Thuốc vận mạch dùng cho bệnh nhân sau ngừng tim

 

Từ điển - Xem từ điển chi tiết

Bảng 2. Thuốc co mạch phổ biến

Thuốc Liều ban đầu đề nghị (Sau đó điều chỉnh để đạt hiệu ứng điều trị) Epinephrine 0.1–0.5 mcg/kg/phút (người lớn 70-kg, 7–35 mcg/phút) • Hữu ích cho nhịp tim chậm có triệu chứng nếu atropin và tạo nhịp xuyên da thất bại hoặc nếu máy tạo nhịp không có sẵn. • Được dùng để điều trị hạ huyết áp nặng (ví dụ, huyết áp tâm thu <70 mm Hg) • hữu ích cho quá mẫn liên kết với sự bất ổn định huyết động học hoặc suy hô hấp [158] Norepinephrine 0.1–0.5 mcg/kg/phút(người lớn 70-kg, 7–35 mcg/phút) Sử dụng để điều trị hạ huyết áp nặng (ví dụ: huyết áp tâm thu <70 mm Hg) và sức cản ngoại vi thấp. chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân giảm thể tích. Nó có thể làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ. Thông thường gây co mạch thận và mạc treo ruột, trong nhiễm trùng huyết, tuy nhiên, norepinephrine cải thiện lưu lượng máu thận và lượng nước tiểu [159, 160]. Phenylephrine 0.5–2.0 mcg/kg/phút (Người lớn 70-kg, 35–140 mcg/phút) Được sử dụng để điều trị hạ huyết áp nặng (ví dụ: huyết áp tâm thu <70 mm Hg) và sức cản ngoại vi thấp. Dopamine 5–10 mcg/kg/phút • Được dùng để điều trị hạ huyết áp, đặc biệt là nếu kết hợp với nhịp tim chậm có triệu chứng • Mặc dù truyền dopamin liều thấp đã thường xuyên được khuyến cáo để duy trì lưu lượng máu thận hoặc cải thiện chức năng thận, dữ liệu gần đây đã không cho thấy tác động có lợi từ liệu pháp như vậy [Nghe Đọc ngữ âm   Từ điển - Xem từ điển chi tiết Dịch hơn 50 ngôn ngữ haydi gidelim Ich bin vierzig Jahre alt Buongiorno Principessa! Je parle un petit peu français. أحب كرة القدم rouge Hjelp! hello กาแฟ La voiture mijn vriend Простите hoje está ensolarado Comment allez-vous ? Wie bitte? Vær så snill děti Je ne sais pas ! มีสีสัน miracoloso 국수 Wie heißen Sie? escargots παραλία Es ist sehr interessant! आज मेरा जन्मदिन हैं. χρησμός 161,162]. Dobutamine 5–10 mcg/kg/phút - là một chất chủ vận đồng phân (+) beta-adrenergic mạnh, trong khi đồng phân (-)là một chất chủ vận alpha-1- mạnh [163]. - Các hiệu ứng đối trọng dãn mạch beta 2-adrenergic của đồng phân (+) các tác dụng co mạch alpha-adrenergic, thường dẫn đến thay đổi ít hoặc giảm sức cản mạch hệ thốngNgheĐọc ngữ âm. Milrinone Liều tải 50 mcg/kg trên 10 phút sau đó pha truyền 0.375 mcg/kg/phút. • Được dùng để điều trị cung lượng tim thấp • Có thể gây nhịp tim nhanh hơn Dobutamine

Nói chung, thuốc adrenergic không nên được pha với natri bicarbonat hoặc các dung dịch kiềm khác trong khi dùng tiêm mạch vì có bằng chứng cho thấy các thuốc adrenergic bị bất hoạt trong dung dịch kiềm [156, 157]. Norepinephrine (levarterenol) và catecholamin khác, kích hoạt thụ thể β-adrenergic có thể sản xuất mô hoại tử nếu thoát mạch xảy ra. Do đó, cho thuốc qua một đường trung tâm là ưa thích bất cứ khi nào có thể. Nếu thoát mạch phát tiến triển triển, pha loãng 5-10 mg phentolamine trong 10-15 ml nước muối vào chỗ thoát mạch càng sớm càng tốt để ngăn chặn bong tróc và hoại tử mô.

Sử dụng thuốc vận mạch sau ngừng tim.

