5. Thủ tục giải quyết chế độ, chính sách đối với thanh niên xung phong, cán bộ dân chính đảng, tham gia chiến đấu ở chiến trường B, C, k nhưng chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng và Nhà nước

a) Trình tự thực hiện:

- Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện tổng hợp hồ sơ, chuyển cho Sở Lao động - Thương binh và Xã hội Khánh Hòa, địa chỉ: 04 Phan Chu Trinh, Nha Trang.

- Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, tổng hợp hồ sơ trình Ủy ban nhân dân tỉnh quyết định chi trả trợ cấp. Ủy ban nhân dân tỉnh gửi Công văn kèm quyết định trợ cấp đề nghị Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, chuyển Bộ Tài chính cấp kinh phí.

- Khi Bộ Tài chính cấp kinh phí, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội Khánh Hòa chuyển về Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện chi trả trợ cấp cho đối tượng.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ, bao gồm:

- Bản khai cá nhân (mẫu 2A) hoặc của thân nhân (mẫu 2B);

- Biên bản xem xét và xác nhận đối tượng của hội nghị liên tịch thôn, xóm, tổ dân phố, ấp... (mẫu 05).

- Biên bản xét và xác nhận của Hội nghị BCH Hội Cựu chiến binh cấp xã (mẫu 06).

- Công văn và danh sách đề nghị của Ủy ban nhân dân cấp huyện (theo mẫu đính kèm), kèm theo danh sách đối tượng hưởng chế độ.

- Công văn đề nghị của Ủy ban nhân dân cấp xã. (theo mẫu đính kèm);

- Bản trích sao quá trình công tác của đối tượng được hưởng chế độ có xác nhận của cơ quan quản lý hồ sơ, lý lịch (theo mẫu đính kèm);

- Bản sao một trong các giấy tờ gốc hoặc các giấy tờ có liên quan theo quy định, có chứng thực:

+ Lý lịch Đảng viên (nếu là đảng viên);

+ Lý lịch cán bộ, bản trích 63, lý địch quân nhân (nếu có);

+ Các giấy tờ có thể chứng minh là thanh niên xung phong, cán bộ dân chính Đảng như Quyết định tuểnr dụng, điều động, giao nhiệm vụ…, Huân huy chương kháng chiến và các hình thức khen thưởng khác, phiếu chuyển thương, chuyển viện…, hồ sơ hưởng chế độ người có công, hưởng Bảo hiểm xã hội một lần, các giấy tờ chúng nhận có liên quan khác.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Thời hạn giải quyết: 30 ngày thực hiện các bước thẩm định và xét duyệt tại Sở Lao động – Thương binh và Xã hội và UBND tỉnh (UBND tỉnh: 10 ngày; Sở Lao động – Thương binh và Xã hội: 20 ngày).

đ) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội Khánh Hòa.

e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.

g) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Bản khai cá nhân (mẫu 2A) hoặc của thân nhân (mẫu 2B);

- Bản trích sao quá trình công tác của đối tượng được hưởng chế độ (mẫu 2C);

- Biên bản xem xét và xác nhận đối tượng của hội nghị liên tịch thôn, xóm, tổ dân phố, ấp... (mẫu 05).

- Biên bản xét và xác nhận của Hội nghị BCH Hội Cựu chiến binh cấp xã (mẫu 06).

- Công văn đề nghị của UBND cấp xã (mẫu 7A)

- Công văn đề nghị của UBND cấp huyện (mẫu 8A) kèm danh sách đối tượng hưởng chế độ (mẫu 9B, 9B-1).

Riêng hồ sơ xét duyệt hưởng chế độ một lần với đối tượng quy định tại thủ tục này đang công tác không sử dụng biên bản mẫu 05 và mẫu 06.

h) Lệ phí: Không.

i) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính (nếu được chấp thuận): Quyết định hành chính.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Chiến đấu và hoạt động tại chiến trường B,C,K nhưng không có thân nhân phải trực tiếp nuôi dưỡng ở miền Bắc.

l) Căn cứ pháp lý chủ yếu của thủ tục hành chính:

- Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 8/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước;

- Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi bổ sung Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ;

- Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07/12/ 2005 hướng dẫn thực hiện Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ;

- Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 26/02/2008 hướng dẫn thực hiện Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ.

Mẫu 2A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




Ngày….. tháng….. năm 200…..

BẢN KHAI CÁ NHÂN

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, TNXP…):……………………………

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………………...

