2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
tải về 0.7 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- Lược dịch: BS. Bùi Văn Chín Giới thiệu
- Mục tiêu ban đầu của việc chăm sóc sau ngừng tim là để
- Mục tiêu tiếp theo của việc chăm sóc sau ngừng tim là để
- Hệ thống chăm sóc cải thiện kết quả sau ngừng tim
- Tổng quan về chăm sóc sau ngừng tim
- Mục tiêu quản lý nhiệt độ Giảm thân nhiệt
PHẦN 9. CHĂM SÓC SAU NGỪNG TIM
2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular CareMary Ann Peberdy, Co-Chair*; Clifton W. Callaway, Co-Chair*; Robert W. Neumar; Romergryko G. Geocadin; Janice L. Zimmerman; Michael Donnino; Andrea Gabrielli; Scott M. Silvers; Arno L. Zaritsky; Raina Merchant; Terry L. Vanden Hoek; Steven L. Kronick Lược dịch: BS. Bùi Văn Chín Giới thiệu có nhiều hệ thống chăm sóc sau ngừng tim sau khi trở lại lưu thông tự phát (ROSC) được công nhận có thể cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân với chất lượng cuộc sống tốt. Đây là một phần dựa trên việc công bố kết quả thử nghiệm ngẫu nhiên lâm sàng có kiểm soát cũng như mô tả hội chứng sau ngừng tim [1-3]. chăm sóc sau ngừng tim có tiềm năng đáng kể để giảm tỷ lệ tử vong sớm do sự bất ổn huyết động học, và tỷ lệ mắc và tử vong sau đó do suy đa cơ quan và tổn thương não [3, 4]. Phần này tóm tắt sự hiểu biết của chúng ta về tiến triển các bất thường huyết động học, thần kinh, và trao đổi chất gặp phải ở những bệnh nhân hồi phục bước đầu do ngừng tim. Mục tiêu ban đầu của việc chăm sóc sau ngừng tim là để: + Tối ưu hóa chức năng tim phổi và tưới máu cơ quan trọng yếu. + Sau khi bị ngừng tim ngoài bệnh viện, vận chuyển bệnh nhân đến một bệnh viện thích hợp với hệ thống điều trị chăm sóc sau ngừng tim toàn diện bao gồm các can thiệp mạch vành cấp, chăm sóc thần kinh, mục tiêu định hướng chăm sóc quan trọng, và giảm thân nhiệt. + Chuyển bệnh nhân sau ngừng tim vào bệnh viện trong một đơn vị chăm sóc quan trọng thích hợp có khả năng cung cấp chăm sóc toàn diện sau ngừng tim. + Cố gắng xác địnhtìm và điều trị các nguyên nhân gây ngừng tim nhanh và ngăn chặn ngừng tim thường xuyên. Mục tiêu tiếp theo của việc chăm sóc sau ngừng tim là để: + Điều chỉnh nhiệt độ cơ thể để đánh giá sự sống còn và phục hồi thần kinh + Nhận biết và điều trị hội chứng mạch vành cấp (ACS). + Tối ưu hóa thông khí cơ học để giảm thiểu tổn thương phổi + Giảm nguy cơ tổn thương đa cơ quan và hỗ trợ chức năng cơ quan nếu cần.
+ Hỗ trợ nạn nhân với các dịch vụ phục hồi chức năng khi có yêu cầu. Hệ thống chăm sóc cải thiện kết quả sau ngừng tim chăm sóc sau ngừng tim là một thành phần quan trọng hỗ trợ đời sống nâng cao (hình). Hầu hết các ca trường hợp tử vong xảy ra trong 24 giờ đầu sau ngừng tim [5, 6]. Việc chăm sóc bệnh viện tốt nhất cho bệnh nhân ROSC sau khi ngừng tim không hoàn toàn được biết đến, nhưng ngày càng có nhiều quan tâm trong việc xác định và tối ưu hóa hoạt động có khả năng cải thiện kết quả (Bảng 1 ) [7].các hiệp hội khẳng định ghi nhận giữa khả năng sống sót và các trường hợp ngưng tim được điều trị tại bất kỳ bệnh viện riêng [8,9]. Bởi vì hệ thống đa cơ quan bị ảnh hưởng sau ngừng tim, thành công chăm sóc sau ngừng tim sẽ có kế hoạch phát triển toàn hệ thống điều trị tích cực trong điều trị những bệnh nhân này. Ví dụ, khôi phục lại huyết áp và trao đổi khí không đảm bảo sự sống và phục hồi chức năng. Rối loạn chức năng tim mạch đáng kể có thể tiến triển, đòi hỏi sự hỗ trợ lưu lượng máu và thông khí, bao gồm tăng thể tích nội mạch, thuốc vận mạch và co cơ, và các thiết bị xâm lấn. Điều trị giảm thân nhiệt và điều trị các nguyên nhân cơ bản của ngừng tim và kết quả tác động thần kinh. Tường trình đánh giá huyết động học và mục tiêu định hướng điều trị đã được giới thiệu như một phần của gói dịch vụ chăm sóc để cải thiện sự sống còn hơn là can thiệp đơn [10-12] . dữ liệu này cho rằng dự đoán mức độ huyết động điều chỉnh chủ động sau ngừng tim để đảm bảo tưới máu nội tạng và oxy hóa có thể cải thiện kết quả. Có nhiều chọn lựa cụ thể để đạt được các mục tiêu này, và rất khó để phân biệt cụ thể giữa lợi ích của các phương thức hoặc thành phần chăm sóc nào quan trọng nhất. 