Huyết động học bất ổn định là phổ biến sau ngừng tim [6]. Chết do suy đa cơ quan liên kết với chỉ số tim thấp liên tục trong 24 giờ đầu sau khi hồi sức [6, 164]. giãn mạch có thể xảy ra do mất trương lực giao cảm và toan chuyển hóa. Ngoài ra, thiếu máu cục bộ / tái tưới máu của ngừng tim và cả khử rung tim bằng điện có thể gây ra rối loạn chức năng cơ tim thoáng qua [165], có thể kéo dài nhiều giờ nhưng có thể cải thiện với việc sử dụng các thuốc vận mạch [158]. Đánh giá điện tâm đồ trong vòng 24 giờ đầu sau ngừng tim là một cách hữu ích để đánh giá chức năng tim nhằm hướng dẫn quản lý liên tục [14, 17]. Không có chứng minh lợi ích hoặc gây hại liên quan đến sử dụng thường xuyên các thuốc vận mạch và dung dịch truyền tĩnh mạch (Chất tăng huyết áp và các tác nhân co cơ) cho bệnh nhân rối loạn chức năng cơ tim sau khi trải qua ROSC. Mặc dù một số nghiên cứu tìm thấy cải thiện kết quả liên quan với các phương pháp điều trị, kết quả không thể chỉ gán cho những can thiệp cụ thể bởi vì chỉ có một thành phần của phương thức điều trị chuẩn (ví dụ, PCI và điều trị hạ thân nhiệt) [6,11,12,166]. Monitoring xâm nhập có thể cần thiết để đo các thông số huyết động học chính xác, xác định sự kết hợp thích hợp nhất các loại thuốc nhằm tối ưu hóa tưới máu.

quản lý dung dịch cũng như thuốc vận mạch (ví dụ, norepinephrine), co cơ (ví dụ, Dobutamine), và inodilator (inodilator = an agent with both positive inotropic and vasodilator effects) (ví dụ, milrinone) các thuốc nên được điều chỉnh là cần thiết để tối ưu hóa huyết áp, cung lượng tim, và hệ thống tưới máu (Class I, LOE B) . Mặc dù nghiên cứu ở người đã không thành đặt các mục tiêu lý tưởng cho Huyết áp hoặc oxy máu [11,12], áp lực động mạch trung bình là ≥65 mm Hg và ScvO₂ ≥70% thường được coi là mục tiêu hợp lý.

Mặc dù hỗ trợ tuần hoàn cơ học cải thiện xung huyếthuyết động học ở những bệnh nhân không trải qua ngừng tim [167-171]. nó không liên quan với cải thiện kết quả lâm sàng và sử dụng thường hỗ trợ tuần hoàn cơ học sau ngừng tim là không khuyến khích.

Nghe

Đọc ngữ âm

Thay đổi kết quả trong bệnh nghiêm trọng

Ngừng tim được cho là liên quan đến tổn thương thiếu máu cục bộ đa cơ quan và rối loạn chức năng vi tuần hoàn [68, 69.172]. Thực hiện mục tiêu định hướng điều trị bằng cách sử dụng quản lý thuốc vận mạch và dịch cùng với theo dõi độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm có thể cải thiện sự sống còn của nhiễm trùng huyết [173] cho thấy một cách tiếp cận tương tự có thể có lợi trong bệnh nhân sau ngừng tim. Bằng cách tương tự, các nghiên cứu đã khám phá một số biện pháp can thiệp khác được cho là có lợi trong nhiễm trùng huyết hay bệnh nghiêm trọng khác.

GlucKKiểm soát đường huyết

Bệnh nhân sau ngừng tim có thể gia tăng chuyển hóa bất thường như tăng đường huyết sẽ bất lợi. Dẫn chứng từ một số nghiên cứu hồi cứu [7 ,73,174-176] cho thấy mức đường cao liên quan với tăng tỷ lệ tử vong hoặc kết quả thần kinh xấutối tệ hơn. Khoảng biến thiên cho các giá trị đường huyết tối ưu đã được đề nghị, và các nghiên cứu không cung cấp bằng chứng cho thấy một chiến lược can thiệp để quản lý lượng đường huyết sẽ làm thay đổi kết quả. Chỉ một nghiên cứu kiểm tra bệnh nhân gây ra hạ thân nhiệt [175].