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………...

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):………………

……………………………………………………………………………………

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:…………………..

……………………………………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:………………………………………..

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày…... tháng…… năm……, đơn vị (c, d, e, f):…………………………

Tái ngũ (nếu có) ngày…... tháng…… năm……………………………………..

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K:……………………………………..

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:………..……………………………..

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………..………………….

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……..

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):…………; Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………….

Họ, tên bố:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

Họ, tên mẹ:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:…………………….

……………………………………………………………………………………

Họ, tên vợ (hoặc chồng): …………………………………………………………

Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………………….

……………………………………………………………………………………

Họ, tên các con:

1-…………………………………… sinh:………………………………………

2-…………………………………… sinh:………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………..

BẢNG KÊ KHAI THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Khai tại …………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của cơ quan, hoặc của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu 2B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------------------

Ngày……tháng……năm 200…

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ (Đối tượnghưởng chế độB, C, K)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên:……………………………………………….Nam, nữ………………….....

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………........................

Quê quán:……………………………………………………………………………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………….

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:…………………………………………………………….

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:…………………………………………………….

Những người cùng hàng thừa kế gồm:…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Họ và tên:…………………………………………………………….Nam, nữ…………

Sinh năm:…………………Quê quán:………………………………........................

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm: …………………………………………………

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần): ……………………………………………...

Ngày nhhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày…..tháng…..năm………., đơn vị (c, d, e, f):……………………………………..

Tái ngũ (nếu có) ngày……..tháng…….năm ……………………………………………..

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………………………………...

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:……………………………………..

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:………………….

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương: ……………………………………………………

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):… ……;

Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:………………………………………………

Đơn vị công tác trước khi về gia đình: ……………………………………………………...

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình: ……………………………………………………...

Họ, tên bố:………….sinh:…………… ………mất:………………………………

Họ, tên mẹ:………………sinh:………… ………mất:………………………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:……………………………………..

……………………………………………………………………………………………….

Họ, tên vợ (hoặc chồng):………………………………………………………………….

Vợ chồng kết hôn năm:…………………………… ……………………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:…………… ……..

……………………………………………………………………………………………………………………….

Họ, tên các con:

1-………………………………sinh:……………………………………….

2-………………………………………sinh:…………………………………………….

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:…………………

…………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Họ và tên:………………………………………….Nam, nữ…………………...

Bí danh:…………………………………………………………………………………

Quê quán:………………………………………………………………………….

Trú quán:……………………….……………………………………………………….

Đơn vị công tác, nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:……………………

…………………………………………………………………………………….

Tôi trích sao thời gian công tác, chiến đấu tại chiến trường B, C, K của đối tượng nói trên hưởng chế độ một lần như sau:

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường)…………………………… huyện………………..tỉnh (thành phố)…………

Tên tôi là:…………………………………………… Năm sinh :…………………..............

Quê quán:………………………………………………………………………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:…………………………………………………….

Là………………………………….của Ông (Bà)………………………………………..

thuộc đối tượng được thực hiện theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

Nay ủy quyền cho Ông (Bà)…………………………………………..quan hệ với đối tượng là…………………………………………………………………………………..

Hộ khẩu thường trú tại xã (phường)……………huyện (quận)……………………… tỉnh (thành phố)…………………………………………………………………………

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ, chính sách.

Hôm nay, ngày……..tháng……..năm 200….,

Tại thôn (bản, ấp, tổ dân phố)…………………………….xã (phường)…… ……huyện (quận)…………………………..tỉnh (thành phố)…………………………

Chúng tôi gồm:

1. Trưởng hôn (bản, ấp, tổ dân phố):…………………………………………………...

2. Đại diện chi ủy (chi bộ):…………………………………………………………..

3. Đại diện Chi Hội Cựu chiến binh:…………………………………………………...

4. Đại diện Chi Hội người cao tuổi:…………………………………………………………….

5. Đại diện cán bộ lão thành cách mạng:………………………………………………….

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí xác nhận:

Ông (bà):………………………………………………….còn (hay mất):………………….

Sinh năm………………từ trần ngày……..tháng…….năm………………………………

Quê quán:………………………………………………………………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………

Là người tham gia kháng chiến chống Mỹ thuộc đối tượng (chưa được hưởng chế độ, chính sách (I); B, C, K (II); dân quân, du kích tập trung (III):……………………………

Thời gian từ ngày…….tháng…….năm…………..đến ngày…….tháng………năm……

Do đơn vị (tổ chức):…………………..quản lý.