Một hệ thống chăm sóc đa ngành, cấu trúc toàn diện cần được thực hiện một cách nhất quán để điều trị bệnh nhân sau ngừng tim (Class I, LOE B). Chương trình nên bao gồm như là một phần của cấu trúc can thiệp điều trị hạ thân nhiệt, đánh giá huyết động học và trao đổi khí; tưới máu vành ngay lập tức khi chỉ định can thiệp mạch vành qua da (percutaneous coronary intervention - PCI) cho phục hồi lưu lượng máu động mạch vành, kiểm soát đường huyết, và dự đoán thần kinh, và quản lý chúng. Tổng quan về chăm sóc sau ngừng tim Các nhà cung cấp CPR cần đảm bảo một đường thở đầy đủ và hỗ trợ thở ngay sau khi ROSC. bệnh nhân bất tỉnh thường yêu cầu một airway cải tiến để hỗ trợ thở cơ học. Nó có thể là cần thiết để thay thế một airway trên thanh môn sử dụng trong hồi sức ban đầu với một ống nội khí quản, mặc dù thời gian thay thế có thể khác nhau. Phương pháp đảm bảo một airway cải tiến được thảo luận trong Phần 8.1, nhưng một số thao tác đơn giản, phải được xem xét. Ví dụ, người cứu hộ và những người chăm sóc trong bệnh viện lâu dài nên tránh sử dụng các dây buộc qua chu vi quanh cổ của bệnh nhân, có khả năng cản trở tĩnh mạch trở về não. Họ cũng nên nâng cao đầu giường 30 ° nếu muốn chấp nhận để giảm tỷ lệ phù não, hít sặcdị vật, và viêm phổi liên quan thông khí. Vị trí đúng của airway cải tiến, đặc biệt trong khi vận chuyển bệnh nhân, nên được theo dõi bằng cách sử dụng dạng sóng capnography như mô tả trong các phần khác của the 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC. Oxy hóa của bệnh nhân nên được theo dõi liên tục với phương pháp đo pulse oxymetry. Mặc dù oxy 100% có thể được sử dụng trong quá trình hồi sức ban đầu, các nhà cung cấp nên điều chỉnh oxy đến mức thấp nhất cần thiết để đạt được độ bão hòa oxy động mạch là 94%, để tránh độc tính oxy tiềm năng. Nó được công nhận là chuẩn độ oxy không thể có ngay lập tức sau khi ngừng tim ngoài bệnh viện cho đến khi bệnh nhân được chuyển đến khoa cấp cứu hoặc, trong trường hợp ngừng tim tại bệnh viện, các đơn vị chăm sóc đặc biệt (intensive care unit - ICU). Tăng thông khí hoặc "overbagging" bệnh nhân phổ biến sau khi bị ngừng tim và nên tránh vì có tác dụng phụ ảnh hưởng huyết động học. Tăng thông khí làm tăng áp lực trong lồng ngực và làm giảm cung lượng tim. Sự giảm PaCO2 với tăng thông khí có thể cũng có khả năng trực tiếp làm giảm lưu lượng máu não. Thông khí có thể được bắt đầu 10-12 hơi thở / phút và điều chỉnh để đạt PETCO2 là 35-40 mm Hg hoặc PaCO2 là 40-45 mm Hg. Các bác sĩ cần đánh giá và giám sát các dấu hiệu quan trọng rối loạn nhịp tim tái phát. điện tâm đồ (ECG) liên tục cần theo dõi tiếp tục sau khi ROSC, trong khi vận chuyển, và cả chăm sóc ICU cho đến khi đã đạt được ổn định. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch nên làm nếu chưa có và xác định các vị trí và chức năng của bất kỳ ống thông tĩnh mạch. Đường tiêm tĩnh mạch phải được thiết lập kịp thời để thay thế đường khí quản trong thời gian hồi sức. Nếu bệnh nhân hạ huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mm Hg), dung dịch boluses có thể được xem xét. Dịch lạnh có thể được sử dụng nếu điều trị hạ thân nhiệt. truyền thuốc vận mạch như dopamine, norepinephrine, hoặc epinephrine có thể được bắt đầu nếu cần thiết và điều chỉnh để đạt được huyết áp tâm thu tối thiểu ≥90 mm Hg hoặc áp lực động mạch trung bình ≥65 mm Hg. Chấn thương não và sự bất ổn tim mạch là những yếu tố quyết định lớn đến sự sống sau ngừng tim [13]. Bởi vì điều trị hạ thân nhiệt là sự can thiệp chỉ chứng minh để cải thiện phục hồi thần kinh, cần được xem xét cho bất kỳ bệnh nhân không thể thực hiện theo lệnh bằng lời nói sau khi ROSC. Bệnh nhân nên được chuyển đến một cơ sở đáng tin cậy cung cấp liệu pháp này ngoài tái tưới màu vành (ví dụ, PCI) và mục tiêu định hướng liệu pháp chăm sóc khác sau ngừng tim. Nói chung, nguyên nhân thường gặp nhất của ngừng tim là bệnh tim mạch và thiếu máu động mạch vành [14, 15]. Do đó, ECG 12 chuyển đạo nên được đo càng sớm càng tốt để phát hiện ST chênh hoặc mới hoặc có lẽ là block bó nhánh trái mới. Khi có nghi ngờ cao là nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI), các phương thức để điều trị nhồi máu cơ tim cấp và tái tưới máu vành nên được tiến hành. Ngay cả trong trường hợp ST không chênh, thuốc hoặc điều trị can thiệp có thể được xem xét điều trị hội chúng mạch vành cấp (ACS) [14, 16,17] và không nên trì hoãn nếu hôn mê hoặc kết hợp với hạ thân nhiệt. Kết hợp đồng thời PCI và hạ thân nhiệt là an toàn, với kết quả tốt được báo cáo trong một số bệnh nhân hôn mê trải qua PCI. Bệnh nhân đang bất tỉnh hoặc không phản ứng sau khi ngừng tim nên được chuyển đến một cơ sở nội trú chăm sóc bệnh nhân quan trọng với một kế hoạch chăm sóc toàn diện bao gồm các can thiệp và chăm sóc tim mạch cấp, sử dụng điều trị hạ thân nhiệt, phương pháp điều trị mục tiêu định hướng y khoa chuẩn, chăm sóc và theo dõi thần kinh tiên tiến. Tiên lượng bệnh thần kinh có thể khó xác định trong 72 giờ đầu, ngay cả đối với những bệnh nhân không trải qua điều trị hạ thân nhiệt. khung thời gian dự đoán này có thể được mở rộng ở những bệnh nhân đang được làm lạnh [18]. Nhiều người hôn mê ngừng tim sống sót ban đầu có khả năng hồi phục hoàn toàn như vậy mà họ có thể có cuộc sống bình thường [1, 2,19]. Tỷ lệ sống sót ở những người hôn mê ngừng tim ngoại viện là 20% và những người ngừng tim tại bệnh viện là 50% hoặc nhiều hơn có thể có kết quả thần kinh tốt một năm [1, 2,11]. Do đó, điều quan trọng là đưa bệnh nhân vào bệnh viện trong một đơn vị chăm sóc quan trọng, nơi có chuyên gia chăm sóc và đánh giá thần kinh có thể được thực hiện và thử nghiệm phù hợp có sẵn để giúp tiên lượng và thực hiện một cách kịp thời.