Các nồng độ đường huyết tối ưu và chiến lược can thiệp để quản lý đường huyết ở giai đoạn sau ngừng tim không rõ. Một phát hiện nhất quán trong các thử nghiệm lâm sàng của kiểm soát đường huyết [177-185] cho rằng điều trị chuyên sâu dẫn đến hạ đường huyết nặng gặp thường xuyên hơn (thường được xác định là mức đường huyết ≤ 40 mg / dL [2,2 mmol / L]). Hạ đường huyết có thể kết hợp làm kết quả xấutồi tệ hơn trong những bệnh nhân nặng [186, 187].

Chiến lược hướng mục tiêu kiểm soát đường huyết trung bình (144-180 mg / dL [8-10 mmol / L]) có thể được xem xét ở các bệnh nhân người lớn với ROSC sau ngừng tim (Class IIb, LOE B). Tích cực kiểm soát nồng độ đường huyết phạm vi thấp hơn (80-110 mg / dL [4,4-6,1 mmol / L]) không được thực hiện sau ngừng tim do làm tăng nguy cơ hạ đường huyết (Class III, LOE B).

Steroids

Corticosteroid có vai trò thiết yếu trong các đáp ứng sinh lý Stress nghiêm trọng, bao gồm bảo dưỡng trương lực mạch maáu và tính thấm mao mạch. Trong giai đoạn sau ngừng tim, một số tác giả báo cáo suy thượng thận tương đối so với nhu cầu trao đổi chất của cơ thể [188, 189]. suy thượng thận tương đối ở giai đoạn sau ngừng tim có liên quan với tỷ lệ tử vong [188-190].

Hiện nay không có thử nghiệm ngẫu nhiên ở người điều tra sử dụng corticosteroid sau ROSC. Một điều tra với liệu pháp sử dụng kết hợp steroid và vasopressin, giải thích các kết quả cụ thể cho steroid là không thể [191]. Hội chứng sau ngừng tim có điểm tương đồng với sốc nhiễm khuẩn, nhưng hiệu quả của corticosteroid vẫn còn gây tranh cãi ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết thì tốt [68 ,192-194]. Cho dù việc dùng corticosteroid trong giai đoạn sau ngừng tim cải thiện kết quả vẫn chưa được biết và giá trị của việc sử dụng thường xuyên corticosteroid với bệnh nhân ROSC sau ngừng tim là không chắc chắn.

Lọc máu

Lọc máu đã được đề xuất như là phương pháp sửa đổi các phản ứng dịch thể với tổn thương thiếu máu cục bộ-tái tưới máu xảy ra sau ngừng tim. Trong một thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên đơn, không có sự khác biệt trong sự sống còn trong 6 tháng trong các nhóm [195]. điều tra trong tương lai là cần thiết để xác định xem lọc máu có cải thiện kết quả ở những bệnh nhân sau ngừng tim.

Hệ thống thần kinh trung ương

Tổn thương não là nguyên nhân phổ biến và tử vong ở bệnh nhân sau ngừng tim. Tổn thương não là nguyên nhân gây tử vong 68% bệnh nhân sau ngừng tim ngoài bệnh viện và 23% sau ngừng tim trong bệnh viện [13]. sinh lý bệnh của tổn thương sau ngừng tim liên quan đến nhiều sự kiện phân tử phức tạp gây ra bởi thiếu máu cục bộ và tái tưới máu trên nhiều giờ đến nhiều ngày sau khi ROSC. Sự kiện và điều kiện trong thời gian sau ngừng tim có khả năng làm tăng hay suy giảm quá trình tổn thương và tác động kết quả cuối cùng. Biểu hiện lâm sàng tổn thương não sau ngừng tim bao gồm hôn mê, co giật, rung giật cơ, mức độ khác nhau của rối loạn chức năng nhận thức thần kinh (neurocognitive) (từ thiếu hụt trí nhớ đến tình trạng thực vật dai dẳng), và chết não [3].

Quản lý cơn động kinh

Cho dù bất kỳ quản lý cụ thể bệnh động kinh sau ngừng tim vẫn chưa được biết và tỷ lệ thực sự của cơn động kinh sau ngừng tim trên electrographic có thể cao hơn các chẩn đoán lâm sàng của động kinh có thể không rõ ràng. Nó được thừa nhận ở những thiết kế kéo dài khác, động kinh không được điều trị có phương hại đến não và động kinh phổ biến sau khi ROSC, xảy ra 5% đến 20% những người sống sót hôn mê sau ngừng tim có hoặc không có điều trị gảm thân nhiệt [11, 196.197].