Thời gian thực tế tham gia chống Mỹ theo quy định để tính hưởng chế độ là…..năm…… tháng.

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):…………………… ………………………………

Các giấy tờ liên quan đến thời gian tham gia kháng chiến chống Mỹ để làm cơ sở xét thưởng chế độ là:…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là Ông (Bà)………………………hoặc thân nhân của Ông (Bà)………………………….được hưởng chế độ, chính sách theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành…….bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:

Hôm nay, ngày……..tháng……..năm 200….,

Tại ………………………….xã (phường)………………

huyện (quận) …………………………………. .tỉnh (thành phố)………………………

1. BCH Hội Cựu chiến binh xã (phường)…………………………………………...

Tổng số………………………có mặt…………………………..vắng mặt…………………2. Đại diện Cựu chiến binh tham gia kháng chiến chống Mỹ:

…………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

Ông (bà):………………………………………….còn (hay mất):………………….

Sinh năm………………từ trần ngày……..tháng…….năm…………………………………

Quê quán:……………………………………………………………………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………………………………………………….

Là người tham gia kháng chiến chống Mỹ thuộc đối tượng (chưa được hưởng chế độ, chính sách (I); B, C, K (II); dân quân, du kích tập trung (III):……………………

Thời gian từ ngày…….tháng…….năm…………………..đến ngày…….tháng………năm

Do đơn vị (tổ chức):……………………..quản lý.

Thời gian thực tế tham gia chống Mỹ theo quy định để tính hưởng chế độ là…năm……tháng.

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):……………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến thời gian tham gia kháng chiến chống Mỹ để làm cơ sở xét thưởng chế độ là:…………………………………………………………………

…………………………………………………………………………Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là Ông (Bà)………………………hoặc thân nhân của Ông (Bà)………………………….được hưởng chế độ, chính sách theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành…….bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:

ĐẠI BIỂU CỰU CHIẾN BINH	TM. BCH HỘI CỰU CHIẾN BINH
(Cùng ký, ghi rõ họ tên)	(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu 7A

ỦY BAN NHÂN DÂN	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
……………………………………	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /CV-UB	------------------------------
V/v xác nhận và đề nghị đối tượng hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg	…………, ngày……tháng……năm 200…

Kính gửi: ………………………………………………………..

Căn cứ vào Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư Liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 12 năm 2005 của Liên Bộ Quốc phòng - Lao động - Thương binh và Xã hội - Tài chính;

Căn cứ đề nghị của thôn (bản, ấp, tổ dân phố…)……………………………, đề nghị của BCH Hội Cựu chiến binh và Hội đồng Chính sách xã (phường),

Ủy ban nhân dân xã (phường)…………………………..đã tổ chức xác minh, xét duyệt và niêm yết, thông báo danh sách đối tượng trên các phương tiện thông tin đại chúng để xin ý kiến nhân dân địa phương, sau…..…ngày, chúng tôi thấy không có khiếu kiện gì về đối tượng đã xét duyệt, nhất trí xác nhận và đề nghị:

Ông (Bà)……………………………… còn (hay mất)………………………..

Sinh năm……………………………………………từ trần ……………………………

Quê quán ………………………………………………………………Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………………….

Là người tham gia kháng chiến chống Mỹ thuộc đối tượng (chưa được hưởng chế độ, chính sách (I); B, C, K (II); dân quân, du kích tập trung (III): ……… ………… ……………

Thời gian từ ngày…….tháng…….năm………..đến ngày…….tháng………năm…

Do đơn vị (tổ chức):…………………..quản lý.

Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần là………..năm……….tháng.

(Hồ sơ kèm theo)

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là Ông (Bà)……… ………hoặc thân nhân của Ông (Bà)………………………….được hưởng chế độ, chính sách theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành…….bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:

Căn cứ vào Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư Liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 12 năm 2005 của Liên Bộ Quốc phòng - Lao động - Thương binh và Xã hội - Tài chính;

……………………..đề nghị đối tượng có thời gian tham gia kháng chiến chống Mỹ được hưởng chế độ trợ cấp một lần như sau:

- Tổng số đối tượng:……………………………………

- Tổng số tiền:………………………………………………………….

(Bằng chữ:……………………………………………………………….)