Cần chú ý điều trị các nguyên nhân trực tiếp thúc đẩy ngừng tim sau khi ROSC, Nnhân viên cấp cứu phải bắt đầu làm hoặc yêu cầu nghiên cứu hỗ trợ đánh giá bệnh nhân xa hơn, Điều quan trọng là nhận biết và điều trị bất kỳ nguyên nhân tim, phổi, điện giải, độc tính hay thần kinh thúc đẩy ngừng tim, Thầy thuốc lâm sàng có thể thấy có lợi để đánh giá H’s và T’s: H’s
T’s
Để tìm ra những yếu tố chi phối sự ngừng tim. Hoặc những biến chứng hồi sức và sau hồi sức(giảm thể tích, tình trạng thiếu oxy, nhiễm toan, tăng/hạ kali máu, hạ thân nhiệt trung bình đến nặng, độc tố, chèn ép (tim), tràn khí màng phổi, và huyết khối mạch vành hoặc phổi. Để biết thêm thông tin về điều trị nguyên nhân khác gây ngừng tim, xem Phần 12: “Các tình huống đặc biệt trong hồi sức”. Nghe Đọc ngữ âm Từ điển - Xem từ điển chi tiết Mục tiêu quản lý nhiệt độ Giảm thân nhiệt Để bảo vệ bộ não và các cơ quan khác, hạ thân nhiệt là một phương pháp điều trị hữu ích ở những bệnh nhân vẫn còn hôn mê (thường được định nghĩa là không đáp ứng đầy đủ ý nghĩa cho các lệnh bằng lời nói) sau khi ROSC. Cần đặt các Ccâu hỏi chỉ dẫn về những chỉ định đặc biệt, dân số, thời điểm, thời gian cụ thể và quần thể, và thời gian điều trị, và phương pháp cảm ứng, duy trì, và sự đảo ngược thích hợp sau hạ thân nhiệt. Một thử nghiệm ngẫu nhiên tốt [1] và một thử nghiệm không ngẫu nhiên [2] được báo cáo đã cải thiện sự tồn tại thần kinh nguyên vẹn đến để xuất viện khi bệnh nhân hôn mê ngừng tim rung tâm thất ngoài bệnh viện được làm lạnh đến 32 ° C đến 34 ° C trong 12 hoặc 24 giờ bắt đầu từ những nhiều phút đến nhiềuhàng giờ sau khi ROSC. nghiên cứu tiềnhồi cứu thêm với nhóm chứng cho thấy có sự cải thiện kết quả điều trịbảo vệ thần kinh sau khi điều trị hạ thân nhiệt cho các nạn nhân hôn mê sau rung thất ngừng tim [20, 21]. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh kết quả giữa hạ thân nhiệt và nhiệt độ bình thường trong không rung thất. Tuy nhiên, 6 nghiên cứu tiền cứu với nhóm chứng báo cáo tác động kết quả có lợi việc sử dụng điều trị hạ thân nhiệt ở người sống sót hôn mê ngừng tim ngoại viện liên kết với bất kỳ ngừng nhịp [11 ,22-26]. Chỉ một nghiên cứu kiểm chứng tiền cứu báo cáo kết quả thần kinh tốt hơn sau khi rung thất ngừng tim nhưng không có kết quả khác biệt liên quan nhịp khác sau khi ngừng tim [27]. Hai nghiên cứu không ngẫu nhiên với đồng kiểm chứng [28, 29] cho thấy lợi ích hạ thân nhiệt sau khi ngừng tim trong và ngoài bệnh viện liên quan với nhịp ban đầu không rung thất. Báo cáo loạt ca đã báo cáo tính khả thi của việc sử dụng liệu pháp hạ nhiệt sau khi ROSC trong việc sốc tim [30,31] và giảm thân nhiệt điều trị kết hợp với PCI cấp cứu [32-36] cũng báo cáo sử dụng thành công điều trị tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim cấp sau khi ROSC [37, 38] nhưng còn thiếu dữ liệu về sự tương tác giữa tiêu sợi huyết và giảm thân nhiệt trong dân số này.