Một điện não đồ để chẩn đoán động kinh nên được thực hiện kịp thời ngay khi có thể và nên được theo dõi thường xuyên hoặc liên tục ở những bệnh nhân hôn mê sau khi ROSC (Class I, loe C). Các dữ liệu lâm sàng cần thiết để xác định chẩn đoán và quản lý các cơn động kinh sau ngừng tim. Thuốc bảo vệ thần kinh với các đặc tính chống co giật như thiopental [196] và diazepam liều đơn hoặc magie hoặc cả hai [198] cho sau khi ROSC không cải thiện kết quả thần kinh ở những người sống sót. Không có các nghiên cứu giải quyết việc cải thiện kết quả điều trị chống co giật sau ngừng tim, và một số nghiên cứu đã chứng minh rằng động kinh sau ngừng tim đã kháng các thuốc chống co giật cổ điểntruyền thống [199-201]. Các phác đồ chống co giật tương tự cho việc điều trị các cơn co giật được sử dụng cho tình trạng động kinh gây ra bởi bệnh nguyên khác có thể được xem xét sau ngừng tim. (Class IIb, loe C).

Thuốc bảo vệ thần kinh

Những sự kiện phân tử gây thoái hóa thần kinh (neurodegeneration) sau ngừng tim xảy ra trong nhiều giờ đến nhiều ngày sau ROSC. Khóa học này cho thấy có khả năng mở rộng cửa sổ điều trị cho việc điều trị bằng thuốc bảo vệ thần kinh. Tuy nhiên, số lượng các thử nghiệm lâm sàng thực hiện cho đến nay là hạn chế và đã không chứng minh được cải thiện kết quả thần kinh với các loại thuốc bảo vệ thần kinh đưa ra sau ngừng tim.

Một vài loại thuốc bảo vệ thần kinh đã được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng, và chỉ có một thử nghiệm ngẫu nhiên [202] công bố được thực hiện, trong đó một loại thuốc bảo vệ thần kinh được điều trị kết hợp với hạ thân nhiệt. Không có lợi ích bảo vệ thần kinh được quan sát thấy khi bệnh nhân (không cần hạ thân nhiệt) được điều trị bằng thiopental, glucocorticoid, nimodipine, lidoflazine, diazepam, và magnesium sulfate. Một thử nghiệm bằng cách sử dụng coenzyme Q10 ở những bệnh nhân hạ thân nhiệt không chỉ cải thiện với sự sống còn kết quả thần kinh tốt [202]. Việc sử dụng thường xuyên coenzyme Q10 ở các bệnh nhân hạ thân nhiệt là không chắc chắn (Class IIb, LOE B).

Nghe

Mục tiêu của quản lý sau ngừng tim là trả lại bệnh nhân đến mức chức năng trước ngừng tim của họ. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân sẽ chết, vẫn vĩnh viễn không phản ứng, hoặc vẫn vĩnh viễn không thể thực hiện các hoạt động độc lập. Sự dự đoán sớm kết quả thần kinh là một thành phần thiết yếu của việc chăm sóc sau ngừng tim. Quan trọng nhất, khi quyết định để giới hạn hoặc hủy bỏ cuộc sống-duy trì chăm sóc đang được xem xét, các công cụ được sử dụng để dự đoán kết quả tồi tệxấu phải chính xác và đáng tin cậy với tỷ lệ dương tính giả (false-positive rate - FPR) gần 0%. kết quả xấutồi tệ được định nghĩa là chết, không phản ứng (unresponsiveness) kéo dài, hoặc không có khả năng để thực hiện hoạt động độc lập sau 6 tháng [203]. Không các thông số trước hoặc trong ngừng tim (bao gồm cả thời gian diễn ra ngừng tim, không chứng kiến CPR, hoặc nhịp hiện tại) đơn lẻ hoặc kết hợp dự đoán chính xác kết quả cho cá nhân bệnh nhân đạt được ROSC.