Trong đó:

1. Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách (I):

- Tổng số:…………………….. Số tiền:……………………………………

+ Sống:……………………. Số tiền:……………………………………

+ Từ trần:…………………. Số tiền:………………………………

- Tổng số:…………………….. Số tiền:………………………………

+ Sống:………………………. Số tiền:………………………

+ Từ trần:…………………. Số tiền:……………………………

- Tổng số:…………………….. Số tiền:………………………………

+ Sống:…………………. Số tiền:……………………………………

+ Từ trần:………………. Số tiền:………………………………………………………

Các đối tượng trên đã được xét duyệt theo quy định.

(Danh sách trích ngang riêng từng loại đối tượng và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị…………………………………………..xem xét giải quyết.

Nơi nhận:	……………………………..
-	CHỦ TỊCH
-	(Ký tên, đóng dấu)
- Lưu…..

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

Mẫu 9B

…………………………………….	DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG B, C, K (II)
…………………………………….	Được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg
	(Kèm theo Công văn đề nghị số………ngày……… tháng……… năm 200…… của…………)

Số TT	Họ và tên	Năm sinh	Quê quán	Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú	Sống hay đã từ trần	Số năm được hưởng	Mức hưởng (đồng)	Ghi chú

Tổng số đối tượng :……………………………………
Tổng số tiền :………………………………………….	Ngày……tháng…… năm……
Người lập danh sách	………………………………………………..
(Ký tên, ghi rõ cấp bậc, hoặc chức vụ)	(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 2A-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




Ngày .... tháng .... năm 200..

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg

ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)
Họ và tên: ............................................... Bí danh: .............................................. Nam, nữ: .......

Thuộc đối tượng là (QN, CAND, TNXP, cán bộ xã, phường): ...................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................................

Quê quán: .....................................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác): .............................................

.......................................................................................................................................................

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu: .....................................................

.......................................................................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ: .....................................................................................

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): .....................

ngày .... tháng .... năm ......., đơn vị (c, d, e, f): ............................................................................

Tái ngũ (nếu có) ngày .... tháng .... năm .......................................................................................

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K: .................................................................................

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: ...................................................................................

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K: ..................................................................

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương: ..................................

Ngày, tháng, năm được giao làm cán bộ xã (phường): ................................................................

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường): ..........................................................................

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): ..............................................................................

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc: .........................................................

Họ, tên bố: ............................................... sinh: ................................. mất: .................................

Họ, tên mẹ: .............................................. sinh: ................................. mất: .................................

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975: ..........................................................

.......................................................................................................................................................

Họ, tên vợ (hoặc chồng): ..............................................................................................................

Vợ chồng kết hôn năm: ................................................................................................................

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: ...................................................

.......................................................................................................................................................

Họ, tên các con:

1- .................................................................... sinh: ........................................................

2- .................................................................... sinh: ........................................................

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: ....................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K

KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ (PHƯỜNG)

Khai tại .........................................................................................................................................

Họ và tên: ...................................................................................................... Nam, nữ: ..............

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................................

Quê quán: .....................................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: ..............................................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: .....................................................................................

Những người cùng hàng thừa kế gồm: .........................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Họ và tên: ............................................... Bí danh: .............................................. Nam, nữ: .......

Sinh năm: .......................... Quê quán: .........................................................................................

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm: .....................................................................................

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần): ........................................................................................

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): .............

................................., đơn vị (c, d, e, f): ............................................................................

Tái ngũ (nếu có) ngày .... tháng .... năm .......................................................................................

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: ...................................................................................

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K: ..................................................................

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương: ..................................

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương:..............................................................................................

Ngày, tháng, năm làm cán bộ xã (phường): .................................................................................

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường): ..........................................................................

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): ..............................................................................

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc: .........................................................

Đơn vị công tác trước khi về gia đình: .........................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình: ................................................................................................

Họ, tên bố: ............................................... sinh: ................................. mất: .................................

Họ, tên mẹ: .............................................. sinh: ................................. mất: .................................

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975: ..........................................................

.......................................................................................................................................................

Họ, tên vợ (hoặc chồng): ..............................................................................................................

Vợ chồng kết hôn năm: ................................................................................................................

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: ...................................................

.......................................................................................................................................................

Họ, tên các con:

1- .................................................................... sinh: ........................................................

2- .................................................................... sinh: ........................................................

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: ....................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K

KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ (PHƯỜNG)

Khai tại .........................................................................................................................................

Tổng số đối tượng: ......................................................