Thời hạn tối ưu hạ thân nhiệt ít nhất là 12 giờ và có thể > 24 giờ. Giảm thân nhiệt được duy trì trong 12 [2] hoặc 24 giờ [1]. trong nghiên cứu các bệnh nhân rung thất ngoài bệnh viện. Hầu hết các báo cáo loạt ca ở bệnh nhân là người lớn đã thông báo hạ thân nhiệt trong 24 giờ. Hiệu quả làm mát dài hơn thời gian trên chưa được nghiên cứu ở người lớn, nhưng hạ thân nhiệt lên đến 72 giờ đã được sử dụng một cách an toàn trong trẻ sơ sinh [45, 46]. Mặc dù có nhiều phương pháp để gây hạ thân nhiệt, không có phương pháp duy nhất nào đã được chứng minh là tối ưu. Thông tin phản hồi, kiểm soát ống thông nội mạch và các thiết bị kỹ thuật làm mát bề mặt có giá trị [47-49] khác (ví dụ, làm mát chăn mền và ứng dụng thường xuyên các túi nước đá) có sẵn và hiệu quả nhưng có thể yêu cầu lao động (labor) nhiều hơn và theo dõi chặt chẽ hơn. Như là một thuốc hỗ trợ, dịch đá đẳng trương có thể được truyền để bắt đầu làm mát chính nhưng phải được kết hợp với một phương pháp tiếp theo để duy trì giảm nhiệt độ [50-52]. Mặc dù mối quan tâm về mặt lý thuyết là chất lỏng nhanh chóng bốc hơi có thể bất lợigây hiệu ứng tim phổi như phù phổi, 9 trường hợp cho thấy làm mát có thể được bắt đầu một cách an toàn với tiêm tĩnh mạch nước đá lạnh (500 ml đến 30 ml / kg nước muối 0,9% hoặc Ringer lactate) [51-59]. Một báo cáo loạt ca ở người [56] cho thấy suy giảm oxy hóa thường xảy ra sau ROSC không bị ảnh hưởng bởi truyền chất lỏng lạnh (3.427 ml ± 210 mL). Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng [60,61], một nghiên cứu với kiểm chứng đồng thời [62] và 3 báo cáo loạt ca [63, 64] chỉ ra rằng làm mát bằng nước muối lạnh tiêm tĩnh mạch có thể được bắt đầu một cách an toàn trong các nghiên cứu trước bệnh viện. Bác sĩ lâm sàng nên theo dõi nhiệt độ trung tâm của bệnh nhân liên tục bằng cách sử dụng nhiệt kế thực quản, ống thông bàng quang ở những bệnh nhân không vô niệucó nước tiểu, hoặc ống thông động mạch phổi nếu được chỉ định [1, 2]. nhiệt độ nách và miệng không đủ để đo sự thay đổi nhiệt độ trung tâm thay đổi, đặc biệt là trong thao tác hoạt động điều trị hạ thân nhiệt [65,66] và đầu dò nhiệt độ màng nhĩ thật sự hiếm khi có sẵn và thường không đáng tin cậy. Nhiệt độ bàng quang ở những bệnh nhân vô niệu và nhiệt độ trực tràng có thể khác với nhiệt độ não hoặc nhiệt độ trung tâm [66, 67]. Một nguồn đo nhiệt độ thứ hai nên được xem xét, đặc biệt là nếu hệ thống làm mát phản hồi chặt chẽ tích cực được sử dụng để quản lý nhiệt độ. Một số biến chứng tiềm năng có liên quan đến làm mát, bao gồm cả đông máu, loạn nhịp tim, và tăng đường huyết, đặc biệt là nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ mục tiêu ngoài ý muốn [35]. khả năng bệnh viêm phổi và nhiễm trùng huyết có thể tăng ở những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp giảm nhiệt độ [1, 2]. Mặc dù các biến chứng đã cho thấy không khác biệt đáng kể giữa các nhóm trong công bố thử nghiệm lâm sàng, nhiễm trùng rất phổ biến trong dân số này, và giảm thân nhiệt kéo dài được biết là giảm chức năng miễn dịch. Giảm thân nhiệt cũng làm giảm đông máu, và bất cứ chảy máu liên tục nên được kiểm soát trước khi giảm nhiệt độ. Tóm lại, chúng tôi đề nghị hôn mê (tức là, không đáp ứng đầy đủ ý nghĩa cho các lệnh bằng lời nói) ở bệnh nhân người lớn với ROSC sau khi rung thất ngừng tim ngoại viện cần được làm lạnh 32° C - 34 ° C (89,6 ° F đến 93,2 ° F ) trong 12 đến 24 giờ (Class I, LOE B). giảm thân nhiệt cũng có thể được xem xét cho bệnh nhân người lớn hôn mê với ROSC sau khi ngừng tim trong bệnh viện của bất kỳ nhịp ban đầu hoặc sau khi ngừng tim ngoài bệnh viện với một nhịp đầu tiên PEA hoặc vô tâm thu (Class IIb, LOE B). Tác động làm ấm trở lại nên tránh ở những bệnh nhân hôn mê một cách tự nhiên tiến triển hạ thân nhiệt mức độ nhẹ (> 32 ° C [89,6 ° F]) sau khi hồi sức do ngừng tim trong 48 giờ đầu sau khi ROSC. (Class III, loe C). tải về 0.7 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|