Một đánh giá toàn diện về thần kinh là cần thiết để có được kết quả dự báo chính xác. Không có nghiên cứu chẩn đoán hoặc thămn khám cho thấy dự đoán kết quả xấu trong 24 giờ đầu sau ROSCtồi tệ của những người sống sót sau hôn mê saudo ngừng tim trong 24 giờ đầu sau ROSC. Sau 24 giờ khơi dậy tiềm năng thể chất đươc khơi dậy somatosensory (SSEPs) và kết quả thăm khám y khoa kiểm tra chọn lọc vật chất tại các điểm thời gian cụ thể sau khi ROSC khi không có yếu tố gây nhiễu (như hạ huyết áp, động kinh, thuốc an thần, hoặc thuốc chẹn thần kinh cơ) là đáng tin cậy nhất những yếu tố dự đoán ban đầu củavề kết quả xấu đáng tin cậy nhấtnghèo ở những bệnh nhân không trải qua điều trị hạ thân nhiệt. Tuy nhiên, quyết định giới hạn chăm sóc không bao giờ được thực hiện trên cơ sở một tham số dự báo duy nhất, và có thể cần thiết tham khảo ý kiến chuyên gia có thể cần thiết.

Đánh giá về thần kinh

Việc kiểm tra thần kinh là các tham số nghiên cứu rộng rãi nhất để dự đoán kết quả ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tim. Sự dự đoán kết quả chức năng đã không được thiết lập ở những bệnh nhân không hôn mê. kiểm tra thần kinh cho mục đích này có thể được thực hiện chỉ đáng tin cậy trong trường hợp không có yếu tố nhiễu (hạ huyết áp, động kinh, thuốc an thần, hoặc thuốc chẹn thần kinh cơ). Trên cơ sở nghiên cứu hiện tại, không có dấu hiệu lâm sàng thần kinh đáng tin cậy dự đoán kết quả xấutồi tệ <24 giờ sau khi ngừng tim [204, 205]. Trong số các bệnh nhân người lớn hôn mê và không được điều trị bằng thân nhiệt, phản xạ sự vắng mặt của cả ánh sáng đồng tử và phản xạ giác mạc âm tính trong 72 giờ sau khi ngừng tim dự đoán kết tồi tệxấu đáng tin cậy cao [204]. Sự vắng mặt của phản xạ mắt – tiền đình (vestibulo-ocular) âm tính ≥ 24 giờ (FPR 0%, 95% CI 0% đến 14%) [205,206] hoặc Thang điểm Glasgow (GCS) <5 điểm ≥ 72 giờ (FPR 0%, 95% CI 0% đến 6%) [204,207,208] ít đáng tin cậy để dự đoán kết quả tồi tệxấu hoặc đã chỉ được nghiên cứu với số lượng bệnh nhân giới hạn. dấu hiệu lâm sàng khác, bao gồm rung giật cơ (myoclonus) [209-213] không được khuyến khích để dự đoán kết quả tồi tệxấu (Class III, loe C).

Không có nghiên cứu điện sinh học dự đoán kết quả đáng tin cậy ở bệnh nhân hôn mê trong 24 giờ đầu sau ROSC. Ở những bệnh nhân nhiệt độ bình thường mà không có yếu tố gây nhiễu đáng kể (thuốc an thần, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, chẹn thần kinh cơ, hoặc thiếu oxy), một mô hình điện não đồ cho thấy ức chế tổng quát đến <20 μV mô hình cụm, đàn áp, kết hợpliên quan với hoạt động kinh tổng quát, hoặc khuếch tán phức hợp định kỳ trên một nền phẳng liên kếtquan với một kết quả nghèoxấu (FPR% 3, 95% CI 0,9% đến 11%) 0,[203]. Một tuần đầu sau sự kiện ngừng tim bắt đầu, kết quả đo điện não đồ cụ thể có thể hữu ích để dự đoán kết quả xấu tồi tệ ở những người sống sót sau hôn mê saudo ngừng tim [161,203,204,206,214-221[. Các dự báo chính xác của mô hình EEG dường như ít đáng tin cậy ở các bệnh nhân hạ thân nhiệt. Tình trạng động kinh ở bệnh nhân sau điều trị bằng ROSC hạ thân nhiệt có FPR là 7% (95% CI 1% đến- 25%) đến 11,5% (95% CI 3% đến- 31%) để dự đoán người kết quả xấutồi tệ [218, 222].

Trong trường hợp không có yếu tố nhiễu như thuốc an thần, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, chẹn thần kinh cơ, co giật, hoặc thiếu oxy, nó có thể hữu ích để sử dụng một giải EEG chưa xử lý quan sát 24 giờ sau khi ROSC để hỗ trợ các dự đoán của một kết quả tồi tệxấu trong những người hôn mê sống sót sau ngừng tim không được điều trị với hạ thân nhiệt (Class IIb, LOE B).