表第2頁的適當資料。

3) 填妥在本表第35頁 “醫療資料表” 和 “服藥表”。


只限學生: 1) 填妥在第1頁的 “學生同意書” 。

由學校填寫

學校名稱:

學生姓名:

旅行日期:

目的地:

目的:

列出活動:

監管: (1)

在這旅行期間全程,學生直接由成人陪同監管。

在這旅行期間全程,學生直接由成人陪同監管,以下除外:


交通方式: ( 剔選所有適用者。)

步行 校巴 公車地鐵MBTA 其他 _________________


學生自這離開: _________________________________________ _______________

( 地點 ) ( 時間 )
學生會返回: __________________________________________ 約在_______________

( 地點 ) ( 時間 )

負責陪同: ___________________________________________________________________________
陪同 / 學生比率: __________________________ ( 至少比率 10 ﹕1)


由學生填寫

學生同意書
參加這實地考察旅行,我明白是代表波市公校 BPS和我的社區,我明白必須遵守適當的標準,我接受保持良好行為的責任,遵守學校規則和波士頓公立學校行為守則。
__________________________________________ _______________________

學生簽名 日期


由學生或家長 / 監護人或學生填寫

授權及確認風險

我明白我 / 我孩子參加這實地考察旅行是自願的,並可能會使我 / 我孩子面對一些風險的。我已閱讀和明白實地考察旅行的描述(此表格的第 1 頁),並授權我 / 我孩子參加實地考察已計劃的部份。

對於我 / 我孩子參加這實地考察旅行,所引起任何個人風險或財物損失,包括我的學生是在波市公校BPS 監管下和在整個旅行中的那一刻起,任何或以其他形式出現的過失行為,我會負起全責。我進一步同意不索償,並不會因參加這實地考察旅行,有損波市公校BPS及任何與波市公校BPS有關的個人及其他組織,或因由於我 / 我孩子參加這實地考察旅行,索取任何要求或追究法律責任。
我也明白參加實地考察旅行,涉及離開學校產業的活動 ; 因此,波士頓公立學校、其僱員或義工,對任何非學校產業的狀況和使用,無任何責任。
我明白當我孩子在不受波市公校BPS監督的活動下,波市公校 BPS是不負責在這期間監管我 / 我孩子。這種情況已在本協定第 1 頁上的 "監管" 部份有所說明。
我聲明我 / 我孩子已閱讀和同意遵守,在波市公校BPS 行為守則上的有關條款和條件,並遵守由教師、工作人員和那些有權力的人所作的所有決定。我同意波市公校 BPS 有權執行這些規則、標準和指示。我同意我 / 我孩子參予這實地考察旅行,是視乎我 / 我孩子否能遵守這些規定,或基於任何理由,波市公校 BPS認為以學生整體的最佳利益為重,可在任何時間,由波市公校BPS予以終止。我 / 我孩子將被遣送回家,費用由我自己支付,並不會因此而退款。此外,陪同可能改變旅行活動,以確保個人和 / 或群體的安全。
我履行 / 我孩子履行全部責任,為參加這實地考察旅行,取得及妥善保存全部所需文件,包括但不只限於護照、簽證及照片證件。
醫療授權

我確認我 / 我孩子的身體和精神健康良好,我 / 我孩子沒有特別的醫療或身體情況,會妨礙參予這實地考察旅行。


我同意填妥整個附在授權書最後一頁的“ 醫療資料表 ”及“ 服藥表 ”
我同意向波市公校 BPS披露我 / 我孩子,在實地考察期間的任何時候,所需的或應服用的任何藥物和 / 或處方。
當我 / 我孩子,有嚴重疾病或損傷時,如在場照顧的醫療人員認為,這種行動是明智的,我明確地用我的簽名同意,予以施行緊急醫療護理。此外,我授權陪同,以作為我 / 我孩子的名義,參予以上所述之旅行,並包括陪同進出緊急醫療設施。
如申請人是至少年滿 18 歲,學生必須閱讀下面聲明並簽名:

我確認我至少年滿 18 歲,我讀過並明白上述同意書,我並接受及受其條款和條件約束。




日期 學生簽名
如申請人未滿 18 歲,學生的父母或合法監護人必須閱讀下面聲明,並簽名:

我確認我是申請人的家長和合法監護人,我讀過和我明白上述同意書,我以個人的名義和代表學生,接受及受其條款和條件約束。


我允許: __________________________________________ 全面參予這旅行。

(學生)




日期 家長 / 監護人簽名
學生如至少年滿 18 歲,或父母 / 合法監護人必須填妥下面資料:
用英文正楷書寫名字與姓氏: ____________________________________________________________________
地址: _____________________________________________________________________________________
電話: (手機) _____________________ (住宅)_______________________ (工作) _________________________
緊急聯絡人名字與姓氏: _______________________________________________________________________
與學生關係: ________________________________________________________________________________
緊急聯絡電話 #: ____________________________________________________________________________




醫療資料表Medical Form (Chinese)

學生姓名: 出生日期:

學生家長 / 監護人():


電話: (手機)______________ (住宅) ___________________ (工作)_________

電話: (手機)______________ (住宅) ___________________ (工作)_________


緊急聯絡資料: (學生家長 / 監護人以外)
(1) ________________________________ ____________________________________

姓名 與學生的關係
__________________________________

電話號碼 其他聯絡資料

(2) _________________________________ ____________________________________



姓名 與學生的關係
_________________________________

電話號碼 其他聯絡資料

主診醫生姓名及聯絡資料 (在緊急事故):

醫保名稱,保險號碼 # 及聯絡資料 (在緊急事故):


醫保索償指引 / 程序(在緊急事故):

波市公校BPS應該注意學生是有以下健康問題和過敏:

健康問題:
過敏 (食物、藥物、昆蟲、植物、動物等):
波市公校BPS應該注意學生是服用以下藥物及 / 或處方:

列出施藥規定 / 指引:

如施藥是在有需要才進行,具體說明施藥的症狀或情況,及可能要再施藥的時間。

是否有任何合理因素,孩子只能進行有限度的體能活動? (即哮喘、最近施過手術、心臟狀況、異常恐懼等)

如有的話,具體指出你想限制他 / 她進行的項目方式:



波市公校BPS應該知道關於學生健康的其他資料:
為協調服務,我授權發放上述提供的資料予學校其他職員。
________________________________________________ ____________________

18歲或以上學生簽名 日期


_________________________________________________ ____________________

18歲以下學生家長 / 監護人簽名 日期


* 如有需要,隨表附上醫生信。



* 如有需要,隨表附上學生防疫注射記錄副本。

施藥表


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